赵振利主任补肾活血法治疗冠心病的经验*

马绍波

（辽宁省辽阳市中医医院，辽宁 辽阳 111000）

·专家经验·

赵振利主任补肾活血法治疗冠心病的经验*

马绍波

（辽宁省辽阳市中医医院，辽宁 辽阳 111000）

冠心病 专家临床经验 赵振利 补肾活血

赵振利主任系辽宁省辽阳市中医院主任医师，辽宁省中医药学会第2届心血管专业委员会委员、辽宁省中医药学会高血压与中风学会理事、辽阳市中医药学会理事、辽阳市劳动能力鉴定委员会医疗专家库成员、辽阳市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员。赵振利主任从事中医内科工作30多年，在冠心病治疗方面积累了丰富的经验，对冠心病的中医治疗有独到的见解，通过多年的临床实践认识到，冠心病乃本虚标实之疾，本虚以肾虚为主，标实主要为瘀血，提倡补肾活血法防治冠心病。治疗上采用标本兼顾、通补兼施的原则，对冠心病缓解期控制病情的发展、发作期缓解心绞痛均具有显著的疗效，体现了中医治疗冠心病的优势。

1 病因病机

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞致心肌缺血缺氧而发病。西医治疗冠心病主要有扩张冠状动脉、抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块等方法。冠心病属于中医学“胸痹”“真心痛”“厥心痛”的范畴，中医学对冠心病的认识，目前普遍认为，其基本病机为本虚标实。本虚系心脾肝肾亏虚、心脉失养；标实乃气滞、血瘀、痰浊、寒凝，痹遏胸阳，阻滞心脉。治疗多采用行气活血、通阳泄浊等方法。赵振利主任认为冠心病的发生与五脏都有关系，其中与心肾的关系最为密切，心肾虚损是其病理关键。赵主任认为，肾气的盛衰对他脏的功能有较为重要的作用。肾为先天之本，生命之根。肾主藏先天之精及五脏六腑之精，肾精乃人体生命的基本物质，在人体的生长发育及衰老过程中起着极其重要的作用。肾为水火之脏，主一身之阴阳，张景岳云“五脏之阴非此不能滋，五脏之阳非此不能发”，说明了肾与其他脏腑在生理和病理上的相互关系。肾精化阳则可生气生阳，以行温阳与气化功能，为脏腑气化之源，诸阳之根。化阴则可生阴血、精津，以滋养形体脏腑，为人体诸阴之根。肾阳的温煦、肾阴的化生、元气的充足是各脏腑生理活动和气血运行的动力之源。生理情况下，心肾同属少阴，以经络相连，心居上焦，属阳属火，肾居下焦，属阴属水。心火下济于肾，肾水上奉于心，水火相济，阴阳协调。心的功能有赖于肾的温煦与滋养，由此可见心与肾关系密切。赵主任观察到冠心病多发于中老年人，与肾气衰弱的年龄是一致的，符合《素问·上古天真论》所述的肾虚的发病年龄，提示冠心病的发生发展与肾气的不足有着某种联系。中年以后肾气渐衰，如肾阳亏虚，不能蒸腾，则心失温煦，心阳不振，鼓动无力，血行迟缓，闭塞胸阳；肾阴亏虚，则心失濡养，营阴暗耗，脉道空虚，血流涩滞，心脉不通，胸阳失展，发为胸痹［1］。如《素问·藏气法时论》所说“肾虚者……虚则胸中痛”。赵振利主任在长期的临床实践中发现，很多中老年冠心病患者在发病之前有不同程度的肾虚早衰现象，如活动后心悸气短、腰膝酸软、疲劳健忘、耳鸣耳聋、发白齿摇、性功能减退等。由此可见，肾虚是导致冠心病发生的始动因素，由其导致的心血瘀阻在其发生发展过程中占有重要地位。赵振利主任认为，冠心病其位在心，其本在肾，肾虚在冠心病的形成过程中起着关键的作用，肾虚为本，由虚致瘀；瘀血是本病最主要的标实因素，既是本虚的病理产物，又是引起胸痛的主要原因。

2 诊断、辨证要点

赵振利主任认为冠心病的诊断有以下2个要点：1）胸痛伴有胸闷、气短、心慌等症状；2）发病年龄为中老年人，常因劳累、恼怒等诱发。赵主任指出本病的辨证要点首先在于辨阴阳，阴阳明确，则治疗方向明确。阳虚多有畏寒肢冷、面色苍白、唇甲淡白等症状；阴虚多有心烦不寐、耳鸣头晕、心悸盗汗等症状。其次在于辨标本缓急，标实急者多有胸部刺痛、固定不移、入夜更甚、舌质紫暗、脉涩等症状；本虚缓者多有心悸汗出、腰膝酸软、神疲乏力等症状。

3 辨证论治特点

鉴于肾的阴阳虚衰是导致心血瘀阻的重要原因，赵主任认为补肾固本、活血通络是治疗冠心病不容忽视的重要方法。根据临床表现的不同，补肾固本可分别采用温补肾阳、滋补肾阴的不同方法。由于孤阴不生，孤阳不长，故补肾固本治疗中应注意阳中求阴，阴中求阳。赵主任提出发作期表现为标实为主要症状时，应抓住瘀血的主要病理变化，活血化瘀为主，补肾固本为辅。缓解期针对肾虚为本，治疗当以补肾固本为主，活血化瘀为辅。总之，赵主任治疗本病常以肾虚血瘀为切入点，以补肾活血为治疗大法，临床灵活运用。

4 用药特点

对于冠心病证属心肾阳虚者，赵主任认为此病阳虚缘于元阳亏虚，肾阳亏虚，命门火弱，不能温煦心阳，心阳不振，鼓动无力，血行迟缓，闭塞胸阳而引发胸闷心痛。治疗此类患者赵主任主张以温肾助阳、活血化瘀立法。临证处方，即使无肾阳虚症状，亦多加温补肾阳之品，善用甘温辛润药如淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子等温补肾阳。合并有痰浊者，加入瓜蒌薤白半夏汤宣痹通阳、豁痰宽胸；若阳虚不能制水，水气凌心，而见喘促不能平卧、肢体浮肿者，可加入制附子、猪苓、泽泻以温阳利水。对于冠心病证属心肾阴虚者，赵主任认为其阴虚责之于肾，肾阴亏虚，心失濡养，营阴暗耗，脉道空虚，血流涩滞，心脉不通而引发胸闷心痛。治疗此类患者赵主任主张以滋阴补肾、活血化瘀立法，善用用何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草滋补肾阴。若阴虚火旺者可加入知母、玄参滋阴清热；若心阴亏虚而见心悸盗汗、心烦少寐者可加入麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等以养心安神；水不涵木、肝阳上亢而见头晕目眩、面部烘热者可加入石决明、鳖甲、钩藤等以滋阴潜阳。在扶正的同时并以活血化瘀治疗贯穿始终。赵振利主任善用丹参、鸡血藤活血化瘀，丹参活血化瘀，药性平和，可祛瘀而生新，活血而不伤正，古人有“一味丹参饮，功同四物汤”之说。鸡血藤活血补血、舒筋活络，药性苦而不燥，辛温而不烈，既能活血祛瘀又能补血［2］。川芎、红花等活血之品易耗伤正气，不能久用。疼痛反复发作，瘀血征象明显，多有瘀血、顽血阻滞血脉，赵振利主任临床常投以水蛭、土鳖虫等虫类药攻逐瘀血，但应中病即止，不可久服。现代研究表明，补肾活血药可以降血脂，降血粘，增强心肌收缩力，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量，改善血液流变性，抗血小板聚集，抗凝，降低冠状动脉阻力，改善心肌供血［3］。补肾活血药可明显下调内皮素水平，上调一氧化氮水平，能在一定程度上改善血管内皮功能，延缓动脉粥样硬化的进展［4］。

5 典型病例

患者，男，60岁。主诉：胸痛、胸闷6年，加重1月，患者6年来反复发作胸部刺痛、胸闷气短，多在劳累时发作，休息后可缓解。平素口服拜阿司匹灵100 mg，每日1次；单硝酸异山梨酯20 mg，每日2次；辛伐他丁40 mg，每日1次，胸部刺痛及胸闷气短仍反复发作，并反复住院治疗。近1个月胸部刺痛及胸闷气短加重，发作频繁，伴自汗恶风、腰膝酸冷、乏力怯寒，故来求治。查体：血压120/60 mmHg，双肺（-），心率60次/min，律齐，心尖区第一心音低钝，未闻及明显杂音，腹部（-），双下肢无水肿，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡黯，苔薄白，脉沉细。心电图示：窦性心律，下壁心肌缺血。心脏彩超示：左室射血分数50%，下壁节段性运动幅度减低。颈部血管彩超显示：双颈动脉粥样硬化伴斑块形成。赵主任四诊合参，中医辨证诊断为胸痹心痛，心肾阳虚证。治以温肾助阳，活血化瘀。处方：淫羊藿15 g，枸杞子30 g，肉苁蓉30 g，巴戟天15 g，桂枝10 g，黄芪30 g，白术15 g，当归15 g，丹参20 g，鸡血藤30 g，三七10 g，炙甘草10 g。水煎分3次服，每日1剂，连服7剂。1周后复诊胸部刺痛、胸闷气短、自汗已明显好转，但诉偶有胸闷、气短、怕冷、便溏、夜尿多，舌体胖大，边有齿痕，舌质淡，苔薄白，脉沉细。上方去肉苁蓉、当归、三七，加补骨脂15 g。三诊患者各种症状均缓解，轻度怕冷、腰酸，缓则治本，以金匮肾气丸温补肾阳善后调理。

按：本例患者为老年男性，以胸部刺痛、胸闷气短、动则更甚、自汗恶风、腰膝酸软、乏力怯寒、舌体胖、边有齿痕、舌质淡黯、苔薄白、脉沉细等阳虚血瘀之症为突出。赵主任四诊合参，认为病属心肾阳虚为本，心血瘀阻为标，病机为阳微阴弦，正如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》论述“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。赵主任予淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天温补肾阳，上温心阳，散寒通脉，与黄芪相配，共奏统运气血、温通心脉瘀血之功效。赵主任认为淫羊藿是治疗心肾阳虚的有效佳品，《本草纲目》载，淫羊藿强心力、补腰膝。有关研究表明，淫羊藿可以较明显地改善冠状动脉血流量，提高对缺氧的耐受性，并能显著提高肾虚患者的细胞和体液免疫功能［5］。肾阳虚，脾失温养，黄芪、白术温运脾阳，益气固表。桂枝温通心阳，统运血脉。当归、丹参、鸡血藤、三七养血活血。当归、枸杞子补血养阴，阴中求阳。诸药合用，心肾阳复，气血流畅，则胸闷自止。二诊患者胸痛胸闷好转，怕冷、便溏、夜尿多，去润肠通便之肉苁蓉、当归；标实减轻，去三七，减少活血化瘀药，以防伤正；加补骨脂温脾止泻、补肾缩尿。患者颈部血管彩超显示双颈动脉粥样硬化伴斑块形成，现代研究证明，补肾活血法可稳定患者的动脉硬化斑块，有效修复损伤的血管内皮［6］。

［1］ 王华，贺延丽.梁君昭教授治疗冠心病心绞痛经验［J］.中国中医急症，2013，22（8）：1337-1338.

［2］ 梁凤兰，潘勇，王洪林.王国三治疗冠心病的临床经验［J］.世界中医药，2007，2（2）：93.

［3］ 姜萍.补气益肾活血法治疗老年冠心病心绞痛［J］.实用中医内科杂志，2003，17（2）：92.

［4］ 文秀莲，李洁.补肾活血汤对老年单纯收缩期高血压（肾虚血瘀证）患者血管内皮功能的影响［J］.中国中医急症，2014，23（2）：248-250.

［5］ 杨霞.陈学忠教授以补肾活血法治疗冠心病心绞痛经验［J］.广西中医药，2012，35（5）：47-48.

［6］ 殷春萍，王长垠，刘红霞，等.补肾活血法稳定颈动脉粥样硬化易损斑块临床观察［J］.中国中医急症，2011，20（2）：176-201.

R249.8

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1004-745X（2015）04-0626-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.04.020

2015-01-04）

第5批全国老中医药专家学术经验继承工作项目［国中医药办人教发2012（40）号］