子宫动脉栓塞术在剖宫产瘢痕部位妊娠中的应用

聂红梅

子宫动脉栓塞术在剖宫产瘢痕部位妊娠中的应用

聂红梅

目的 观察子宫动脉栓塞术+清宫术, 在剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)中的治疗效果。方法选取16例CSP住院患者, 给予子宫动脉栓塞介入治疗+清宫术, 观察治疗效果及预后。结果15 d后复查彩超均无明显异常, 血人绒毛膜促性腺激素(HCG)值明显下降。术后28～35 d月经来潮。结论 采用子宫动脉栓塞介入治疗先期处理后再行清宫术, 在CSP的治疗中取得了良好的效果。

子宫动脉栓塞术; 剖宫产瘢痕部位妊娠；介入栓塞；治疗性

近几年, 由于国内剖宫产率的居高不下及国家对生育二胎政策的放开, CSP的发生率不断上升。CSP指有剖宫产史孕妇, 胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处, 是一种特殊部位的异位妊娠, 为剖宫产的远期并发症之一［1］。CSP主要为生育期患者, 治疗不当可导致胎盘植入、胎盘穿透、大出血甚至孕产妇死亡等严重的后果, 对患者的生理和心理造成伤害。随着介入技术在妇产科的应用, 本院采用子宫动脉栓塞介入治疗先期处理后再行清宫术, 在瘢痕妊娠的治疗中取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院妇产科2013年6月～2014年9月收治的CSP住院患者16例, 年龄22～41岁, 平均年龄(30.5±5.9)岁；平素月经基本规律。其中12例有1次剖宫产史,4例有2次剖宫产史, 末次剖宫产距本次妊娠时间1.75～8.00年, 平均间隔(4.2±2.9)年。所有患者剖宫产术式均为子宫下段横切口。

1.2 临床表现 患者均有停经史, 停经时间43～66 d, 平均停经时间57.5 d。不规则阴道出血5例, 感下腹部隐痛不适7例, 无明显不适感觉2例,2例在外院行人工流产术中大出血, 急诊转入本院。

1.3 辅助检查 ①尿妊娠试验阳性；②血HCG明显升高；③彩超检查图像为：妊娠囊位于子宫峡部前壁, 超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块, 膀胱壁与妊娠囊之间缺少正常肌层。彩超可显示妊娠物周边血流丰富；④盆腔核磁共振显示子宫体积增大, 形态欠规则, 妊娠囊着床于子宫前下壁, 妊娠囊与肌层分界不清；妊娠囊外无完整子宫肌层或子宫肌层菲薄；子宫瘢痕处浆膜层尚完整［2,3］。

1.4 治疗方法2例大出血患者急诊行双侧子宫动脉栓塞术, 其余14例经术前准备后行双侧子宫动脉栓塞术, 术中行双侧子宫动脉造影, 于双侧子宫动脉各灌注甲氨蝶呤50 mg,再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉, 术后24～72 h在有手术条件准备下及彩超监护下行清宫术。

1.5 随诊 患者平均住院时间3～7 d, 出院后门诊随诊或电话随访, 询问阴道出血量及时间, 有无腹痛。定期复查血HCG水平及复查彩超了解宫腔情况。

2 结果

术后给予抗炎缩宫治疗, 平均住院时间3～7 d, 清宫过程顺利, 术中出血不多, 平均出血量(26.3±5.6)ml, 术后宫缩具体, 阴道少量出血.7 d后复查彩超,12例宫腔内少量液性暗区, 给予益母草胶囊口服1周, 余彩超检查宫腔内未见明显异常回声。15 d后复查彩超均无明显异常, 血HCG值明显下降。术后月经来潮时间为清宫术后28～35 d。

3 讨论

剖宫产切口瘢痕部位妊娠治疗中最棘手的并发症是大量出血和子宫破裂, 为切除子宫的主要原因。可导致年轻患者丧失生育能力, 降低患者的生活质量, 增加患者的精神负担。

Maymon等［4］报道, 剖宫产后患者CSP发生的高危因素与刮宫术、胎盘性疾病、体外受精病史等相关。CSP患者合并胎盘植入的风险也较大, 这是由于剖宫产损伤子宫内膜,子宫前下壁形成瘢痕, 受精卵在瘢痕处着床后常发生蜕膜缺损, 滋养细胞直接侵入子宫肌层, 持续生长, 绒毛与子宫肌层粘连, 甚至穿透子宫壁, 这也是CSP清宫术时多出现大出血的病理学基础［5］。此外, CSP发生致命性大出血的原因也有孕囊周围血供极为丰富, 但着床部位瘢痕组织中平滑肌纤维少, 瘢痕结缔组织多, 质地硬而脆, 一旦血窦开放难以靠肌层收缩止血, 除非阻断血流供应。因此, CSP治疗中发生的出血是非常棘手的。

传统的治疗方法主要有药物治疗后清宫, 但药物治疗有一定的适应证, 常用药物主要有甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮、5-氟尿嘧啶(5-FU)等。目前首选MTX, 适用于孕周<8周、阴道出血量少、无腹痛、生命体征平稳并且影像学资料显示无子宫破裂征象的CSP患者, 保守治疗前需常规行肝肾功能及血常规检查。MTX全身用药治疗周期长, 不良反应较大, 且血HCG下降至正常以及瘢痕包块完全吸收所需时间长, 有时HCG已降至正常, 仍有阴道淋漓出血不尽, 所以要求患者依从性好, 能坚持定期复查子宫及双附件彩超查和血HCG值。

近年来, 随着介入技术的不断发展, 其在妇产科的应用为CSP患者的治疗提供了一种新的方法。术中高选择性栓塞双侧子宫动脉, 以阻断CSP子宫瘢痕处的血流, 从而控制子宫峡部血管损伤所导致的大量阴道出血, 同时可使妊娠组织缺血缺氧坏死。双侧子宫动脉栓塞术使用的是明胶海绵颗粒,术后14～90 d血栓可以完全吸收, 子宫动脉可复通。介入治疗可高选择栓塞子宫动脉, 阻断妊娠物血供达到止血和杀死胚胎的双重作用。栓塞后及时行清宫术, 出血量明显减少,避免发生大出血的风险。未生育患者可避免子宫切除, 从而成功保留生育功能, 提高术后生活质量。但术后及时清宫是清除病灶的关键, 通过栓塞后的影像结果及临床观察, 最佳清宫时间选择在栓塞后24～72 h进行［6,7］。既可及时清除病灶, 减少出血, 又可使HCG尽快下降, 获得满意疗效。

综上所述, 双侧子宫动脉栓塞术配合清宫术应用于CSP的治疗, 可明显减少临床医师和患者及家属承担的风险, 达到保留子宫, 减少出血的目的, 为CSP的治疗提供新的方法。

［1］ 谢幸, 苟文丽. 妇产科学. 第8版. 北京：人民卫生出版社,2013:58.

［2］ Ash A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar pregnancy. BJOG,2007,114(3):253-263.

［3］ 董芳芳, 易建平. 子宫动脉栓塞联合清宫术治疗子宫切口瘢痕妊娠并发症分析. 中国介入影像与治疗学,2013,10(9).536-538.

［4］ Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, etal. Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication. Hum Reprod Update,2004,10(6):515-523.

［5］ Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic regnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

［6］ 张国福, 王添平, 谷守欣, 等. 子宫动脉栓塞在剖宫产切口瘢痕妊娠中的应用研究. 介入放射学杂志,2010,19(12):936-939.

［7］ 郭红玲, 徐凤娟, 颜士兰, 等. 子宫动脉栓塞和MTX灌注化疗术在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的应用. 中国妇产科临床杂志,2012,13(5):368-369.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.066

2015-01-15］

450000 河南省直第三人民医院妇产科