不同剖宫产术式对再次剖宫产的影响

章文巧，黄 薇

(梅江区妇幼保健院，广东 梅州 514021)

不同剖宫产术式对再次剖宫产的影响

章文巧，黄 薇

(梅江区妇幼保健院，广东 梅州 514021)

目的 探讨不同剖宫产术式对再次剖宫产的影响。方法 对2009年1月至2013年9月在梅江区妇幼保健院行再次剖宫产术的74例产妇临床资料行回顾性分析。根据首次剖宫产术式不同分组，A组(横切口)35例，B组(纵切口)39例，比较两组术前(年龄、孕周等)、术中(盆腹粘连、时间指标及新生儿情况等)和术后(时间指标、产褥期病率等)观察指标。结果 术中粘连情况轻、中、重度A组分别为8例(22.9%)、19例(54.2%)、8例(22.9%)，B组分别为26例(66.7%)、11例(28.2%)、2例(5.1%)，组间比较差异有统计学意义(χ2=15.091，P=0.001)。A组从开腹到胎儿娩出时间、肛门排气时间明显长于B组，差异均有统计学意义(t=2.346，P=0.022；t=4.982，P=0.000)；而手术总时间、术中出血量、术前术后血红蛋白差值、新生儿情况(体重、窒息率、Apgar评分)、住院时间及术后并发症，组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论 由于横向切口剖宫产术导致的盆腹腔粘连情况更严重，首次剖宫产应尽量选择腹壁纵切口术式，且需常规关闭腹膜。

再次剖宫产；横切口；纵切口；腹腔粘连

临床证实，剖宫产作为一种创伤性手术，并不是理想、完美的分娩方式，有一定的近、远期并发症[1-2]。尤其在行二次剖宫产时，因疤痕、盆腹腔粘连等，使得术中操作难度、手术并发症等增加，间接增大了手术风险[3]。因此，严格掌握剖宫产指征并选择恰当术式很重要。本文通过回顾分析2009年1月至2013年9月在梅江区妇幼保健院行再次剖宫产术的74产妇临床资料，探讨不同剖宫产术式对再次剖宫产的影响，以期为临床提供一些指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月至2013年9月在梅江区妇幼保健院行再次剖宫产术的产妇，纳入标准：年龄24～38岁；二次剖宫产；孕37～42周；两次剖宫产间隔≥2年；无其他开腹手术史；自愿签署知情同意书。按上述标准共收集产妇资料74例，根据首次剖宫产术式不同分组，行经腹横切口剖宫产术式者35例入A组，行经腹纵切口术式者39例入B组。两组产妇的首次剖宫产指征及再次剖宫产指征、一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1和表2。

注：剖宫产指征组间比较，χ2=0.716，P=0.999。

1.2 手术方法

两组产妇均采用腰硬联合或持续硬膜外麻醉，沿腹壁原瘢痕切口切开。A组行横切口，剔除皮肤瘢痕，钝性撕开脂肪层，横向切开浅筋膜，钝性分离腹直肌，进入腹腔；B组行纵切口，剔除皮肤瘢痕后，进行逐层分离，锐性分离腹直肌及腹膜，进入腹腔。之后两组均分离部分粘连，暴露子宫下段，在原子宫瘢痕上方处，作2～3cm横切口，撕开子宫肌层，娩出胎儿及胎盘，清理宫腔。A组单次缝合子宫肌层；B组连续全层缝合子宫切口。

1.3 观察指标

①术前指标：产妇年龄、分娩时孕周、两次剖宫产间隔及剖宫产指征等；②术中指标：盆腹粘连程度[4](轻度：子宫切口与腹膜、部分网膜等少许粘连；中度：切口与腹壁、肠管、膀胱等部分粘连；重度：粘连后难以进入腹腔)、从开腹到胎儿娩出时间、手术总时间、术中出血量(结合容积法、称重法计算)、血红蛋白水平(术前、术后)及新生儿一般情况；③术后指标：肛门排气时间、产褥期病率(即分娩24小时后的10天内，测量体温，间隔4小时1次，有两次≥38℃)、住院时间、切口愈合情况以及术后并发症。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术中粘连情况

A组术中粘连情况以中度居多，占54.2%；B组术中粘连情况以轻度居多，占66.7%，两组术中粘连情况比较差异有统计学意义(χ2=15.091，P=0.001<0.05)，见表3。

2.2 两组术中时间指标及出血量情况

A组从开腹到胎儿娩出时间明显长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，而手术总时间、术中出血量组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。

2.3 两组术前和术后的血红蛋白水平

组内比较：较之术前，两组术后血红蛋白水平均明显下降(tA=2.231，PA=0.029；tB=2.144，PB=0.035)，差异均有统计学意义(均P<0.05)；组间比较：两组术前、术后血红蛋白水平差值比较，差异无统计学意义(t=0.104，P=0.917>0.05)，见表5。

表3 两组术中粘连情况比较[n(%)]

Table 3 Comparison of intraoperative adhesion between two groups[n(%)]

2.4 两组新生儿的一般情况

A组、B组的新生儿体重、窒息发生率(均为轻度窒息)及Apgar评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表6。

2.5 两组术后时间指标

A组与B组的肛门排气时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表7。

2.6 术后并发症情况

A组与B组术后并发症情况比较差异无统计学意义(χ2=0.672，P=0.412>0.05)。

表8 两组术后并发症情况比较[n(%)]

Table 8 Comparison of postoperative complications between two groups[n(%)]

3 讨论

分娩是生命繁衍生息的必然过程，大多数妇女可在十月怀胎后经阴道自然分娩，仅有少数难产或合并产科并发症者需行剖宫产手术，以挽救母婴生命。随着社会的不断发展，对于选择何种分娩方式，人们的观念有了很大转变，其直接导致剖宫产率畸形升高[5]。较之阴道分娩，剖宫产无需分娩镇痛，也不会引发产道裂伤、难产等问题，但有麻醉、大出血及术后切口液化、感染、血栓形成等风险。因此，世界卫生组织(WHO)将剖宫产率限制在15%以下[6]。国内许多医院的剖宫产率已达40%～60%，部分甚至高达80%[7]，间接导致了再次剖宫产率的升高。

3.1 首次剖宫产的腹壁切口

首次剖宫产的腹壁切口对二次剖宫产影响较大，因此如何选择首次腹壁切口逐渐受到重视。传统纵向切口有着操作简便、可延长切口、较易娩出胎儿等优点，但同时术后切口易受牵拉，切口不美观。近来，随着剖宫产术式的不断改良，出现了横向切口的子宫下段剖宫产(即Pfannenstiel切口)，对横向切口进行改良后，又出现了Stark术式(即Joel-Cohen切口)，它以撕开下腹壁代替传统切开，且术中不缝合反折腹膜和壁层，此术式一度是国内部分医院的首选剖宫产术式[8]。

随着再次剖宫产率不断增高，腹壁横向切口存在的严重盆腹粘连等弊端日益凸显。以Pfannenstiel切口或Joel-Cohen切口开腹，均需撕开皮下脂肪、腹直肌及腹膜，操作较粗暴，导致腹直肌剥离面较广，易诱发前鞘、腹膜与腹直肌粘连，也易造成腹膜炎；加之机械损伤后不缝合，多对合不良，易引发腹膜本身、腹腔内外、腹膜后等感染；因创面炎症反应，纤维蛋白原过度生成，激活凝血系统，使得纤维蛋白沉积、凝固，导致腹直肌与子宫切口、大网膜、筋膜、膀胱等紧密纠集于一处，再次手术时可造成上述部位损伤、出血[9]；若切口具体位置、撕拉方式等选择不当，也可增加粘连机会，这些不仅增加了再次剖宫产的开腹难度，也易造成脏器副损伤。

3.2 不同腹壁切口对再次剖宫产的影响

本研究发现，A组(横切口)术中的中重度粘连有27例(77.1%)，而B组(纵切口)术中的中重度粘连仅有13例(33.3%)，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示腹壁横向切口的术中粘连情况更严重。这可能与横向切口开腹以钝性分离为主，创面机械损伤超过刀切面；不关闭腹膜，使得自我修复前已产生宫壁、大网膜粘连等有关。另外，横切口术式从开腹到胎儿娩出时间明显长于纵切口者(P<0.05)，可能与撕拉分离致腹直肌剥离面广、不关闭腹膜等有关，使得二次手术时粘连情况严重，需一定时间分离；而手术总时间组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与腹传统术式(腹壁纵向切口)后二次剖宫产需要缝合脂肪和皮肤层及对合皮肤需一些时间有关。

本研究还发现，横切口的肛门排气时间明显长于纵切口(P<0.05)，提示腹壁横向切口的术后肛门排气时间长，这可能与横向切口的术中盆腔粘连情况更严重，影响肠蠕动相关；因不缝合腹膜，无减轻术后疼痛优势，若腹膜粘连还可增加术后疼痛。术后两组住院时间组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能与缝合技术改进有关，应用可吸收线皮内缝合，术后不需拆线，可缩短住院时间。另外，横、纵切口的术中出血量，术前术后血红蛋白差值、切口愈合情况、产褥期病率及新生儿的一般情况，组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。因本研究为小样本资料，结果还有待扩大样本来证实。

盆腹腔粘连是剖宫产影响二次盆腹腔手术的关键所在，而不关闭腹膜又是导致盆腹腔粘连的主要因素。若腹膜开放，炎性渗出如肌成纤维细胞、粘多糖、粘蛋白及免疫介质等粘连物质明显增多，可使纤维细胞趋化、增生，产生胶原酶、胶原及透明质酸，形成腹壁、大网膜及子宫前壁等各层粘连，且腹膜毛细血管结扎不彻底也可致大量血细胞渗出并参与粘连[10]。从外科手术的“无菌操作、腹膜化、止血”基本原则来看，横向切口术式违反了“腹膜化”要求，因此研究者认为剖宫产术不应为追求手术速度而选择不关闭腹膜。

3.3 首次剖宫产术式的选择

产科工作者应根据受术者具体情况及再次剖宫产可能性等选择最佳首次剖宫产术式，同时应规范手术操作，提高手术技能；动作尽量轻柔，以免拉断腹直肌，造成过度损伤；在减少纱布擦拭、反复缝合等不必要干预的同时，应尽可能清除腹腔内羊水和积血，以防粘连；用可吸收线缝合腹膜，帮助恢复解剖层次，减少粘连；若有感染，可用抗生素清洗创面及腹腔，并在关腹前置入透明质酸等，防止粘连；术后应鼓励产妇早期活动，如翻身、下床等。

长期以来临床上就剖宫产术后再次妊娠，究竟是选择二次剖宫产还是经阴道分娩一直存在争议。因担心子宫破裂，传统多以再次剖宫产完成分娩，但随着剖宫产指征不断放宽，相对指征日益扩大，剖宫产术后再次妊娠分娩已非剖宫产绝对指征[11]。若符合以下全部试产条件：两次分娩时间间隔>2年；前次手术指征消失，且未出现新剖宫产适应证；前次术式为子宫下段横向切口，且术中无切口撕裂；术后切口愈合良好，且无感染；前次术后晚期无出血及下腹痛；本次妊娠无严重产科及内科合并症；医院具备急症剖宫产条件，产妇了解相关风险后自愿试产等，再次分娩可考虑经阴道分娩，以减少再次开腹给产妇带来的危险及并发症。若其中有条件不符，尽管只有1项，也应选择剖宫产，以免增加风险。

3.4 结论

鉴于剖宫产术对产妇的负面影响，产科工作者在选择分娩方式前，应严格掌握剖宫产指征，尽量降低剖宫产率，而对有剖宫产指征者，应慎重选择相关术式。因横向切口的剖宫产术导致的盆腹腔粘连情况更严重，本文认为首次剖宫产应尽量选择腹壁纵切口术式，且需常规关闭腹膜。

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[4]姚建菊.再次剖宫产118例临床分析[J].临床医学,2009,29(4):67-68.

[5]庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策[J].实用妇产科杂志,2012,28(3):175-177.

[6]Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gulmezoglu A M,etal.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-2008[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

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[8]ZHANG J, LIU Y, Meikle S,etal.Cesareande livery on maternal request in Southeast China[J].Obstet Gyneco,2008,111(5):1077-1082.

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[10]顾建如,蒋 斌.剖宫产术式对再次妇产科手术的影响[J].中国现代手术学杂志,2008,12(2):159-160.

[11]陈佩芬，李林娜.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩可行性分析[J].河北医学,2014，20(4)：549-551.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Impact of different methods of cesarean section on repeat cesarean section

ZHANG Wen-qiao, HUANG Wei

(MeijiangDistrictMCH,GuangdongMeizhou514021,China)

Objective To explore the impact of different methods of cesarean section on repeat cesarean section. Methods The clinical data of 74 pregnant women, who underwent repeat cesarean section in Meijiang District MCH during the period of January 2009 to September 2013, were retrospectively analyzed. The cases were divided into two groups according to different cesarean section methods, group A (n=35) with transverse incision and group B (n=39) with longitudinal incision. Two groups were compared in terms of observation indications before operation (age and gestational week), during operation (pelvic and abdominal adhesion, time indication and newborn situation), and after operation (time indication and puerperal morbidity). Results There were 8 cases (22.9%), 19 cases (54.2%) and 8 cases (22.9%) with mild, moderate and severe adhesion in group A, and there were 26 cases (66.7%), 11 cases (28.2%) and 2 cases (5.1%) in group B, respectively. There was significant difference between two groups (χ2=15.091,P=0.001). The duration from open to childbirth and time of anal exsufflation in group A were significantly longer than those in group B with significant differences (t=2.346,P=0.022;t=4.982,P=0.000). But there were no significant differences between two groups in total operation time, intraopertive bleeding amount, preoperative and postoperative hemoglobin difference, newborn situation (body weight, asphyxia rate and Apgar score), hospitalization time and postoperative complications (allP>0.05). Conclusion Abdominal adhesion caused by cesarean section with transverse incision is more severe, so longitudinal incision is recommended for the first cesarean section and peritoneum needs to be conventionally closed.

repeat cesarean section；transverse incision；longitudinal incision；abdominal adhesion

2013-11-27

章文巧(1973-)，女，主治医师，主研从事妇产科临床工作。

黄 薇，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.031

R719.8

A

1673-5293(2015)04-0747-04