IVF-ET术后7天血浆D-二聚体水平与妊娠结局的相关性

张莉莉，石 馨，张学红，何晓霞

(兰州大学第一医院生殖医学专科医院，甘肃 兰州 730000)

IVF-ET术后7天血浆D-二聚体水平与妊娠结局的相关性

张莉莉，石 馨，张学红，何晓霞

(兰州大学第一医院生殖医学专科医院，甘肃 兰州 730000)

目的 分析体外受精-胚胎移植(IVF-ET)术后7天血浆D-二聚体水平与临床结局的相关性。方法 选择2014年2至4月在兰州大学第一医院生殖医学专科医院行IVF-ET的患者新鲜胚胎移植102个周期，解冻胚胎移植51个周期，均于IVF-ET术后7天采血，检测血浆D-二聚体水平，并分析D-二聚体与临床结局的相关性。结果 鲜胚移植周期D-二聚体水平较冻胚移植周期明显升高(t=-8.031，P<0.01)，临床妊娠率、种植率、早期流产率比较均无显著性差异(均P>0.05)。鲜胚移植周期妊娠组与未妊娠组相比，D-二聚体水平无显著性差异(P>0.05)，冻胚移植周期妊娠组与未妊娠组相比，D-二聚体水平无显著性差异(P>0.05)。鲜胚移植周期D-二聚体水平以中位数0.678分组，小于0.678μg/mL组与大于0.678μg/mL组相比，临床妊娠率无显著性差异(56.86% vs 50.98%，P>0.05)，种植率无显著性差异(42.31% vs 33.96%，P>0.05)，早期流产率有显著性差异(3.45% vs 23.08%，χ2=4.755，P<0.05)。鲜胚移植周期D-二聚体水平与人绒毛膜促性腺激素日雌二醇水平(r=0.513，P<0.01)及获卵数(r=0.395，P<0.01)显著相关。结论 鲜胚移植周期由于超促排卵导致血清雌激素升高，血液高凝状态，纤溶亢进，血浆D-二聚体升高，胚胎发育可能受负面影响导致流产率升高。

体外受精-胚胎移植，D-二聚体，凝血，流产

体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)为主的辅助生殖技术已经成为常规的医疗服务，虽然其临床妊娠率的提高令人瞩目，目前世界平均水平为40%～60%，但是活产率并没有得到明显提高，早期流产率为10%～20%，因此不懈追求的目标一直都是提高胚胎种植率并成功过渡到活产。IVF治疗过程中的高凝状态可能是影响胚胎种植和进一步发育的影响因素。本研究选择D-二聚体作为高凝状态的指标，旨在了解胚胎移植后7天，即胚胎种植期血液的高凝状态与妊娠率及早期流产率之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2014年2至4月在兰州大学第一医院生殖医学专科医院行IVF-ET的患者。新鲜胚胎移植102个周期，均采用长方案促排卵。解冻胚胎移植51个周期，均采用自然周期监测方案。所有患者均无既往血栓史及心血管疾病史。新鲜胚胎移植周期中妊娠55周期，未妊娠47周期；解冻胚胎移植周期中妊娠27周期，未妊娠24周期。

1.2 研究方法

1.2.1 鲜胚移植方法

促排卵周期的前一周期的黄体中期开始应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)(曲普瑞林1.125～2.25mg单次皮下注射)进行垂体降调节。降调第12～14天达到垂体完全降调状态，内分泌降调标准达到：黄体生成素(luteinizing hormone，LH)≤5mIU/mL，雌二醇(estradiol，E2)≤20pg/mL时，根据患者年龄、既往治疗史、性激素水平的情况以及超声监测基础窦卵泡数于降调达标日开始给予促排卵药物，促排卵药物种类：果纳芬(默克雪兰诺)、普丽康(默沙东)、尿促性腺激素(丽珠)。监测卵泡直径与血清性激素水平，适时停用促排卵药物，并于当晚肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)5 000～10 000IU，36小时后取卵。取卵后根据患者情况进行体外受精，胚胎培养3天后，选择1～3枚胚胎，在B超监测下移植入宫腔。取卵日即开始每日常规使用黄体酮40mg+地屈孕酮30mg进行黄体支持，至临床妊娠12周或血hCG<3mIU/mL。胚胎移植后7天化学发光法检测患者血清E2、孕酮(progesterone，P)，ELISA法检测血浆D-二聚体的水平。胚胎移植后14天检测血β-hCG>3mIU/mL即为生化妊娠。于移植后4周B超检测宫内孕囊数及胚芽心搏情况，判断是否临床妊娠。妊娠12周内B超监测胚胎发育情况2次，满12周停黄体支持。

1.2.2 冻胚移植方法

自然周期监测排卵，于排卵后3天行胚胎解冻，过夜培养后移植，黄体酮及地屈孕酮黄体支持。胚胎移植后7天化学发光法检测患者血清E2和P，ELISA法检测血浆D-二聚体的水平。胚胎移植后14天检测血β-hCG>3mIU/mL即为生化妊娠。于移植后4周B超检测宫内孕囊数及胚芽心搏情况，判断是否临床妊娠。妊娠12周内B超监测胚胎发育情况2次，满12周停黄体支持。

1.3 临床结局指标的计算

临床妊娠率=临床妊娠的周期数/全部周期数×100%，种植率=种植的胚胎数/所有移植的胚胎数×100%，早期流产率=妊娠12周前流产的周期数/所有临床妊娠的周期数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，计量资料的统计使用t检验，计数资料的统计使用χ2检验，P<0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 鲜胚移植周期与冻胚移植周期的比较

鲜胚移植周期与冻胚移植周期相比，前者胚胎移植7天血浆D-二聚体水平显著增高(P<0.001)；胚胎移植7天E2、P、临床妊娠率、种植率、早期流产率均无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

2.2 鲜胚移植周期妊娠组与未妊娠组比较

鲜胚移植周期妊娠组与未妊娠组相比，基础状态包括年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、不孕年限，基础促卵泡激素(follicle stimulating hormone，FSH)均无显著性差异(均P>0.05)；治疗方案包括降调节剂量、降调节天数、促排卵剂量、促排卵天数均无显著性差异(均P>0.05)；胚胎移植7天D-二聚体水平无显著性差异(P>0.05)；妊娠组与非妊娠组相比，前者胚胎移植7天E2、P水平显著增高(均P<0.05)，见表2。

2.3 冻胚移植周期妊娠组与未妊娠组比较

冻胚移植周期妊娠组与未妊娠组相比，胚胎移植7天D-二聚体水平无显著性差异(P>0.05)；胚胎移植7天E2、P也无显著性差异(均P>0.05)，见表3。

2.4 鲜胚移植周期胚胎移植7天D-二聚体与结局的关系以及相关因素分析

鲜胚移植周期D-二聚体以中位数0.678分组，小于0.678μg/mL组与大于0.678μg/mL组相比，基础状态包括年龄、BMI、不孕年限，基础FSH均无显著性差异(均P>0.05)；治疗方案包括降调节剂量、降调节天数、促排卵天数均无显著性差异(均P>0.05)；促排卵剂量前者显著大于后者(P<0.05)；临床妊娠率、种植率均无显著差异(均P>0.05)，早期流产率后者显著高于前者(P<0.05)；胚胎移植7天E2、P水平均无显著差异(均P>0.05)，见表4。

鲜胚移植周期D-二聚体水平与hCG日E2水平显著相关(r=0.513，P<0.01)，与获卵数显著相关(r=0.395，P<0.01)，见表5。

表5 鲜胚移植周期D-二聚体与hCG日E2、胚胎移植天E2、获卵数的相关性

Table 5 Correlation among D-dimer in fresh embryo transfer cycle, E2levels on HCG day and 7 days after ET,and retrieved oocytes number

3 讨论

3.1 D-二聚体与高凝状态

IVF治疗中为了增加可移植和可冷冻的胚胎数量，患者需接受大剂量的外源性促性腺激素，多个卵泡同步发育引起雌激素水平急剧升高，峰值时达到生理状态的100倍甚至更高。雌激素升高可引起肝脏合成更多的凝血因子，形成高凝状态或称为血栓前状态。凝血的增强导致继发纤溶亢进。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ⅩⅢ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，其含量的高低反映体内继发性纤溶活性的强度，含量升高表明体内有纤维蛋白血栓形成的纤溶发生，是机体处于血栓前状态的标志[1]。血液高凝可形成多发性胎盘血栓和螺旋动脉血管病变，导致胎盘血供下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，引起缺氧性细胞损伤，胚胎或胎儿发育不良，表现为不良的妊娠结局[2]。复发流产患者在孕前即可检测出血浆D-二聚体水平升高[3]。

3.2 高凝状态由超促排卵引起并持续至黄体期

本研究结果显示：鲜胚移植后7天胚胎种植期D-二聚体水平显著高于冻胚移植，临床妊娠率及种植率均无显著性差异，鲜胚移植周期早期流产率有高于冻胚移植周期的趋势，但无显著性差异，考虑与样本量有关以及冻胚移植由于胚胎质量不理想亦可导致流产率增加。无论鲜胚还是冻胚移植后，妊娠者与未妊娠者的7天D-二聚体水平无显著性差异，高凝状态可能影响胚胎的种植不明显。为了说明性激素与D-二聚体以及临床结局的关系，本研究同时比较了雌孕激素的水平差异。鲜胚移植后妊娠者7天的雌孕激素的水平较未妊娠者显著升高，但冻胚移植周期未见到明显差异，分析原因可能是鲜胚移植由于超促排卵引起的高雌激素水平在停止促排卵药物后逐渐下降，如果胚胎未种植，则继续下降；如果胚胎种植，则由于移植后7天已产生hCG而刺激妊娠黄体产生雌激素，使还未完全下降的雌激素维持在较高水平，换言之，鲜胚移植妊娠者7天雌激素的显著升高是超促排卵与妊娠两者合力的结果。种植期D-二聚体水平与当天E2水平的相关性不显著，与获卵数及hCG日E2水平显著相关，证明患者的高凝状态是超促排卵引起的。Di Nisio等[4]的报道中，未妊娠患者hCG日D-二聚体水平显著增高，hCG日后7天所有患者的D-二聚体水平均较hCG日更高，但是妊娠组和未妊娠组之间无显著性差异。现已发现，与E2水平相关的凝血改变有纤维蛋白酶原、D-二聚体和活化蛋白C(activated protein C，APC)抵抗[5]。2003年，Rogolino等关于IVF周期中APC抵抗时间分析中就提到，APC抵抗在降调节过程中增加，在卵巢刺激过程中进一步增加，在黄体支持过程中保持在高水平。可见IVF的高凝状态并没有因为黄体期雌激素的降低而改善，因此黄体期D-二聚体水平较高者，其胚胎在体内的进一步发育受到负面影响而导致早期流产率显著升高。

3.2 改善体外受精高凝状态的方法探讨

一直以来，IVF的成功率被等同于临床妊娠率，而现在越来越多的生殖医学工作者倾向于将IVF的成功率定义为抱婴回家率(take baby home rate)，换言之，活产才是追求的目标。

因此，降低患者的流产率应该作为工作重心。鲜胚移植的高凝状态是流产率增加的原因之一，应当引起足够的重视；高凝除了引起流产率增加外，更有可能引起血栓形成而严重影响患者的健康甚至危及生命。值得一提的是，除外凝血时间延长的患者，本中心在鲜胚周期降调节之前已开始常规使用小剂量阿司匹林(25mg/d)以预防高凝状态引起的一系列不良后果，但考虑到阿司匹林的抗凝效果可能不利于取卵术后穿刺点凝血，因此在hCG日即停用阿司匹林。本研究所示，停阿司匹林12天后仍显示出显著的高凝状态并影响胚胎发育，可见顾虑并无必要，而且抗凝药物的使用剂量和时间可能还远远不够，因此可以考虑增加阿司匹林或低分子肝素剂量并持续应用至妊娠早期。

在今后的研究中将加大样本量，从患者的基础状态开始监测凝血功能直至妊娠满12周，并比较抗凝血药物种类、剂量、使用时间差异与临床结局的关系，以期寻找到一条改善IVF结局的最佳干预途径。

[1]谭齐贤．临床血液学和血液学检验[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006:257-289.

[2]Paskaleva I, Karagiozova Z H, Doncheva E,etal.Monitoring of low-molecular-weight heparins in pregnant women with inherited thrombophilic disorders[J].Akush Ginekol,2014,53(2):3-10.

[3]祝丽琼,陈慧,杜碧君,等.血栓前状态标志物 F1+2、TAT、AT-Ⅲ、D-二聚体对早期复发性流产的预测价值[J].中山大学学报(医学科学版),2010,31(4):476-481.

[4]Di Nisio M, Porreca E, Di Donato V,etal.Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization[J].J Ovarian Res,2014,7:58.

[5]Bungum M, Giwercman A, Bungum L,etal.Polymorphisms in the protein C inhibitor gene in in vitro fertilization failure[J].Fertil Steril,2010,93(1):277-279.

[专业责任编辑：吕淑兰]

Correlation between plasma D-dimer level at 7 days after IVF-ET and clinical outcomes

ZHANG Li-li, SHI Xin, ZHANG Xue-hong, HE Xiao-xia

(ReproductiveMedicineHospitalofFirstHospitalofLanzhouUniversity,GansuLanzhou730000,China)

Objective To analyze the correlation between plasma D-dimer level at 7 days after in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET) and clinical outcomes. Methods From February to April in 2014 totally 102 cycles of fresh embryo transfer and 51 cycles of frozen thawed embryo transfer were selected from patients undergoing IVF-ET in Reproductive Medicine Hospital of First Hospital of Lanzhou University. Seven days after IVF-ET, blood was collected to test plasma D-dimer level to conduct statistical analysis on the correlation between D-dimer level and clinical outcomes. Results The D-dimer level in the cycles of fresh embryo transfer was significantly higher than that in those of frozen thawed embryo transfer (t=-8.031,P<0.01), but there was no significant difference in clinical pregnancy rate, implantation rate and early abortion rate (all P>0.05). There was no significant difference between pregnant group and non-pregnant group in fresh embryo transfer cycle in D-dimer level (P>0.05), so was between pregnant group and non-pregnant group in frozen thawed embryo transfer cycle in D-dimer level (P>0.05). D-dimer level of the cycle of fresh embryo transfer was divided by the median of 0.678 μg/mL. The groups with lower and higher value were not significantly different in clinical pregnancy rate (56.86% vs 50.98%,P>0.05) and implantation rate (42.31% vs 33.96%,P>0.05), but they were obviously different in early abortion rate (3.45% vs 23.08%,χ2=4.755,P<0.05). In the cycle of fresh embryo transfer, D-dimer level was significantly correlated with E2level (r=0.513,P<0.01) and number of retrieved oocytes (r=0.395,P<0.01) on HCG day. Conclusion In the cycle of fresh embryo transfer, the superovulation leads to the rise of serum estrogen and plasma D-dimer, hypercoagulable state, hyperfibrinolysis and the increase of abortion rate resulting from the negative influence on embryonic development.

in vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET)；D-dimer; coagulation；abortion

2014-11-11

张莉莉(1981-)，女，主治医师，硕士，主要从事生殖内分泌的临床工作。

石 馨，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.035

R711.6

A

1673-5293(2015)04-0760-03