儿童流行性出血热3例病例报告

张智晓 刘 钢



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儿童流行性出血热3例病例报告

张智晓 刘 钢

1 病例资料

例1男，13岁，因“发热伴呕吐5 d，腹痛、腹泻2 d”于2011年5月13日以“急性肾功能不全，结缔组织病？多脏器功能损害”收入首都医科大学附属北京儿童医院(我院)内科病房。

入院查体：T 37.3℃，双眼睑水肿，眼睑及颜面部可见红色充血性皮疹，口唇干燥、皲裂，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。腹平坦，腹肌略紧张，全腹压痛明显，无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，双肾区叩击痛阳性。心肺等查体未见明显异常。

患儿病初曾有一过性低血压(最低至82/50 mmHg)及颜面水肿。患儿既往体健，否认家族性传染病及慢性疾病史。患儿有鼻出血病史，未予检查及治疗。

实验室和辅助检查：血常规示WBC 16.0×109·L-1，N 0.54，Hb 143 g·L-1，PLT 25×109·L-1，CRP<8 mg·L-1，网织红细胞0.008。血钾3.35 mmol·L-1，钠128.1 mmol·L-1，氯95.8 mmol·L-1。总蛋白48.5 g·L-1，白蛋白26.4 g·L-1，BUN 29.8 mmol·L-1，SCr 308.2 μmol·L-1，尿酸680.8 μmol·L-1，AST 136.9 U·L-1，ALT 61.0 U·L-1，CK-MB 33.0 U·L-1。PT 16.9 s，Fib 1.87 g·L-1，余凝血功能正常。血肺炎支原体抗体滴度1∶80。尿常规：蛋白3+，潜血3+。心脏彩超：左室内径轻度增大，心包积液(极少量)。腹部B超：双肾肿大，双肾弥漫性实质损害，左肾囊肿，部分系膜及肠壁、双肾肾周软组织水肿，少量腹水。

诊疗经过：入院后予抗感染、止血、抑酸、保护胃肠黏膜和营养心肌治疗。患儿腹痛明显，予对症治疗。入院第3天，患儿出现鼻出血，予按压止血效果不佳，我院耳鼻喉科行前鼻孔填塞后血止。入院第4天，骨髓穿刺除外血液系统恶性疾病；自身抗体阴性，不支持自身免疫性疾病。患儿起病急，短时间内出现多系统损害，追问病史，患儿为河北省张家口市赤城县人，家长诉其居住环境鼠类较多，考虑流行性出血热(EHF)可能。入院第5天，北京友谊医院热带病研究所检测EHF-IgM及IgG抗体均阳性。结合患儿有可疑鼠类接触史，发热、出血、肾功能损害以及EHF-IgM及IgG抗体均阳性，诊断为EHF，急性肾功能衰竭，弥散性血管内凝血，肝功能损害，心肌损害，支气管炎(支原体感染)。电话随访患儿住院10余天后痊愈出院。

例2男，13岁，因“发热5 d，腹痛4 d”于2013年5月9日以“急性胆囊炎”收入我院外科病房。

入院查体：T 38.9℃，精神反应稍弱，痛苦面容。腹部稍膨隆，触诊稍硬，未见胃肠型及蠕动波，全腹可触及压痛及反跳痛，肌紧张(+)，墨菲氏征可疑阳性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肝肋下扪及2 cm，脾脏未触及。余查体未见明显异常。

实验室和辅助检查：血常规示WBC 9.0×109·L-1，N 0.40，PLT 84×109·L-1，CRP 29 mg·L-1。血钾3.37 mmol·L-1，钠132.9 mmol·L-1。AST 207 U·L-1，ALT 90 U·L-1，总蛋白66.3 g·L-1，白蛋白44.8 g·L-1，LDH 620 U·L-1，HBDH 407.2 U·L-1，CK 78 U·L-1，CK-MB 31 U·L-1，BUN 4.61 mmol·L-1，SCr 69.9 μmol·L-1，尿酸 461.3 μmol·L-1，血淀粉酶44 U·L-1，尿淀粉酶350 U·L-1。血肺炎支原体抗体1∶160。尿常规：蛋白3+，潜血+。心脏彩超：左室内径轻度增大。腹部B超：肝内外胆管轻度扩张，肝内格林森氏鞘增厚，胆囊壁增厚水肿，腔内透声差；双肾实质回声增强，肾包膜下积液，胆囊、胰头周围系膜肿胀结构模糊，中等量腹水；双侧少量胸腔积液。腹腔CT示肝内格林森氏鞘增厚，结肠周围系膜水肿。

诊疗经过：入院后予禁食、胃肠减压、抑酸、抗感染。患儿仍发热，腹痛明显，时有呕吐。入院后第2天肝功能(AST 1 176 U·L-1，ALT 498 U·L-1)、肾功能(BUN 9.67 mmol·L-1，Cr 134 μmol·L-1)、凝血功能(PT 16.4 s，APTT 99.1 s，Fib 1.32 g·L-1)等指标急剧升高转入我院PICU，给予抗感染，保肝、护心及抑酸和止血对症支持治疗，并予持续血液净化。患儿腹痛逐渐缓解，肝肾功能好转。追问病史，患儿来自河北省秦皇岛市昌黎县，其母亲1个月前因“发热、腰痛”入住当地医院，曾怀疑EHF，未能确诊，住院8 d热退出院。患儿入院第5天，北京友谊医院热带病研究所检测EHF-IgG抗体阳性，EHF-IgM抗体弱阳性。结合患儿可疑流行病学史，发热和肾功能损害，诊断为EHF，多发性浆膜腔积液，多脏器功能障碍综合征，电解质紊乱，心肌损害，支原体感染。电话随访患儿痊愈出院。

例3女，9岁，因“发热伴双眼结膜充血2 d”于2013年9月9日以“肺炎”收入我院内科病房。患儿半个月前因“重症支原体肺炎、胸腔积液、肝功能损害”在我院住院治疗。

入院查体：T 37.7℃，双眼结膜充血，全身未见皮疹及出血点，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音。余查体未见明显异常。

实验室检查：血常规、血生化及尿常规检查大致正常，CRP 16.4 mg·L-1，血肺炎支原体抗体滴度1∶320。

诊疗经过：入院后考虑为支原体肺炎恢复期，不除外合并细菌感染，予抗感染治疗。入院第3天，因患儿持续高热，伴头痛、眼痛，考虑腺病毒所致咽-结膜热不能除外，予施保利通片口服、IVIG×2 d治疗。入院第4天，患儿仍间断高热，查体见双侧结膜出血，面部及前胸可见出血点，面部、颈部、前胸潮红。追问病史，患儿来自北京市大兴区，家长诉患儿发病前有家鼠接触史，送北京友谊医院热带病研究所检测EHF-IgM抗体阳性，外院会诊考虑EHF可能。但患儿血压及尿量正常，PLT及肾功能未见异常，建议复查病原抗体以确诊。家长拒绝复查并自行联系转至传染病医院进一步治疗。出院诊断：发热待查：EHF？双侧结膜炎。电话随访患儿于外院复查EHF-IgM抗体仍为阳性，结合其临床表现，确诊为EHF，住院20余天痊愈出院。

2 讨论

EHF是由汉坦病毒引起的急性传染病，在国际上被称为肾综合征出血热(HFRS)，本文仍沿用EHF病名，以与中国传染病防治法相一致。EHF是以鼠为主要传染源的自然疫源性疾病，临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现[1]。EHF多发于冬春季节，本文病例5月发病2例，9月发病1例。人主要通过接触鼠类宿主动物或其尿、粪或唾液，或经鼠类体表寄生螨叮咬感染，主要侵犯青壮年，儿童发病占3%～7%[2]，但近年来儿童发病率有上升趋势[3]。据报道，世界范围内每年有15万～20万汉坦病毒感染病例[4]，已成为全球性的公共卫生问题。中国是EHF危害最为严重的国家，近10年报告病例数占全世界的90%以上[5]，各省均有病例报告[6,7]。但目前尚缺乏针对儿童EHF流行病学的文献报道，通过检索万方数据库、中国知网和PubMed数据库，关于儿童EHF的文献多以病例报告为主，共检索到文献35篇，报告病例总数约800例(单篇报告1～126例[8,9])，内容多为临床特点总结或误诊原因分析。

EHF的基本病理改变是小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死，故可引起全身多组织器官受累，导致临床表现多样性，可概括为3大主要症状(发热、出血、肾功能损害)和5期经过(发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期)。儿童EHF临床表现多不典型，发热不规则、消化道症状明显。临床症状、体征和中毒症状轻，多无低血压及明显的少尿期和多尿期，并可出现越期现象，需经特异性血清学检查才能确诊。本文3例前驱症状不明显，呈急性起病，均以发热为首诊，热峰均高于39℃，热型呈弛张型或不规则型。3例头痛、腰痛、眼眶痛等“三痛”症状不典型，例3有头痛及眼痛，例1存在肾区叩击痛。毛细血管中毒症状为本病早期的特殊表现，本文例2面、颈、胸部皮肤潮红，例3眼结膜充血，皮肤黏膜出血点、瘀斑2例，例1鼻出血，例1和3咽充血、扁桃体肿大。本文病例消化道症状明显，恶心、呕吐、腹痛者2例，腹泻1例。3例患儿少尿期及多尿期均不明显。赵悦[10]报道36例EHF患儿中12例(33.3%)在发热期伴有明显的头痛症状，热退后头痛症状逐渐缓解，其中6例行CT和脑电图检查，1例头颅CT异常，6例脑电图检查均异常。耿梅等[11]对154例EHF患者进行脑电图检查，59.7%病例呈弥漫性异常改变。本文例3出现头痛，但未行头颅影像学检查，提示对于出现神经系统症状的患儿，应及时行相关检查了解颅内情况，并尽早干预。此外，汉坦病毒的直接损伤作用、自身免疫病理损伤及微循环障碍等可导致全身脏器功能受损，导致实验室检查指标异常。丛丽娴[12]报道EHF患者肝脏受累居首位(95.0%)；血液系统受累者主要为PLT减少、WBC升高等；肾脏及肝脏受累者以SCr、BUN及ALT升高为特点；心脏受累者主要表现为心肌、心内膜及心包广泛受累的炎症。本文例1和2 ALT、AST、BUN、SCr、CK-MB升高。尿蛋白为诊断EHF的重要线索之一，本文例1和2尿蛋白3+，尿潜血+～3+。例1和2还有凝血功能异常(PT、APTT延长，Fib下降)，提示对早期出现心脏、肝脏、肾脏以及凝血功能等异常患儿需考虑EHF可能。

临床上对有“三红”(脸、颈和胸部皮肤潮红)、“三痛”症状及5期经过的EHF患者较易诊断；如患者有退热后病情加重、或血压先低后高，尿量先少后多，或发热后出现肾功能不全表现时，应考虑到EHF诊断。如血常规检查示WBC升高、早期出现异型淋巴细胞或类白血病样反应、PLT下降等，血清学检查示EHF-IgM抗体阳性，或双份血清EHF-IgG抗体4倍增高，血中查到汉坦病毒RNA，则可确诊EHF[13]。 然而，EHF发病早期典型症状尚未表现出来，尤其在尿蛋白阴性、肾功能正常时，临床医生不易考虑到此病，易出现误诊。文献报道的误诊率高达86.5%，误诊疾病种类达10余种，多误诊为上呼吸道感染，其次为急腹症、病毒性肝炎、血小板减少性紫癜、急性肾炎、传染性单核细胞增多症等[14]。于新芳等[15]报道1例患儿主要表现为上呼吸道感染症状，查体咽充血、扁桃体肿大，按上呼吸道感染处理5 d热未退，并出现鼻出血，怀疑EHF，查EHF抗体阳性确诊。文献报道EHF亦可引起咽部充血、扁桃体肿大[2]，早期EHF和上呼吸道感染的中毒症状相似，临床医生对此应有所了解，以免造成误诊。贺金安等[16]报道1例10岁患儿同时有消化系统、神经系统表现，淋巴结、肝脾大及肝功能、心肌损害，尿液检查改变明显，异型淋巴细胞0.44，而误诊为传染性单核细胞增多症，却忽视了出血热亦可出现多脏器损害及异型淋巴细胞增高。EHF以发热、腹痛为首发症状，腹腔内大量血浆外渗时，对腹膜有刺激，可导致急腹症表现，造成误诊，但急腹症开始多无明显畏寒、发热，无球结膜充血水肿及全身出血点，尿液检查无明显蛋白尿及血尿等可鉴别。分析误诊原因有以下几点：①对病史(尤其流行病学史)采集欠完整和仔细，仅依据局部症状、体征和辅助检查做出片面诊断。②儿童期EHF临床表现不典型，轻症多，有时仅表现为上呼吸道症状。此外临床分期不清，可以越期。③EHF相对少见，许多医生特别是综合性医院儿科医生对此病鉴别诊断意识较弱，对其临床表现和病理缺乏足够、全面的认识，尤其是“三红”、“三痛”不明显，对其特殊的临床表现认识不足。本文3例患儿均生活在农村，与鼠类接触机会多，临床表现涉及皮肤、消化、泌尿、循环等多系统症状，一度对诊断造成困惑。其中例2初诊为急性胆囊炎，险行手术治疗；例1初诊为急性肾功能不全，但结合临床全面分析，尤其是对患儿体征、实验室指标动态观察，不难做出EHF诊断。

EHF为中国法定报告的乙类传染病，鼠为主要传染源。本组例3有明确家鼠接触史，例1居住环境鼠类较多，例2发病前其母有可疑EHF病史，提示接触史的问诊可为疑诊本病提供线索。目前中国已研制成功3种EHF灭活疫苗，较广泛使用的为EHF双价疫苗，对中国主要流行区EHF均有较好的预防作用[17,18]。近年来，汉坦病毒新型疫苗因其目的蛋白表达量不高、刺激机体免疫应答水平不理想等原因，距实际应用还相差很远[19]。

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(本文编辑：张萍)

首都医科大学附属北京儿童医院感染内科 北京，100045

刘钢，E-mail:liugang10@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.04.016

2015-01-22

2015-05-20)