探析麦粒灸防治哮喘缓解期的作用机理*

2015-01-24王旋旋王玲玲张建斌唐林海

针灸临床杂志 2015年1期

王旋旋，王玲玲，张建斌，唐林海

(南京中医药大学，江苏南京210029)

哮喘是一种常见的慢性变态反应性疾病，以其特殊的体质、反复发作的临床表现，成为世界四大顽症之一。其急性发作尚能得到较好控制，但缓解期防治方法较少。灸法作为一种中医特色疗法，在对疾病的防治方面发挥重要的作用。现有的临床报道及实验研究已肯定了灸法对支气管哮喘等慢性炎症类疾病的疗效。本研究主要从麦粒灸特点、哮喘缓解期病机和临床实验等方面对麦粒灸防治支气管哮喘的机理作初步探析。

1 麦粒灸

1.1 麦粒灸概念

麦粒灸是用小如麦粒大小的艾炷在穴位上施灸点燃产生不同程度的烧灼刺激，达到防治疾病目的的一种方法。［1］《扁鹊心书》曾云:“保命之法，灼艾第一。”作者窦材力主灸法有保扶阳气、起死回生之功。而此处灼艾主要针对艾柱直接灸而言。麦粒灸属于艾柱直接灸范围，在古代文献中，并无“麦粒灸”一词出现，其是以施灸时壮(炷)如麦“大”表示的。炷如小麦“大”这一描述首见于唐《黄帝明堂灸经》中。《神灸经纶》曰:“夫灸取于火，以火性热而至速，体柔而用刚，能消阴翳，走而不守，善入脏腑，取艾之辛香作炷，能通十二经入三阴，理气血，以治百病。”麦粒灸作为针灸体系中的一种疗法，具有针灸防治疾病作用的基本特征。它是通过取艾温热之性，结合腧穴作用，达到扶正祛邪、温经散寒、活血通络、益气回阳、防病保健的目的［2］。它的刺激方式以短暂的穿透与持续的炎症为特点，即以较小的损伤获取针刺样的穿透感，由此使患者产生畅快感，并在穴位上留下不同程度的无菌性炎症，使两者形成恰到好处的结合，是其他针灸手段所不具备的。正如《灵枢·官能》“针所不为，灸之所宜”，《医学入门》“药之不入，针之不到，必须灸之”的论述。

1.2 麦粒灸与其他灸法比较

现代临床灸法种类很多，都离不开火的温热刺激，因此目前学者更多关注的是各种艾灸疗法在感觉和效应上的共性，认为通过操作技巧的变化，可以相互变通。从而忽视各自之间的差异，不同的灸法会有不同的灸量、灸质，进而导致不同的灸感，故不能仅用灸法的共性粗略阐释麦粒灸的个性特点及作用机制。麦粒灸作为古代应用最为广泛的一种灸法，有自己的特点，有别于其他艾灸疗法。麦粒灸与临床常用的艾灸法区别可从以下几个方面说明。

1.2.1 刺激性质与方式的差异麦粒灸主要通过热传导使热量传递到机体，重在瞬间的烧灼痛刺激;艾条灸则是通过热辐射使艾灸热量传递到机体，重在缓和的温热刺激，活力柔和，可避免麦粒灸的烧灼之苦。20世纪80 年代日本学者所做试验表明，透热灸(麦粒灸)的皮肤温度曲线呈急剧的尖峰波形，透热灸的局部最高温度虽然比较高，但达到皮下的温度却比温和灸低。温和灸的皮肤温度曲线则呈缓慢的渐增、渐减波形。根据穴位温度及多觉型感受器等反应的内在关系，也可推断不同灸法的穴位作用及疗效将随灸法引起的穴位温度变化规律而改变。除即刻感觉外，两者在完整的治疗过程中，也有本质区别。麦粒灸具备其他灸法所没有的长时间的无菌炎症过程，即麦粒灸施灸操作虽然结束，但其整个无菌化脓的工作机制还会持续，对穴位不断有物理、化学的刺激作用，产生特异性和非特异性的免疫效能，这是麦粒灸取效的另一关键因素［3］。

1.2.2 效应特点、疗效的不同由于刺激方式的不同，各种灸法的作用也存在强弱和缓急的差异。麦粒灸、艾炷灸多属于强温通的作用，而艾卷灸和雷火针等及演绎到目前临床多使用的艾条温和灸、回旋灸等，属于弱温通之列［4］。如有研究表明不同灸法对施灸局部组织形态的影响不同，温和灸施灸局部皮肤角化层、表皮消失，真皮及其中的毛囊、皮脂腺破坏明显，皮下组织结构不完整;隔江灸施灸局部皮肤角化层极薄，但表皮完整，只有2 ～3 层细胞真皮层未见炎性细胞浸润;而麦粒灸施灸局部皮肤角化层表皮消失，暴露的真皮层有大量脓细胞存在，深层亦有较多的炎性细胞分布等［5］。根据各自作用特点，临床亦当针对不同性质的病症采取不同的艾灸方式［6］。现代有学者［7］分析麦粒灸法的灸疮效应特点，包括灸疮的应激反应、轻微创伤导致的疼痛刺激以及热辐射刺激3 个方面的综合作用。充分调动3 方面的共同协作，启动中枢及外周的复杂调节系统，是麦粒灸防治疾病的关键。

1.2.3 选穴精准，节省原料，副反应低与其他艾灸法相比，麦粒灸对穴位选择要求更为精准，艾炷体积小，制作时所用的艾绒极少，可节省原料，同时空气中不会产生很大的烟雾和艾味，只有淡淡的艾香和檀香味，在没有特殊排风设备的情况下也不会启动火警装置，另外，可减少因艾烟浓度过高对呼吸道的伤害性刺激，避免诱发过敏反应等。

由以上各种灸法存在的不同可推断它们对同一疾病作用的感受装置、传入路径、效应器官也各有特点，临床上不可统而论之。麦粒灸“小刺激，大反应”，有自己独特的特点，其作用机制以及灸量、灸质及灸感之间的关系值得进一步深入研究，对麦粒灸的临床应用规范化有重要意义。

2 哮喘缓解期的病因病机

哮喘缓解期病因病机多责之于肺、脾、肾三脏阳气虚衰。

中医学对于哮喘的相关论述最早见于《黄帝内经》，历代医家对哮喘的病因病机也各说纷纭，但总的可概括为:先天禀赋不足，肺脾肾三脏虚损，形成痰饮、瘀血等病理因素，由外感六淫、饮食失调等因素诱发。清代李用粹《证治汇补·卷五》谓:“哮即痰喘之久而长发者，内有壅塞之气，外有非时之感，，膈有胶固之痰，三者相合闭拒气道，搏击有声，发为哮喘”，而膈中胶固之痰无论是急性期和缓解期都存在。这与现代医学哮喘患者长期存在的气道慢性炎症认识基本一致;在哮喘的整个发病过程中，机体产生的免疫功能紊乱，多种免疫活性细胞，大量细胞因子，多种细胞表面分子，炎性细胞和炎性介质的产生，宿痰引起哮喘的反复发作的过程也正如气道慢性炎症产生的多种物质，导致了气道的高反应性，进而引起哮喘的反复发作。缓解期咳喘虽然暂时平息，伏痰实则未尽去，病性多为本虚标实。自古哮喘本虚多以肺、脾、肾三脏虚弱为主。肺主气，气为血之帅，气行则血行，肺气虚，则治节无权，以致血停成瘀;肺主通调水道，在水液代谢过程中是起到中转站的作用，肺通调水道的功能一旦受到影响就会使水液不行，聚而成痰。同时，肺气不足，卫外不固，外邪易侵，引动伏痰，发为哮喘。脾为金母，脾为后天之本，气血生化之源，为脏腑之本，气机升降之枢纽，脾虚不能散精于肺，则肺失所养，加之脾主运化水液，脾虚则运化失职，湿聚为痰，上储于肺。《素问·逆调论》曰:“肾者水脏，主津液”，在水液的代谢过程中起着主导作用;肾为气之根，肾虚则升降失调，肾不纳气，气逆而上成喘;肾气虚衰，不能蒸腾水液，使水湿上泛为痰，聚液成饮，导致痰饮伏肺，成为哮喘之夙根。肺、脾、肾三脏互为因果、相互作用，同时，这三者功能的失常为伏痰的形成提供了基础，加之风、寒、湿等外邪引动伏痰，从而引起哮喘的发作。现代亦有研究调查显示气虚质、阳虚质、特禀质与非急性发作期支气管哮喘患者有相关性。肺、脾、肾脏腑功能低下则是气虚体质的重要病理基础;阳虚质，特禀质主要责之于肾脏［8］。所以，哮喘缓解期病因病机多为肺、脾、肾三脏阳气虚衰。防治哮喘缓解期的关键在于恢复脏腑功能，改善体质，增强免疫功能，治以补肺固表、扶脾助肾、益气固本。如《丹溪心法.喘证》指出:“哮证已发，攻邪为主，未发则以扶正为要。”

3 麦粒灸防治哮喘机理

医家徐灵胎云:“哮证非灸不除根。”麦粒灸防治哮喘缓解期，选取穴位多以脏腑背俞穴(肺俞、膏肓俞、脾俞、肾俞)为主，可配以大椎或保健要穴足三里等。腧穴特异性是麦粒灸产生作用的内在条件，而灸的温热灼痛刺激及化脓免疫作用则是麦粒灸取效的外在特性，两者缺一不可。背俞穴为五脏六腑之经气输注于背部体表之处，与脏腑密切相关，且隶属足太阳膀胱经，居于督脉两旁，足太阳膀胱经为“诸阳之属”，“督领经脉之海”，两者经气相互交会。根据《素问·咳论》“治脏者，治其俞”，《难经·六十七难》“阴病行阳，阳病行阴。故令募在阴，俞在阳”及《素问·阴阳应象大论》“从阴引阳，从阳引阴”等论述，临床上脏病多选其背俞穴。因此，麦粒灸背俞穴能起到益肺健脾温肾、化痰祛瘀、调整脏腑，使得亢者平、陷者升、脏腑之间“承乃治”的作用;配大椎通调督脉经气，振奋阳气，活跃神机，兼具“治神”与“治身”，整体调治。麦粒灸优越点还在于选穴精准，使治疗作用直达病所，操作灵活，实现艾灸个性化治疗。哮喘的病性是本虚标实，未发之时以肺、脾、肾三脏之阳气虚衰为主，此时应扶正治本，而有研究者谓“温补之法，莫过于灸法”、“温补乃治虚之本”［9］。因此，麦粒灸温补元阳，使阳气充实，卫外功能旺盛，从而温化伏留痰湿，去除发病之“夙根”，达到扶正祛邪之目的。

就现代研究而言，徐燕等［10］曾运用中国知网中国期刊全文数据库，搜索有关麦粒灸的研究文献，仅有3篇麦粒灸针对“咳喘”的临床文献。对麦粒灸防治哮喘的机理研究尚无分析报道。临床上运用灸法防治哮喘的文献很多，但多配合针刺、中药汤剂或者西药等，单纯运用灸法防治的文献较少，多以化脓灸和隔物灸为主。而且麦粒灸有别于普通的艾条熏法及天灸等，有其自己独特的瞬间灼痛与慢性炎症作用，不能单纯用此类分析其作用原理。但化脓灸、隔物灸防治哮喘的临床及实验研究可以佐证麦粒灸对哮喘的防治作用并探析机理。临床研究如陆波等［11］采用艾炷隔姜灸治疗哮喘患者278 例，发作期选肺俞、膈俞、风门、大椎、膻中、膏肓等穴，每年夏季三伏天治疗，结果显效161 例，好转70 例，无效47 例，总有效率83%。吴捷等［12］取肺俞、隔俞、心俞穴在三伏天用隔姜灸治疗哮喘120 例，每穴灸3 壮，隔日1 次，共3 次，结果治愈19例，显效44 例，有效46 例，总有效率90.8%。另外有许多学者［13-16］用化脓灸、隔姜灸法治疗哮喘患者，选穴主要以大椎与脏腑背俞穴相结合，平均总有效率在79%以上。刘明清等［14］采用化脓灸治疗支气管哮喘33例，比较患者治疗前后第1 s 用力呼气量(FEV1.0)/肺功能用力肺活量(FVC)比值，同时与隔姜灸组和针刺组比较，结果化脓灸组降低、增高FEV1.0/FVC 比值上与隔姜灸组、针刺组相比差异有显著性意义(P ＜0.01)。另外实验研究有周杰芳［17］用艾柱直接灸双侧肺俞、膏肓、定喘等，每天每穴灸5 壮，连续治疗15 天;灸后显示不管即时还是15 天后多数患者的微血管管径均有不同程度增大，血流速度明显加快，细动脉压显著提高，均有统计学意义。同时呼吸频率减慢，呼吸困难有所缓解，哮鸣音减少，表明艾柱灸可以通过改善微循环防治哮喘。孙兰英［18］采用隔姜灸治疗哮喘，其治疗后第1 s 用力呼气率、最大呼气中段流速以及最大呼气流速-容量曲线也均有改善，且疗效与肺功能的FEV/FVC%、MMEF 的改善程度呈明显的等级正相关。有研究［19］在应用必可酮、沙丁胺醇的基础上加灼灸主穴足三里、配穴悬灸肺俞、中脘后，治疗组临床显效率为93.75%、总有效率为96.88%，具有统计学意义(P ＜0.05)，而且较对照组也明显提高。同时IgE水平亦降低，治疗前后IgE 浓度差比较具有统计学意义(P ＜0.05)。提示灼灸有可能是通过对IgE 的影响提高了临床疗效。杨丹红等［20］通过研究发现，三伏天对过敏性哮喘缓解期患者应用艾柱直接灸大椎、肺俞(双)后，其血清IgE、IL-4、IL-13 均明显降低，该结果提示三伏灸对过敏性哮喘的可能机制是通过抑制PBMC 培养上清液中的IL-4、IL-13 的分泌，降低血清总IgE 水平，以使其在发敏阶段就阻断脱颗粒反应，从而阻抑变态反应的发生。

4 讨论

综上所述，麦粒灸通过瞬间灼痛能激发多种神经反射机制，其无菌化脓炎症长期刺激可带来特异及非特异性的免疫调节功能。麦粒灸防治哮喘缓解期这一疾病的作用机理应该是全方位的整体调节作用。目前主要包括改善机体微循环，提高肺功能，调节免疫功能，抑制相关炎症介质的过量产生，从而控制炎症等方面。但由于哮喘反复发作的病因繁多，西医学对此的基础研究已到分子细胞水平，以及麦粒灸预防治疗疾病的机制都十分复杂，尚需进行全面深入的研究。

此外，目前的研究也存在一些不足，比如临床上尚未建立起比较统一的中医诊疗标准，中西医诊断分期分级也没有明确的说明，疗效评价体系也不完善;对不同种类灸法或针灸并用的研究统而论之，没有认识到各自操作及作用的不同特点等。针对以上问题，应建立统一的中医诊疗模式和标准，并在中医理论的指导下，增强与西医学对哮喘发病机制认识的紧密结合，开展有关免疫功能缺陷、气道高反应性及气道重塑等多水平、多层次的细致研究，限于临床条件所限，可多从基础实验着手，分别进行各项研究，从而为单纯麦粒灸防治哮喘的临床诊疗技术平台提供更加详细的客观依据，加快推进麦粒灸防治哮喘的规范化、标准化，进一步阐明其作用机理。

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