谈医学生涯中部分难忘病例（四十九）

作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

作者简介：陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chenzaijia102@126.com

病例91 急性前壁、下壁心肌梗死，散步时发病，起病即为心室颤动

患者，男性，52岁。患者于1984-03-30与老伴推着孙女小车在马路旁散步，约3:30 pm突然从左侧摔倒，无抽搐、大小便失禁，当时脸色紫绀，呼唤不应。发现无呼吸，正值一辆空的急救车路过，即召唤停下，旁边有一公共汽车站有几个小伙子在候车，主动协助将患者抬上急救车。呼吸、心跳完全停止，在车上医生一直行胸外心脏按压。约7分钟到达我院急诊室，为3:40 pm。

到达时无呼吸、心跳。血压测不到，心电图是一直线。立即心外按压，随即出现心室颤动。置入气管插管，接好麻醉剂呼吸。立即非同步直流电除颤。从3:40 pm至3:58 pm，用300～350瓦秒，共除颤7次。同时予用去甲肾上腺素0.5 mg，肾上腺素1 mg，阿托品0.5 mg和去甲肾上腺素；异丙基肾上腺素、阿托品心内注射各1次，溴苄胺250 mg心内注射1次，利多卡因50 mg，4.2%碳酸氢钠100 ml静脉推注，利多卡因静脉点滴维持。4:07 pm恢复自主呼吸，脉搏104次/min，呼吸21次/min，但血压测不到。心电图示多源性室性心动过速，持续利多卡因静脉点滴。静脉予用可拉明0.375两次，多巴胺20 mg加入滴器小壶，并静滴维持。4:35 pm恢复窦性心律，血压升至80/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。5:07 pm心电图示频发室性早搏呈二联律，后又转为多源性室性心动过速，经3次静脉推注利多卡因50 mg，使心律转为窦性节律，血压上升至180～190/110～120 mmHg。将多巴胺稀释，血压降至120～130/84～90 mmHg，升压药不能停，滴器小壶内间断加参脉液，维持血压正常。血气分析：pH 7.372，PaCO 230.4 mmHg，PaO 2306.5 mmHg，HCO 3 -8.9 meq/L，BE-6.8 meq/L，SO 298.8%。（麻醉机吸氧时），呈代谢性酸中毒，继续根据血气分析结果给碳酸氢钠。白细胞16.20×10 9/L，中性粒细胞82%，予以抗生素预防感染。急诊查心电图V 2～4导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联深Q波，为急性前壁、下壁心肌梗死。患者仍处于昏迷状态，因脑缺血时间过长，一阵阵躁动。当夜一直在急诊室抢救。患者的侄子是著名的相声演员，夜间在旁陪伴，见医护人员救死扶伤很是辛苦，感叹说：“我原拟写讽刺医护人员的段子，现在看法改变了，要写颂扬的作品”。患者出院后他写了颂扬医护人员的文章刊载于北京晚报上，此是后话。

于1984-03-31 10:00 am收入冠心病监护病房。

既往吸烟史25年，20支/d，饮酒多年，每次1～2两，每周2～3次。否认高血压，糖尿病。3年前患“气管炎，肺气肿”。近3～4年来劳累后出现心前区闷痛，持续十余分钟，间断含服硝酸甘油。曾诊为“冠状动脉供血不足”。

入病房查体：仍处于曚昽状态，唤之有反应。体温38℃，心律齐，心率90次/min，无器质性杂音。两肺呼吸音粗，未闻湿性啰音，生理反射存在。4:45 pm插入Swan Ganz漂浮导管，观察肺动脉舒张压，心排血量，以便调节液体输入量。7:00 pm神志清楚，但有时答非所问。自主呼吸平稳，血压100/80 mmHg，心率85次/min，拔出气管插管，肺部无干湿啰音。

实验室检查：血常规：血红蛋白116 g/L，红细胞3.78×10 12/L，白细胞11.80×10 9/L，中性粒细胞79%，淋巴细胞21%。尿常规：蛋白（±），糖（-），白细胞6～7/hp，红细胞0～2/hp。便常规正常。血天冬氨酸转氨酶391 μg丙酮酸/ml，谷丙酸转氨酶472 μg丙酮酸/ml，肝炎伴随抗原（-），血K +4.1 mmol/L，Na +144.0 mmol/L，CL -103.4 mmol/L。血糖5.55 mmol/L，总胆固醇5.75 mmol/L，尿素氮7.91 mmol/L，二氧化碳结合力34.61 mmol/L。

入院后第2天开始用肝素1周，后改用华法林抗凝。抗菌药物预防感染，盐酸美西律片预防心律失常。因有时有室性早搏，换用胺碘酮，室性早搏消失，血压、心律、呼吸平稳。一直予用细胞色素C，辅酶A，三磷酸腺苷，吡拉西坦片，维生素B、维生素C等药，情况日见好转。一周转普通病区，两周时除记忆力稍差外神智已接近正常。

6周查X线心脏相：肺纹理大致正常，主动脉结较宽，心腰平直，各房室不大，心胸比率0.49，记波无异常。超声心动图：主动脉及左房径略偏宽，室间隔厚度在正常上限至轻度增厚，左室下壁运动弱，回声偏强，余无发现。左心室功能检查（113 ’mIn-输铁蛋白）：静态左心射血分数为0.61，在正常范围。心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波仍较深，ST段回等电位线，T波低平。V 1为QS型，V 2呈rS型，V 3～4均为RS型，ST回等电位线，T波由倒置回到低平，符合急性心肌梗死衍变。

患者无不适，血压110/70 mmHg，心律齐，心率70～80次/分。肺清朗，下肢不肿。于1984-06-02出院带药，硝苯地平5 mg Tid，胺碘酮0.1 Bid。

出院后情况好，一直服用硝酸异山梨酯、硝苯地平、盐酸美西律片、复方丹参。1988-05-21出差去山西途中，旅途辛劳及开会紧张，为预防心绞痛发作，自含硝酸甘油2片，几秒钟感头晕，随即意识丧失，半分钟自行恢复，当地医生检查未发现异常，10天后回京在我院检查为急性心内膜下壁梗死（第2次梗死），无并发症，住院18天后出院。除原用的药外加服阿司匹林和抗栓丸，出院后情况平稳。1991-09-22因劳累后胸痛频繁发作，2～3次/d，最长持续半小时，休息亦可发作。1984-09-28上午骑车两站路，背痛呈压榨样，伴出汗，含硝酸甘油3次方缓解。下午疼痛持续始来本院急诊。1991-09-29入院诊断急性前壁心内膜下梗死（第3次梗死），住院22天出院。服药同上次出院。1991-11-18夜间睡眠中突然憋醒，呼吸困难，伴大汗，无心前区疼痛。含硝酸甘油不见效，测血压165/130 mmHg。含硝苯地平10 mg，喘憋稍缓解，送我院急诊，诊为急性左心衰竭，心电图V 1～5导联ST段抬高，血清酶尚在正常范围，诊为急性前壁心肌梗死（第4次梗死）。发病第4天排便时摔倒，神志不清，抽搐，为心室颤动，除颤20余次，药物，临时起搏，抢救不成功，1991-11-22死亡。

患者第1次在路上发病，幸运的是正好有一辆路过的急救车，约在发病3分钟后实施了心脏按压，心脑得以恢复。如无院外抢救，即使心跳恢复，脑缺氧过长也成植物人。在公众中培养急救知识，能当场实施心外按压等的初步措施，对挽救猝死患者至关重要。救治后又活了7年多，按现代二级预防及治疗可能延长患者生命更长，开展冠状动脉介入治疗或旁路移植术后治疗手段会更多。患者最后一次住院时发生心室颤动，未能急救成功，所不同的是第1次为原发性心室颤动，院外已开始抢救，后1次是在发生4次心肌梗死，并发急性左心衰竭后继发性心室颤动，虽然在医院，治疗效果差，心脏未能恢复窦性心律，心电起搏刺激仅有心电信号，心脏无收缩功能，抢救未成功。

（收稿日期：2015-01-08）

（编辑：许菁）

综述