超声对无症状颈动脉硬化性狭窄的早期诊断及其临床意义

韩昕妍

（辽宁省鞍山市长大医院电诊科，辽宁 鞍山 114000）

超声对无症状颈动脉硬化性狭窄的早期诊断及其临床意义

韩昕妍

（辽宁省鞍山市长大医院电诊科，辽宁 鞍山 114000）

超声；无症状颈动脉硬化性狭窄；早期诊断；临床意义

近年来我国缺血性卒中的发病率明显增高，而颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要原因之一，如何尽早对无症状性颈动脉硬化性狭窄进行评估，以选择最佳的治疗策略，是缺血性卒中一级预防关注的问题。本文综述了超声对无症状性颈动脉狭窄的探查方法、超声表现、测量参数、评估手段、诊断阈值等方面，并结合自然史研究的文献，综合分析早期诊断无症状性颈动脉狭窄的临床意义。

动脉粥样硬化是一种慢性进展性累及全身动脉的疾病，以内皮损伤和炎性反应引起的血管内膜病变，以斑块形成为特点，由于颈动脉管壁与壁腔比相对较薄，有足够的空间使粥样硬化病变过程尽可能地演变，所以可见到各种病理改变包括脂纹、纤维斑块和混杂斑块等，还可见到粥样溃疡和局部血栓形成，并可有钙化和斑块内出血。由于上述病理改变，可导致同侧脑组织低灌注从而产生一过性脑缺血症状，或者由于易损斑块的小栓子脱落引发脑梗死，现将具有上述颈动脉狭窄的病理变化，而尚未发生临床症状的颈动脉狭窄称之为无症状性颈动脉狭窄（asymptomatic carotid artery stenosis，aCAS）。由于其隐匿性的表现常常未得到患者及临床的相应重视，而对于此类病变的早期明确诊断可以为临床提示潜在脑梗死患者及预防脑梗死的发生提供可靠资料。

彩色超声多普勒作为一种快速、简便、无创的安全诊断手段，已公认为颈动脉硬化的常规检查方法，尤其适用动态观察颈动脉粥样硬化的进展与消退，为诊断、评估颈动脉壁病变的有效手段之一。本文从以下几个方面介绍超声对无症状性颈动脉狭窄诊断。

1　颈动脉检查方法及正常超声表现

1.1传统常规可采用高频线阵探头（HFLP），探头频率范围为7.5～12.0 MHz进行检查，对于颈内动脉远段，颈总动脉起始部也可使用低频凸阵探头（LFCP）2～5.5 MHz联合扫查诊断，后者可以增加其显示长度，更清楚的观察走行，有利于诊断到这些节段的血管病变及血流动力学变化。

1.2采用常规标准取平卧位，也可肩部垫高，嘱患者尽量放松颈部肌肉，避免影响显像质量，患者头部偏向检查的对侧方向，充分暴露颈部，检查过程中宜随时调整，以求使颈部暴露达最佳状态。

1.3沿颈动脉的体表投影行纵切面（观察彩色多普勒血流和采集彩色多普勒频谱）及横切面（了解动脉解剖、探头定位、显示偏心性斑块及管腔内径）自下而上的探查颈总动脉（CCA）近、远端至分又处（BCA），再分别探查颈内（ICA）、外动脉（ECA）。

1.4灰阶和彩色多普勒超声检查最佳角度：先调节探头位置和角度，是灰阶超声显示清晰，再使用彩色多普勒显示，并使多普勒声束偏转适度，而后再调节脉冲多普勒校正角度，一般可以准确测量血流速度。应调节脉冲校正角度θ＜60°，一般建议在45°～60°。

1.5二维灰阶超声颈动脉显示为无回声管状结构，血管壁为三层，内膜为细线状稍高回声，其表面光滑，中膜回声低，外膜为线状强回声。详细观察颈内动脉与颈外动脉分叉处血管壁的弹性和管腔内的透声、有无钙化和斑块及其形态结构。

1.6用彩色多普勒显像观察整个管腔的血流显示及动力学情况，依据动脉解剖结构中段的血流近似层流状态，而于接近分叉处及走行迂曲处可有血流紊乱现象，属“正常”表现。

2　颈动脉超声的常规测量参数

2.1二维灰阶测量管腔的直径、管壁的厚度及内中膜厚度（IMT），其中内中膜厚度标准为分别在颈总动脉远端分叉处1 cm、分叉处及颈内动脉起始部上方1 cm出后壁测量取此三处IMT的平均值做为颈动脉平均IMT。

2.2彩色多普勒观察彩色血流充盈情况，包括管状结构内层流彩色形态的规则性、完整性、彩色的饱和度、光亮度，以及局部管腔内是否存在短暂湍流型反流，判断狭窄区域内是否呈多彩血流信号，后方血流是否出现混杂重叠。

2.3脉冲频谱多普勒测量（θ＜60°），观察频谱包络线及频窗清晰度，测量血流速度、频谱宽度、舒张期速率峰值（EDV）和收缩期速率峰值（PSV）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI），并取3个心动周期的平均值计算血流量。

3　颈动脉硬化、狭窄的超声表现

3.1颈动脉正常内径：CCA 7～8 mm；ICA 6～7 mm；ECA 4～5 mm；球部稍膨大。判定标准以颈动脉IMT≥1.0 mm、分叉处IMT≥1.2 mm，定为颈动脉内膜与中膜增厚，内膜面粗糙不光滑，回声不均，为动脉硬化征象。

3.2颈动脉任何一处发现斑块IMT＞1.3 mm，均视为斑块形成，无论是管壁硬化，还是膜局限隆起、增厚，向管腔内突出IMT＞1.5 mm为斑块，再根据回声强度定为软斑（低回声或等回声）、硬斑（斑块纤维化、钙化致回声增强，或斑块浅层为线状强回声伴后方声影）、混合斑（二者相间）。也可根据斑块形态分型，即规则型和不规则型（含溃疡型斑块）。规则型指斑块表面纤维帽结构完整及内部回声均匀；不规则型指斑块表面纤维帽结构不连续及内部回声不均匀；溃疡型指斑块表面纤维帽结构破坏及形成弹坑状凹陷。

3.3彩色多普勒表现：轻度狭窄者可无明显的湍流，中度狭窄或重度狭窄表现为血流束明显变细且狭窄处和狭窄后呈现色彩镶嵌的血流信号，完全闭塞者则闭塞段管腔内无血流信号，靠近闭塞上端血流血流速度减低，并且会出现逆流或涡流。

3.4频谱多普勒表现：颈动脉轻度狭窄的频带轻度增宽，峰值流速无明显变化或轻微加快。中度以上狭窄表现为频谱充填，峰值与舒张末期血流速度加快。狭窄远端的血流频谱低平，表现为峰值流速减低，加速时间延长。严重狭窄时近端血流阻力增大，闭塞段管腔内不能引出多普勒频谱。当颈内动脉闭塞或严重狭窄时，同侧颈总动脉频谱呈现颈外动脉血流化（高阻型），舒张期仅少量血流信号或没有血流信号甚至出现反向波，对侧颈动脉血流流速可代偿性升高。

4　超声对无症状颈动脉狭窄的评估手段及诊断阈值

4.1二维灰阶显示管腔内径，颈动脉狭窄程度可采用计算内径减少百分比或面积狭窄百分比，判定狭窄程度。测量狭窄处颈动脉原始管腔内径A、有效管径B（血流通过宽度的有效径线），来计算二维灰阶超声管腔的狭窄率（A-B）/A）%。面积狭窄百分比是用二维图像难以确定的某些特殊类型斑块造成狭窄的辅助评价指数，计算方法与内径减少百分比类似，但精确性更高。在最狭处横断面图像上测量面积s1和s2。sl为包括斑块在内的整个血管横断面积，s2为实际通过血流的管腔横断面积.二者分别由相应环形几何平面图测量所得，（s1一s2）为最狭窄处斑块横断面积，其与sl的比值即为狭窄面积百分比。

4.2血流动力学指标定量评估颈动脉狭窄程度的方法有两种：一种是对狭窄内速度指标的测定。第二种是根据狭窄出口处血流频谱变化计算狭窄指数[（STI） t1]。按照血流动力学原理，动脉狭窄程度与血流速度呈正比。由于多普勒频谱能够较为准确地测量动脉的血流速度，因而可以判断动脉的狭窄程度。利用彩色多普勒测量颈动脉各段血流的峰值流速（PSV）、舒张期末流速（EDV），并测量颈动脉狭窄段峰值流速（PSV），舒张期末流速（EDV），颈动脉狭窄段峰值流速（PSV）/颈总动脉峰值流速比值（PSV），以及颈动脉狭窄段舒张末期血流速度（EDV）/颈总动脉舒张末期血流速（EDV）进行比较得出狭窄率。

4.3颈动脉狭窄程度的诊断标准，按残余内径及血流动力学改变分轻、中、重度狭窄，轻度狭窄＜50%，PSV＜125cm/s，EDV＜40 cm/s，PSV1/PSV2＜2.0；中度狭窄50%～69%，残余内径≥1.5 mm，PSV≥125 cm/s，＜230 cm/s，EDV≥40 cm/s，＜100 cm/s，PSV1/PSV2≥2.0，＜4.0，重度狭窄70%～99%，残余内径＜1.5 mm，PSV≥230 cm/s，EDV≥100 cm/s，PSV1/PSV2≥4.0。

5　超声早期诊断无症状颈动脉狭窄的临床意义

据国外相关资料表明颈内动脉狭窄是在缺血性卒中病因分析时需要考虑的重要问题之一，在临床上发生卒中的患者中颈内动脉颅外段狭窄所致的卒中占所有缺血性卒中的20%。而在正常人群中，无症状颈动脉狭窄的发生率也很高，在65岁以上人口占约0.5%，在75岁以上人口则高达10%。

关于aCAS自然史的也有相关研究报道表明，与aCAS同侧的卒中发生危险大约1%～3%。而颈动脉狭窄程度也可能与aCAS患者卒中危险的增加有相关联系。颈动脉狭窄程度＜50%的患者每年发生卒中危险＜1%，而颈动脉狭窄程度＞50%的患者每年卒中的危险＞1%。此外还发现aCAS＞50%的患者心肌梗死和非卒中性血管性死亡的发生危险性也明显增加。

通过超声检查能准确测量颈动脉内一中膜厚度、显示有无斑块形成以及斑块大小、位置、性质、对无症状的颈动脉硬化患者进行诊断及监测，详细评估斑块稳定性，准确判定颈动脉狭窄程度，有效预测未来发生脑卒中的危险程度，从而早期采取有效的预防和治疗措施，减少脑梗死等脑血管疾病的发生，将对临床上神经内、外科及血管外科对心脑血管疾病的诊治与干预发挥重要作用，保障人民健康水平。

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