轻刮术改善内膜容受性有效性的Meta分析

吕忠梅，孙 炜，倪 俏

(新疆维吾尔自治区第二济困医院妇产科，新疆 乌鲁木齐 830013)

轻刮术改善内膜容受性有效性的Meta分析

吕忠梅，孙 炜，倪 俏

(新疆维吾尔自治区第二济困医院妇产科，新疆 乌鲁木齐 830013)

目的 通过国内外公开发表的轻刮术对反复种植失败临床研究进行的Meta分析，对在体外受精胚胎移植中胚胎种植率、临床妊娠率、流产率、活产率、内膜厚度做出更客观、可信的评价，为临床提供依据。方法 全面检索PubMed、EMCC、Cochrane library、生物医学外文全文服务系统、CNKI、维普科技期刊及万方数字知识平台数据库至2013年的所有有关资料，纳入轻刮术组(治疗组)和非轻刮术组(对照组)对胚胎质量好而反复种植失败的随机对照试验(RCT)的文献5篇及非随机(前瞻性研究)文献3篇，提取数据资料，使用Revman 5.1软件对入选研究结果进行同质性检验和数据合并迸行Meta分析。结果 共有8篇文献被纳入本研究，其中英文文献6篇，中文文献2篇，合计共有患者861例。轻刮术组有406人，非轻刮术组有455人。Meta分析结果显示：与非轻刮术治疗相比，轻刮术能显著提高胚胎种植率(RR=1.81，95%CI：1.48～2.23，P<0.00001)，亦显著提高了临床妊娠率(RR=1.81，95%CI：1.49～2.19，P<0.00001)及活产率(RR=1.80，95%CI：1.37～2.37，P<0.00001)，但对流产率(RR=0.84，95%CI：0.49～1.44，P=0.53>0.05)无显著影响。关于人绒毛膜促性腺激素(hCG)日子宫内膜厚度纳入了4个研究，其中有3个研究均显示轻刮术组子宫内膜厚度略高于非轻刮术组，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论 反复种植失败的不孕妇女行轻刮术能改善子宫内膜容受性，从而提高胚胎种植率、临床妊娠率以及活产率。该操作在临床上具有可行性。受纳入研究质量限制及可能存在发表偏倚的影响，研究结论尚需更多高质量的随机对照研究加以验证。

轻刮术；反复种植失败；体外受精胚胎移植；Meta分析

目前，虽然生殖医学在临床和科学技术上迅猛发展，但对反复种植失败(RIF)的不孕患者，仍是生殖医学领域中尚待解决的重要问题。胚胎成功着床的两个重要因素包括胚胎质量和子宫内膜的容受性，其中胚胎质量原因占1/3，而子宫内膜的容受性原因占2/3。在不明原因反复种植失败的患者中，即便患者对激素反应好，并具有优质胚胎，胚胎移植进入宫腔后仍不能着床，由此说明子宫内膜容受性的欠佳是抑制胚胎着床的关键因素。近年来，为了改善不明原因的反复种植失败患者的临床结局，在卵巢刺激之前行内膜轻刮术是否会改善子宫内膜的容受性，成为国内外学者研究的热点。子宫内膜轻刮术是一种侵入性的机械性方法，通过轻刮可能会清除部分不规则增生的子宫内膜，并且可以去除局部内膜的病变组织，促进子宫内膜螺旋动脉和子宫内膜血管的生成，从而提高子宫内膜容受性，有利于胚胎着床。在不同时期进行子宫内膜轻刮术，其中机制仍不确定。在卵泡早期进行内膜轻刮而人为地造成局部轻创面来刺激子宫内膜生长，使之快速出现蜕膜化，明显改善了子宫内膜上皮和间质细胞的发育，并且使子宫内膜形态发育及胚胎着床同步，从而提高胚胎的着床率。为了更好地探索子宫内膜轻刮术的有效性，本研究采用Meta分析的方法对目前已发表的相关文献进行分析，以探究子宫内膜轻刮术对反复种植失败的治疗是否有效，为临床提供可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 设计类型

纳入严格遵循随机、平行、盲法、对照、前瞻性对照的临床试验研究。发表语种限英文和中文。

1.1.2 研究对象

涉及不明原因的反复种植失败的不孕妇女。

1.1.3 干预措施

卵巢刺激周期之前行轻刮术(治疗组)与未行轻刮术(对照组)治疗的比较，具体操作时间不限。

1.1.4 结局指标

主要结局指标：胚胎种植率；次要结局指标：临床妊娠率、流产率、活产率及人绒毛膜促性腺激素(hCG)日子宫内膜厚度。

1.2 排除标准

①对同一人群重复报道文献，重复发表文献；②动物实验；③体外受精胚胎移植研究试验中被排除的临床标准；④排除会议报告、社评、信件、综述、指南；⑤无原始数据或数据无法利用的文献。

1.3 检索策略

文献检索包括电子和手工检索。使用的电子数据库包括PubMed、EMCC、Cochrane library、生物医学外文全文服务系统、CNKI、维普科技期刊及万方数字知识平台数据库至2013年的所有有关资料。在PubMed中分别采用主题词检索及自由词检索，合并二者的结果。浏览相关研究的综述以及相关论文研究的参考文献，从其中选择符合纳入标准的文献。若某一作者专门研究反复种植失败的临床研究，则搜索此作者的全部文章并筛选。通过向相关研究者写信，询问有无未发表的研究防止发生发表上的偏倚。文献检索对发表年代、状态以及语言限英文和中文。具体方法：英文检索词包括主题词Repeated implantation failure，副主题词Local injury of endometrium，IVF/ICSI等进行检索，共检出相关文献102篇，经过阅读标题和摘要，并分别获得其全文。中文检索词包括主题词反复种植失败，副主题词内膜轻刮术；体外受精胚胎移植等在CNKI中，共搜出相关文献26篇。文献检索策略采用计算机网络检索进行自由词检索，中文检索式：轻刮术/机械微刺激/子宫内膜轻微吸刮术/骚刮术and辅助生殖技术and反复种植失败。英文检索式：RIF and Local injury of endometrium and IVF/ICSI。采用以上文献检索策略共检索到中文50篇，英文146篇。以PubMed为例，其具体检索策略如下：

英文检索式

以PubMed为例检索策略为例：

#1 “Repeated implantation failure”

#2 “Local injury of endometrium”

#3 “IVF/ICSI”

#4 and #1 and #2and #3

中文检索式

以万方数据库为例检索策略为例：

#1 “反复种植失败”

#2 “子宫内膜轻刮术”

#3“体外受精胚胎移植”

#4 “随机对照试验”或“随机”或“对照”或“试验”

#5 and #1 and #2 and #3 and #4

1.4 文献筛选及数据提取

筛选文献工作由两名评价员独立承担，对纳入研究的方法学质量评价、数据提取进行交叉核对，如遇到分歧意见讨论解决或者由第3位研究人员协助解决，缺乏内容的资料尽量通过与临床试验的负责人及原作者联系索取资料信息。对符合纳入标准的文献进行用于系统评价分析的数据信息来提取，必须设计专用的表格记录包括患者的基本信息、研究特征、测量结果等相关内容，并交叉核对提取的资料。为保证数据收集的质量，采用盲法，即去除那些可能对资料提取者产生影响的因素，比如刊名、作者姓名、单位、资金资助等情况，从而减少选择上的偏倚。另外，提取资料信息后，对不确定的文献必须进行复核。每个试验需要提取的资料主要包括以下两方面：研究试验以及研究对象的基本情况、所行的干预措施以及疗效评判指标。统计分析数据：对于计量资料必须记录hCG注射日子宫内膜厚度(mm)；对于计数资料而言，必须记录患者人数、需提取胚胎种植率(种植数/移植胚胎总数)、临床妊娠率(妊娠数/总周期数)、流产率(流产数/总妊娠数)、活产率(活产数/总周期数)等。

1.5 文献质量评价

参考Cochrane Handbook 5.1.7标准对纳入的研究评估是否存在偏倚风险：①随机方法是否正确(包括正确、不正确及不清楚)；②分配隐藏方法是否做到充分；③是否采用了盲法(分为单盲、双盲及三盲)；④结局数据是否完整，对患者是否全部进行了随访，是否存在失访或者退出，并说出理由。结果失访人数是否>10%以及研究是否运用意向性的分析(ITT)；⑤是否采取了选择性报告研究结果；⑥其他偏倚的来源(有、无或不清楚)。由两名研究者独立进行研究质量评价，意见有分歧时，通过讨论解决最终达成一致或者由第3位研究人员评价、判断和仲裁。

1.6 统计学方法

采用Rev Man 5.1软件进行Meta分析。先对纳入研究进行异质性检验，检验水准为α=0.1。若各研究结果间无统计学异质性(P>0.1，I2<50%)，则采用固定效应模型进行Meta分析；反之，若各研究结果间有统计学异质性(P<0.1，I2≥50%)，分析产生异质性的原因，并对可能导致异质性的因素进行亚组分析，对无临床异质性而有统计学异质性的研究，采用随机效应模型进行Meta分析。如研究结果间异质性过大或者无法找寻数据来源时，采用描述性分析。计数资料采用比值比(OR)或相对危险度(RR)为疗效分析统计量，而计量资料采用加权均数差(WMD或SMD)为疗效分析统计量，各效应量均给出其95%CI。同时，用漏斗图分析潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检文献98篇，剔除数据库重复文献14篇，经阅读文题和摘要，根据纳入和排除标准筛除文献，剔除非前瞻性、随机对照研究及不符合纳入标准的文献74篇后，最终获得文献10篇，经阅读全文后排除2篇，1篇失访人数过多(失访率63.8%)，1篇未提及随机，最终纳入8篇[1-8]文献，共861例患者。文献筛选流程及结果见图1所示。

图1 文献筛选流程及结果

Fig.1 Process and results of literature screening

2.2 纳入研究的质量评价

在纳入的8篇文献中，有2篇中文和6篇英文，其中3篇文献[2，4，7]是前瞻性的对照研究，另外5篇文献[1，3，5-6，8]都是随机对照研究。在随机对照研究中，有2个研究[5，8]详细描述了随机方法，2个研究[1，6]采用了双盲设计，1个研究[6]描述了分配隐藏。有2个研究[5，8]清楚地描述了退出人数及退出原因(胚胎质量差，无可利用胚胎和卵巢对促卵泡药反应差)，其余研究均无退出。本文所纳入研究中均无失访人数的记录，本文所纳入文献的研究方法学的质量评价以及基本情况见表1、表2所示。

表1 纳入文献的研究方法学质量评价

Table 1 Methodological quality assessment of included literatures

注：结局比较指标，①临床妊娠率；②种植率；③活产率；④流产率；⑤hCG日子宫内膜厚度。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 胚胎种植率情况

在7个研究[2-8]中比较了两组的胚胎种植率，各研究结果之间无统计学的异质性(P=0.23，I2=26%)，采用固定效应模型合并效应量。结果显示：两组胚胎种植率之间，差异有统计学意义(RR=1.81，95%CI：1.48～2.23，P<0.00001)，内膜轻刮术的体外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者胚胎种植率更高，见图2。

图2 两组胚胎种植率比较的Meta分析

Fig.2 Meta-analysis of embryos implantation rates of two groups

2.3.2 临床妊娠率情况

在8个研究[1-8]中比较了两组的临床妊娠率，各研究结果之间无统计学的异质性(P=0.19，I2=30%)，故采用固定效应模型合并效应量。结果显示：两组临床妊娠率之间，差异有统计学意义(RR=1.81，95%CI：1.49～2.19，P<0.00001)，内膜轻刮术的IVF-ET患者妊娠率更高，见图3。

2.3.3 流产率情况

在5个研究[1，3，5-7]中比较了两组的流产率，各研究结果间无统计学异质性(P=0.50，I2=0%)，采用固定效应模型合并效应量。结果显示：两组差异无统计学意义(RR=0.84，95%CI：0.49～1.44，P=0.53<0.05)，内膜轻刮术的IVF-ET患者流产率无影响，见图4。

图4 两组流产率比较的Meta分析

Fig.4 Meta-analysis of miscarriage rates of two groups

2.3.4 活产率情况

在5个研究[1，4-7]中比较了两组之间的活产率，各研究结果间无统计学的异质性(P=0.31，I2=16%)，故采用固定效应模型合并效应量。结果显示：两组差异有统计学意义(RR=1.80，95%CI：1.37～2.37，P<0.0001)，内膜轻刮术的IVF-ET患者活产率更高，见图5。

2.3.5 人绒毛膜促性腺激素日子宫内膜厚度情况

在4个研究[1-3，5]中比较了两组的hCG日子宫内膜的厚度。结果显示：4个研究均显示治疗组较对照组在hCG日子宫内膜厚度有所增厚，其中3个研究[1-2，5]显示两组之间hCG日子宫内膜厚度差异均无统计学意义(均P>0.05)。有1个研究[3]显示两组子宫内膜厚度比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3.6 发表偏倚评估

由于本系统评价仅纳入了8篇文献，未采用漏斗图进行发表偏倚评估。

3 讨论

3.1 子宫内膜轻刮术的基础与临床研究

子宫内膜轻刮术是采用一次性宫腔组织吸引管或小号刮匙在盲视下吸刮宫腔1周，不损伤子宫内膜基底层的方法。这种通过局部轻创来刺激内膜的方式使子宫内膜容受性及胚胎着床相关因子(如白细胞介素、肝素结合型表皮生长因子等)的表达增加，从而提高了辅助生育治疗的成功率。Barash等[7]应用微列阵基因芯片技术对子宫内膜轻刮组和对照组内膜进行比较，发现轻刮组有183个基因较对照组上调，其中附膜蛋白(MUCl)、载脂蛋白D(APOD)、磷脂酶A2(PLA2)和尿溶蛋白Ib(UPIb)对子宫内膜容受性有重要意义。

子宫内膜轻刮术的时机至今仍有争议，同时各个时期进行内膜刺激从而提高子宫内膜容受性的原理机制并不明确。王瑶(2000年)等研究比较了20例IVF患者轻刮术前后子宫内膜胞饮突、白血病抑制因子(LIF)、骨桥蛋白(OPN)的表达情况：术后OPN、LIF的表达均较术前增强，胞饮突的表达亦更为密集、丰富。经过多次证实胞饮突、LIF和OPN表达在胚胎着床与维持妊娠过程起着重要作用，被认为是胚胎植入过程的标志物。Nastri等[1]和王安然等[3]研究证实轻刮术能明显改善子宫内膜血流，改善子宫内膜的容受性。徐野等[9]对476个移植周期患者在月经周期的第3～5天行子宫内膜轻刮术，与未轻刮组471个移植周期进行了比较，内膜轻刮组妊娠率和活产率明显提高。

3.2 本研究的局限性

本系统评价纳入的8个研究质量不一，存在一定的局限性：①由于该试验为侵入性手术的特殊性，所纳入的研究很难做到盲法，存在测量性偏倚的高度可能性。所以本系统评价可能存在研究者对此实施、结果测量上的偏倚，从而影响结果的论证强度；②总体相关重要因素。如不孕不育原因，促排卵方案及轻刮术的时间不一致，8篇研究中促排卵方案有所不同，其中5篇研究用的是长方案，2篇研究用的是长、短方案及拮抗剂方案，1篇则用的是微刺激方案。还有由患者造成的不可避免的数据缺失的影响。这些都使研究结果可能存在潜在的偏倚；③虽然采取了广泛的检索策略，但是获取途径有限，只纳入了公开发表的文献，而且受到语言上的限制，一般情况下结果有显著差异的研究更容易在英语期刊上发表，而未发表的研究及摘要形式发表的研究，结果为无显著差异的可能性更大。因此不能完全排除存在发表上的偏倚；④纳入研究的文献质量不一，国内研究质量普遍有待进一步提高，在一定程度上影响了结果的稳定性，使结论的推广受到了一定限制。

3.3 本研究的结论

综上所述：首先，子宫内膜轻刮术可以改善子宫内膜接受性，从而提高胚胎种植率和临床妊娠率以及活产率；其次，子宫内膜轻刮术并不能明显降低流产率及改善子宫内膜厚度。本系统评价所纳入的研究并未对后期追踪进行研究，且该方法也有其弊端，轻刮术不适用于所有患者，必须严格评估需行内膜轻刮术的患者子宫内膜的情况，势必会影响系统评价结论的强度。受纳入研究的质量限制及可能存在的发表偏倚的影响，本研究结论尚需更多高质量的RCT加以验证。

[1]Nastri C O, Ferriani R A, Raine-Fenning N,etal.Endometrial scratching performed in the non-transfer cycle and outcome of assisted reproduction:A randomized controlled trial[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,42(4):375-382.

[2]陈琨,马彩虹,黄铄,等.子宫内膜轻微吸刮术改善反复着床失败妇女妊娠结局的应用[J].实用妇产科杂志,2013,29(8):586-588.

[3]王安然,吴洪波,李柳铭,等.子宫内膜浅表机械刺激对IVF-ET者子宫内膜血流动力学及妊娠结局的影响[J].广西医科大学学报,2013,30(2):240-242.

[4]Zhou L, Li R, Wang R,etal.Local injury to the endometrium in controlled ovarian hyperstimulation cycles implantation rates[J].Fertil Steril,2008,89(5):1166-1176.

[5]Baum M, Yerushalmi G M, Maman E,etal.Does local injury to the endometrium before IVF cycle really affect treatment outcome? Results of a randomized placebo controlled trial[J].Gynecol Endocrinol,2012,28(12):933-936.

[6]Narvekar S A, Gupta N, Shetty N,etal.Does localendometrial injury in the nontransfer cycle improve the IVF-ET outcome in the subsequent cycle in patients with previous unsuccessful IVF? A randomized controlled pilot study[J].J Hum Reprod Sci,2010,3(1):15-19.

[7]Barash A, Dekel N, Fieldust S,etal.Local injury to the endometrium doubles the incidence of successful pregnancies in patients undergoing invitro fertilization[J].Fertil Steril,2003,79(6):1317-1322.

[8]Karimzadeh M A, Ayazi Rozbahani M, Tabibnejad N.Endometrial local injury improves the pregnancy rate among recurrent implantation failure patients undergoing in vitro fertilisation/intra cytoplasmic sperm injection:A randomised clinical trial[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,49(6):677-680.

[9]徐野,董攀,李建华,等.子宫内膜刺激在体外受精-胚胎移植提高活产率的探讨[J].中国优生与遗传杂志,2010,18(2):106-107,128.

[专业责任编辑：吕淑兰]

Effectiveness of local mild curettage on improving endometrium receptivity: A Meta-analysis

LYU Zhong-mei, SUN Wei, NI Qiao

(DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondEconomicDifficultiesHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,XinjiangWulumuqi830013,China)

Objective To conduct Meta-analysis of home and abroad clinical researches on repeated implantation failure after local mild curettage to make objective and reliable evaluation on implantation rate, clinical pregnancy rate, miscarriage rate, live birth rate and endometrial thickness. Methods All of related literatures published before 2013 were searched from PubMed, EMCC, Cochrane library, biomedical foreign full-text service system, CNKI, VIP journals and Wanfang data including local mild curettage (treatment group) and non-local mild curettage (control group). Data were extracted from five randomized controlled trials (RCT) and three non-randomized controlled trials with good embryo quality but repeated implantation failure. Revman 5.1 software was used to conduct homogeneity test and data merge for Meta-analysis. Results Totally eight articles were recruited, including six English articles and two Chinese articles with 861 patients. There were 406 patients in treatment group and 455 patients in control group. Meta-analysis showed that local mild curettage could improve embryo implantation rate significantly (RR=1.81, 95%CI:1.48-2.23,P<0.00001). It also improved pregnancy rate (RR=1.81, 95%CI:1.49-2.19,P<0.00001) and live birth rate significantly (RR=1.80,95%CI:1.37-2.37,P<0.0001), but miscarriage rate was not affected obviously (RR=0.84,95%CI:0.49-1.44,P>0.05). There were 4 studies on the endometrial thickness on the day of human chorionic gonadotropin (hCG), including 3 studies showing higher endometrial thickness in the treatment group than in the control group without significant difference (bothP>0.05). Conclusion For repeated implantation failure of infertile women, local mild curettage can improve endometrial receptivity and thus improve embryo implantation rate, clinical pregnancy rate and live birth rate. The operation is feasible in clinics. Due to limited quality of studies and possible publication bias, more high-qualified randomized controlled studies are needed to verify the conclusion.

local mild curettage; repeated implantation failure; IVF/ICSI; Meta-analysis

2015-01-05

吕忠梅(1977-)，女，主治医师，硕士，主要从事辅助生殖技术的研究。

孙 炜，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.012

R

A

1673-5293(2015)05-0944-05