22例脆性糖尿病的诊疗分析

白玉芹

（沈阳军区赤峰医院综合内科，内蒙古 赤峰 024006）

22例脆性糖尿病的诊疗分析

白玉芹

（沈阳军区赤峰医院综合内科，内蒙古 赤峰 024006）

脆性糖尿病；低血糖；高血糖；胰岛素

脆性糖尿病的临床特点：高血糖、低血糖频发，血糖忽高忽低，易并发酮症，低血糖和酮症交替出现的特点。胰岛素应用不规范，血糖昼夜波动幅度大，病情不稳定且不易控制，易出现低血糖和酮尿酸中毒两极分化现象的特点，严中威胁患者的生命安全和不利于伤口的愈合。发病机制：胰岛β细胞破坏严重，残存β细胞明显减少。治疗：小剂量胰岛素补液消酮，皮下注射长效胰岛素1次+速效胰岛素3次，采取缓、慢、平、稳降糖的原则。密切监测血糖，减少血糖波动，降低低血糖的发生率，降低患者的心脑血管事件的危险性和病死率，同时增加患者治疗信心，改善生活质量。在临床研究中，这种疗法还取得较为满意的疗效。

1　临床资料

2010年1月至2014年10月我院收治的22脆性糖尿病患者（均符合脆性糖尿病诊断标准[1]），男性10例，女性12例，年龄18～52岁，40岁前发病20例，40岁以上发病2例，体质量多偏轻，BMI：19～23。各个患者之间的年龄、性别比，体质量指数（BMI）、病程、治疗前血糖、糖化血红蛋白（HbAlc）均无统计学意义。

临床表现及特点：反复出现口渴、多饮、多尿、消瘦、乏力，恶心、呕吐、纳差，精神萎靡；血糖波动明显，反复出现低血糖反应，多以糖尿病酮症或酮症酸中毒入院。化验检查：血糖波动于3.5～29.6 mmol/L，尿糖2+～4+；尿酮体1～4+；CO2-CP 15.6～20.4 mmol/L；pH 7.25～7.37；血清C肽：空腹多＜0.55 ng/mL，餐后2 h多＜0.9 ng/mL。HbA1c 9.2%～13.5%。肝肾功能、血脂正常，Na+，Cl-轻微偏低。尿微量白蛋白5～160 mg/L。眼底检查正常或有散在血管瘤。连续72 h动态血糖监测显示，在胰岛素治疗方案和剂量不变的情况下，夜间频繁发生无症状性低血糖、清晨空腹血糖在3.5～13.9 mmol/L变化，餐后2 h血糖在5.8～29.6 mmol/L。

2　诊断和治疗

根据患者的临床表现和发病特点以及化验室检查，22例糖尿病患者均确诊为1型脆性糖尿病[1]，多因劳累、感染、腹泻或使用胰岛素无规律性、不规范而发生糖尿病酮症及酮症酸中毒入院。入院后给予小剂量胰岛素持续静脉输注，以及静脉补液3～5 d以降糖、消酮治疗待病情稳定好转，酸中毒纠正，酮体消失后，改为胰岛素皮下注射治疗，方案为诺和灵R或诺和锐10～14、6～10、8～12 U三餐前皮下注射，中效精蛋白锌胰岛素或甘精胰岛素6～12 U睡前皮下注射治疗后血糖逐渐控制尚可，偶有低血糖发生，空腹和餐前多波动于7～9 mmol/L，餐后2 h波动于8～11 mmol/L出院。出院后，基本按照医师要求控制饮食并行血糖监测，血糖控制尚可，低血糖发生频率较低（1～2次/2周）。

3　讨论和分析

脆性糖尿病，是指1型糖尿病中那些血糖极不稳定者。该类患者大约占1型糖尿病的1%～5%，主要表现为血糖昼夜波动大，病情极不稳定，血糖不宜控制，容易发生酮症酸中毒及低血糖两极分化的特点，患者的生活质量严重受到影响。

脆性糖尿病的成因主要包括以下几个方面：①胰岛β细胞破坏程度严重，几乎无残存胰岛β细胞（如暴发性1型糖尿病）。②即使有残存胰岛β细胞，但随着病程的延长，数目逐渐减少损耗殆尽，血糖亦控制不良。③病程较长者，胃肠道植物神经病变，致胃轻瘫以及顽固性腹泻、便秘交替出现，致餐后血糖变化无规律，高血糖和低血糖交替出现。④患者依从性差，尤其是合并焦虑或抑郁症的患者，饮食、运动以及胰岛素调整的计划性差，加重脆性糖尿病的进展。⑤合并了严重的感染性疾病，如呼吸道炎症、糖尿病足病等均易导致脆性糖尿病的发生[2]。

脆性糖尿病有害患者的健康：①患者生活质量和情绪受到严重影响。易产生自暴自弃的心理，甚至患上焦虑症或者抑郁症，依从性差，使血糖波动幅度增大。②反复无症状性低血糖的发生，会导致患者的大脑认知功能严重受损，甚至会有生命危险。③长期高血糖和低血糖频繁发生，易导致患者的心血管和神经系统慢性并发症的发生，显著增加致死和致残的风险。

脆性糖尿病对于临床医师来讲，是一个很大的挑战。长期以来，由于对于脆性糖尿病的认识的不足，临床医师常常按照治疗稳态的1型糖尿病的思路来处理脆性糖尿病患者，强调空腹和餐后血糖的严格达标。结果适得其反，常常是高血糖控制不住，低血糖的发生频次增加，增加了患者低血糖反应风险的发生。近年来，临床医师逐渐认识到，对于脆性糖尿病这种特殊状态，不可过于苛求血糖控制达标，应当将血糖整体水平稳定在略高于正常水平，且以不发生酮症和低血糖为主要目标。因为低血糖的危害在一些时候远远大于高血糖的危害[3]。随着速效和超长效胰岛素类似物的问世，以及胰岛素泵应用，对于临床医师和患者来讲治疗脆性糖尿病有了更好的武器。

脆性糖尿病的治疗：①加强糖尿病教育和心理的疏导。首先包括对患者和家属详细阐明脆性糖尿包括对患者和家属，认真细致的介绍脆性糖尿病血糖波动大，高血糖和低血糖交替发生的特点[4]，以及认识疾病的发生发展过程，加强他们对饮食、运动及科学用药的重视程度，使其克服对疾病怀疑的心态。调整预期的治疗目标，正确对待治疗方案调整中不可避免会发生的低血糖及相应的应对措施。其次，对患者进行心理疏导，对22例脆性糖尿病患者的精神心理因素进行了全面评估，22例患者中有5例情绪焦虑，通过心理治疗师对患者进行心理疏导及相应的抗焦虑治疗，减少其焦虑、应激情绪[5]。同时对家属也加强了沟通，患者情绪好转，焦虑状态改善。②积极处理诱因。合并感染者，选用敏感抗生素治疗，感染控制后血糖波动情况明显改善。存在胃轻瘫的患者，应用胃肠动力药治疗，进食容易消化食物。同时也可以相应地予营养神经和胃动力药，治疗后血糖也相应改善。血糖波动过大者，采用少食多餐，将每日总热量分为6餐给予，除三餐主食外，在两餐间及睡前各加一次副餐，利于改善血糖波动过大的情况，研究表明，少食多餐制可降低脆性糖尿病患者日内血糖峰值，提高患者日内血糖谷值，降低低血糖的发生风险。食欲差，进食量不固定的患者，采用餐后立即注射速效胰岛素类似物治疗，这种速效胰岛素的优势在于根据进餐量的多少决定注射胰岛素的剂量。避免注射普通胰岛素后患者不愿进餐或者进餐量少而导致低血糖发生的风险。③胰岛素治疗方案的调整采取缓、慢、平、稳的原则，不可操之过急。脆性糖尿病患者采用胰岛素皮下注射方案的时候，采用4次/天胰岛素注射治疗的方法。普通胰岛素三餐前+中效胰岛素睡前皮下注射的治疗方案过程中，如果血糖波动幅度仍然很大，可改用速效胰岛素类似物（门冬胰岛素或者赖脯胰岛素）+超长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）皮下注射治疗的方案。血糖的控制标准，不能按照患者尿糖转阴、空腹血糖正常或接近正常的严格标准来要求，而应以血糖略高于正常，空腹血糖控制在7～10 mmol/L、不发生酮症酸中毒及低血糖反应、一般情况良好等作为疗效良好的标准。

通过对明确诊断的22例脆性糖尿病[1]患者治疗方案的调整和分析，彻底治愈脆性糖尿病的治疗相对比较困难，对于脆性糖尿病患者还是以血糖逐步稳定在较正常偏高水平为宜，尽管与稳态1型糖尿病患者的控制目标有一定距离，但患者血糖基本不再出现大起大落的情况，减少血糖波动，低血糖的发生频率明显降低。树立起战胜疾病的信念，增加患者治疗脆性糖尿病的信心，明显改善生活质量。

[1]刘新民.实用内分学[M].2版.北京：人民军医出版社，1997：356.

[2]季宇，董爱梅.脆性糖尿病[J].中国现代医学杂志，2006，8（10)：153.

[3]徐坤山，陈兰英，任佳伟，等.脆性糖尿病患者低血糖发生情况分析[J].中国医药导报，2013，10（7)：53.

[4]孙忠敏.风险管理及采供血运用策略[J].临床血液学杂志，2011，13（4)：51.

[5]曾龙驿，穆攀伟，张国超，等.加用甘精胰岛素或中效胰岛素的2型糖尿病患者血糖波动的比较[J].中华内分泌代谢杂志，2009，25（3)：39-41.

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1671-8194（2015）25-0139-02