117例极低和超低出生体重儿并发症及结局分析

曾军安，李占魁，李清红，邓科委

(西北妇女儿童医院新生儿科，陕西 西安 710016)

117例极低和超低出生体重儿并发症及结局分析

曾军安，李占魁，李清红，邓科委

(西北妇女儿童医院新生儿科，陕西 西安 710016)

目的 了解极低出生体重儿(VLBWI)和超低出生体重儿(ELBWI)常见并发症及影响预后的相关因素，为提高极早早产儿救治水平提供参考。方法 选择西北妇女儿童医院新生儿重症监护病房(NICU)2014年1月1日至12月31日收治的117例VLBWI和ELBWI，根据预后情况分为预后良好组和预后不良组，对其临床资料进行整理和统计分析。结果 117例患儿中治愈或好转(预后良好)89例(76.1%)，放弃治疗或死亡(预后不良)28例(23.9%)。VLBWI和ELBWI主要并发症发生率前6位依次是：呼吸窘迫综合征(53.0%)，早产儿贫血(50.4%)，颅内出血(45.3%)，败血症(早发型和晚发型)(36.8%)，病理性黄疸(34.2%)，呼吸暂停(27.4%)。预后良好组与预后不良组相比较，胎龄较大(t=3.56，P<0.05)、出生体重较重(t=5.30，P<0.05)，产时窒息、妊娠期高血压疾病、妊娠糖尿病、肺出血、先天畸形和机械通气率较低(χ2值分别为4.92、10.73、11.36、5.13、8.79、6.78，均P<0.05)。结论 VLBWI和ELBWI易出现各种并发症，严重并发症及母孕期疾病易导致患儿死亡，并影响家属救治信心，导致预后不良发生，因此，要加强围产期保健，并加强对其并发症的认识，进行及时有效的处理，尽量减少这类患儿的病死率。

极低出生体重儿；超低出生体重儿；并发症；结局

超低出生体重儿(extremely low birth weight infant，ELBWI)是指出生体重(1小时内)<1 000g的新生儿，极低出生体重儿(very low birthweight infant，VLBWI)是指出生体重(1小时内)在1 000～1 499g的新生儿，中华儿科学会新生儿学组2005年报道我国VLBWI的发生率为0.69%，总死亡率为28.4%，新生儿死亡的首要原因是早产，早产是当前围产医学面临的重要问题。随着经济和医疗水平的发展，新生儿监护水平的日益提高，危重新生儿抢救成功率越来越高，但VLBWI和ELBWI救治难度大，消耗医疗资源多，并发症多，死亡率仍偏高，该人群是新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)常见救治对象，是NICU工作重点；分析这类患儿近期主要并发症及预后情况，可为医护人员改进治疗和护理措施提供依据，现对西北妇女儿童医院NICU 2014年收治的117例VLBWI和ELBWI进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象来自于西北妇女儿童医院NICU 2014年1月1日至12月31日收治的117例VLBWI和ELBWI。纳入标准：①住院时间≥1h；②入院后死亡，家长签字放弃治疗后很快院内死亡，自动出院后电话随访确认死亡，及治愈或好转出院，临床资料齐全。

1.2 方法

进入电子病历对所有病例记录的临床资料如性别、胎龄、出生体重、发生早产的产科相关因素，住院期间发生的并发症，出院诊断，出院时体重，预后等进行整理，根据出院情况分为两组：预后良好组(包括治愈出院和好转出院)和预后不良组(包括院内死亡或自动出院后电话随访确认死亡)；依据第4版《实用新生儿学》对各种并发症进行判定。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

2014年1月1日至12月31日，本院共分娩婴儿13 229例，早产儿1 250例，早产儿占婴儿总数9.5%，在NICU住院的VLBWI和ELBWI共117例；占总婴儿数的0.9%，占新生儿科总住院人数的4.3%，男64例(54.7%)，女53例(45.3%)；出生体重640～1 490g，平均(1235.8±191.9)g；胎龄26+6～35周，平均胎龄(30.7±2.2)周；其中单胎91例(77.8%)，多胎26例(22.2%)；试管婴儿(冷冻胚胎移植)30例(25.6%)，母亲年龄21～40岁(29.6±3.9)，小于胎龄儿51例(43.6%)，适于胎龄儿66例(56.4%)，使用肺泡表面活性物质51例(43.6%)，接受经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)辅助通气患儿55例(47.0%)，接受气管插管机械通气患儿32例(27.4%)；预后良好89例(76.1%)，预后良好组发生宫外发育迟缓62例，占预后良好组71.3%；预后不良28例(23.9%)，其中抢救无效死亡7例，放弃抢救后院内或出院后死亡21例，11例生后72小时内死亡，8例3～7天死亡，9例>7天死亡。

2.2 极低出生体重儿和超低出生体重儿主要并发症发生率

VLBWI和ELBWI主要并发症发生率前6位依次是：呼吸窘迫综合征(53.0%)，早产儿贫血(50.4%)，颅内出血(45.3%)，败血症(早发型和晚发型)(36.8%)，病理性黄疸(34.2%)，呼吸暂停(27.4%)，见表1。

2.3 不同转归患儿主要并发症比较

117例VLBWI和ELBWI中89例(76.1%)预后良好；预后不良28例(23.9%)。死亡时间分布：72小时内死亡11例，3～7天8例，1周以上9例。影响其结局的主要并发症有肺出血、先天畸形、Ⅲ～Ⅳ级颅内出血(均P<0.05)；病理性黄疸虽有统计学意义，但因预后不良组患儿有近一半在生后3天内死亡，黄疸尚未到高峰期，影响了统计结果，见表2。

2.4 不同转归患儿围产期因素比较

胎龄和出生体重越低，母亲患妊娠期高血压及糖尿病，产时窒息等因素严重影响患儿预后，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表1 VLBWI和ELBWI主要并发症发生率

Table 1 Incidence of major complications of VLBWI and ELBWI

表2 不同转归患儿并发症比较[n(%)]

Table 2 Comparison of complications between infants with different outcomes [n(%)]

(转下表)

(续上表)

3 讨论

3.1 极低出生体重儿和超低出生体重儿发生率，死亡率

西北妇女儿童医院早产儿和出生体重<1 500g的早产儿出生率分别是9.5%和0.9%，高于2005年报道的我国中南地区8.11%和0.52%平均水平[1]。近年来国外多个国家报道极早早产儿(孕周<28周)的发生率呈上升趋势[2-3]；本院VLBWI和ELBWI发生率也逐年增加，与本院是Ⅲ级妇产医院，新生儿科是区域急救中心，高危分娩量多有关；郑忠实等2006年报道346例ELBWI和VLBWI死亡率约19%，刘江勤等[4]报道2012年其医院体重低于1 500g死亡率为23%，而发达国家ELBW死亡率已低至到20%以下，如瑞典为20%、芬兰17%、澳大利亚12%、挪威16%、美国15%[5]；与以上报道相比，本院VLBWI和ELBWI预后不良比率(23.9%)偏高，这与本地区经济相对落后、医保覆盖率低，家属因为经济原因或担心预后差导致放弃率高有关。

3.2 并发症及预后

VLBWI和ELBWI大多孕周<32周的早产儿，各器官发育极不成熟，易发生各种并发症；一些严重并发症，如重度颅内出血(Ⅲ～Ⅳ颅内出血)，需要手术的早产儿视网膜病，中重度慢性支气管肺发育不良，坏死性小肠结肠炎，这些严重并发症将影响存活早产儿出院后的生活质量，远期可造成神经系统后遗症发生率增加(如脑瘫、视听力障碍及认知障碍等)、再次入院风险增高及给家庭带来精神和经济上的负担增加[6-11]；中华医学会儿科学分会新生儿科学组2005年报道的6 179名早产儿回顾性调查显示，早产儿并发症发生率前3位是呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病和感染性疾病；本院存活VLBWI和ELBWI并发症发生率前3位依次是呼吸系统疾病，贫血和颅内出血；出现上述严重并发症比例较低，与本院严格控制氧疗指证，尽可能实行无创辅助通气，严格按病种执行消毒隔离等管理方法有关，也可能孕周和国外相比较较大，故严重并发症较少；施丽萍等2002年报道，出生体重越低，VLBWI和ELBWI并发症越多，严重致死或致残的并发症发生率越高。本文中预后不良患儿占23.9%，导致预后不良的并发症主要有肺出血、先天畸形、Ⅲ～Ⅳ级颅内出血。

3.3 围产期因素及预后

本研究显示影响预后不良的围产期因素有妊娠期高血压综合征，妊娠期糖尿病和产时窒息，妊娠期高血压疾病严重影响孕产妇及新生儿健康，妊娠期高血压疾病的病理变化是全身小动脉痉挛导致血流灌注异常，致使子宫，胎盘血流量减少，影响胎儿对氧气和营养物质的吸收，影响胎儿发育，导致宫内发育迟缓(intrauterine growth restriction IUGR)[12]，而IUGR相对于适于胎龄儿，发生低血糖、窒息、先天畸形、红细胞增多症、呼吸暂停、肺出血、弥散性血管内凝血等并发症几率明显增高，以上并发症增加了救治难度并严重影响早产儿预后；妊娠期糖尿病母亲血糖高，大量葡萄糖通过胎盘进入胎儿体内刺激胎儿胰岛β细胞增生，胰岛素分泌增加，高血糖和高胰岛素血症对胎儿各脏器生长发育及内分泌代谢产生严重影响，胰岛素抑制糖皮质激素分泌，而糖皮质激素能促成肺泡表面活性物质生成，因此妊娠期糖尿病母亲新生儿容易发生重度呼吸窘迫综合征；糖尿病母亲所生新生儿还容易出现低血糖，红细胞增多症，高胆红素血症，心脏问题和先天畸形[13]；以上问题导致救治难度加大，增加了预后不良发生率；本文中研究对象产时窒息发生率(15.4%)明显高于2009年新生儿复苏项目报告的2.94%[14]。预后不良组发生率更高(21.4%)，秦艳等[14]报道，早产儿窒息发生率较足月儿高，而且且胎龄越小、出生体体重越低窒息发生率越高。窒息增加了患儿各脏器功能损伤，如出现缺血性心肌损伤，颅内出血，复苏时需要正压通气，容易对肺造成损伤，增加了机械通气机会，同时影响凝血功能，肺出血发生率增加。本文中7例肺出血患儿均在一周内发生，且有5例产时发生窒息，窒息严重影响VLBW和ELBW健康及预后，窒息患儿需要更多的医疗干预，增加了救治难度和医疗支出，且影响远期预后，影响了家属的救治信心，导致放弃率增加。本研究显示预后不良组接受机械通气比例明显高于预后良好组(P<0.05)，主要原因是接受机械通气的患儿病情都极度危重，家属因经济或担心预后不良导致放弃治疗率高。

总之，VLBWI和ELBWI存活率的提高和生存质量的改善，是新生儿科医生需要面对的两个重点问题。一方面，需要加强对孕期及围产期的密切监测，减少先天畸形患儿出生率，管理好妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病孕妇，尽量减少VLBWI和ELBWI的发生，降低早产儿窒息发生率；另一方面，需要加强新生儿复苏培训，不断提高新生儿重症监护水平，提高高级生命支持水平，减少早产儿严重并发症(如肺出血，Ⅲ～Ⅳ级颅内出血)的发生，使各并发症的危害降至最小，减少后遗症的发生率，国家层面需要加强新生儿医保支付力度，从而达到降低这类患儿病死率的目的，并提高早产儿生后的生活质量。

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[专业责任编辑：艾 婷]

Complications and outcomes of 117 cases of extremely low birth weight and very low birth weight

ZENG Jun-an, LI Zhan-kui, LI Qing-hong, DENG Ke-wei

(DepartmentofNeonatology,NorthwestWomenandChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710016,China)

Objective To investigate the common complications of very low birth weight infant (VLBWI) and extremely low birth weight infant (ELBWI) and related factors influencing prognosis, so as to provide reference for improving the level of treating very preterm infants. Methods From January 1 to December 31 in 2014, totally 117 VLBWIs and ELBWIs treated in neonatal intensive care unit (NICU) of Northwest Women and Children’s Hospital were divided into good prognosis group and poor prognosis group according to prognosis. All these clinical data were collected and analyzed. Results Eighty-nine cases (76.1%) were cured or improved (good prognosis) and 28 cases (23.9%) gave up or died (poor diagnosis) among 117 infants. The top six complications of VLBWI and ELBWI were respiratory distress syndrome (53.0%), anemia in premature infants (50.4%), intracranial hemorrhage (45.3%), sepsis (early on-set and late on-set) (36.8%), jaundice (34.2%), and apnea (27.4%). Compared with poor prognosis group, gestational age was older (t=3.56,P<0.05) and birth weight was heavier in good prognosis group (t=5.30,P<0.05). The incidence of intrapartum asphyxia, gestational hypertension, gestational diabetes, pulmonary hemorrhage, congenital malformations, and mechanical ventilation rate was low (χ2value was 4.92, 10.73, 11.36, 5.13, 8.79 and 6.78, respectively, allP<0.05). Conclusion VLBWI and ELBWI are easily to suffer complications. Serious complications and illness during pregnancy easily lead to death in neonatal period and affect family’s confidence for treatment, resulting in poor prognosis. Therefore, perinatal care and cognition on its complications should be strengthened, and timely and effective treatment need to be provided to reduce the mortality of sick infants.

very low birth weight infant (VLBWI); extremely low birth weight infant (ELBWI); complications; outcomes

2015-05-28

曾军安(1979-)，男，主治医师，主要从事危重新生儿救治，特别是极早早产儿、呼吸危重症的诊治工作。

李占魁，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.04.023

R722

A

1673-5293(2015)04-0724-03