妇科专家周玉玫治疗继发性不孕症用药经验探讨

乔溪莹 郑虎占

1.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京100035；2.北京中医药大学，北京100029

妇科专家周玉玫治疗继发性不孕症用药经验探讨

乔溪莹1,2郑虎占2

1.北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京100035；2.北京中医药大学，北京100029

不孕症为妇科临床常见病，近年来，随着生活节奏的加快，工作压力的增大，其发病率有升高趋势，该病极大影响了患者的身心健康及生活质量。中医药治疗不孕症有自身的特色和优势。妇科专家周玉玫从事妇科临床工作近50年，治疗此病经验丰富，尤其擅长治疗继发不孕，临床疗效显著。她在治疗用药主要有三点：一、根据月经周期用药；二、结合四时用药；三、依据症状用药，为中医临床治疗继发性不孕症提供有益参考，并促进临床中药学学科的发展。

周玉玫；中药疗法；继发性不孕症；临床经验

周玉玫（以下简称周老），女，副主任医师、副教授，1964年毕业于北京中医学院，现在北京中医药大学附属护国寺中医院工作，北京市中医学会妇科委员，从事中医妇科临床医疗近五十年，学验俱丰，擅治中医妇科疑难疾病，尤其擅长治疗不孕症。现将其治疗继发性不孕症用药规律进行初步分析，以飨读者。

1 继发不孕症的病因病机

不孕症是指婚后有正常性生活，未经避孕一年不孕者。曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕者称为继发不孕症，古称“断绪”、“断续”［1］。不孕症发病率呈明显上升趋势，占生育年龄妇女的8%～17%［2］。历代医家认为，不孕症多与肾脏关系密切。《内经》从生理角度阐述了女子的功能，“女子七岁，肾气盛，……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。肾为先天之本，主生殖，《妇科玉尺·求嗣》中引万全曰：“男子以精为主，女子以血为主，阳精溢泻而不竭，阴血时下而不愆，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育兹矣。”这就是说明生殖的根本在于肾，以肾气、天癸、男精女血作为物质基础，女子在一定年龄阶段，肾气充盛，天癸成熟，任通冲盛，两精相搏，合而成形，胎孕乃成。《傅青主女科》在“种子”门列出10条不孕病因“身瘦不孕、胸满不思食不孕、下部冰冷不孕、胸满少食不孕、少腹急迫不孕、嫉妒不孕、肥胖不孕、骨蒸夜热不孕、腰酸腹胀不孕、便涩腹胀足浮肿不孕”，10条中有6条与肾阳有关，2条与肾阴有关，强调了肾阴阳的重要性［3］，故不孕以肾虚为多见［4］。

周老认为，继发性不孕症多因肾虚宫寒所致，肾阳虚衰，气化功能低下，冲脉任脉虚寒滞涩，气血失于调达而难以受孕。即使受孕，也易因肾气亏虚，胎元不固而易出现流产的情况。许多妇女因不注意保暖，喜食冷饮或手术损伤等诸多因素，导致胞宫寒凝，难以受孕。故周老认为肾虚宫寒是临床中最为常见的继发性不孕症的病。

2 周老治疗不孕症临床遣方用药经验

2.1 根据月经不同周期用药

周老指出：“种子者必调经。”她结合现代医学卵巢周期性变化及对子宫功能的影响把整个月经周期分为4个阶段，即月经期、卵泡期、排卵期、黄体期。根据不同时期人体的生理变化利用基础体温表（BBT）找出排卵期选方用药，以达到调经种子的目的。

基础体温测定，在妇科不孕中有着极为重要的临床意义［5］。每次测体温3～5 min，将测得的温度记录在特制的BBT表格的相应格线上，按日划成曲线。并将生活中发生的事件记录下来，如性生活、月经期等，以不同符号表示之。务必耐心地坚持测量，直至痊愈为止。

2.1.1 月经期用药月经周期的1～4 d。从经血来潮开始，到整个经期结束。此期胞宫泻而不藏，气血下注，排出经血，呈现“重阳转阴”的特征。主要表现有当月经来潮时BBT骤然下降呈低温相。周老采用辨证分型对证用药，种子调经。

气滞血瘀者，月经周期错后，量少，经色暗红或挟有血块，或色紫有块；经行腰腹胀痛，乳房胀痛，痛处不移，情绪急躁。以血府逐瘀汤活血通经为基础方加减。药用生地黄、桃仁、红花、当归、川芎、北柴胡、川牛膝、炮姜、小茴香、党参等以活血化瘀为主。促进经血顺利排出，恢复冲任藏泻之职。加入炮姜、小茴香者，散寒通经，行气止痛，一方面促进瘀血排出；另一方面防止“重阳转阴”而致阴寒过盛。至于使用党参，因活血化瘀药多为辛香性燥之品，容易损耗人体的正气，党参补气，防祛瘀伤正。

寒凝气滞者，少腹胀痛，月经1个月见三五次，经色或紫或黑，有瘀块。血为寒凝，运行不畅，血海蓄溢失度。寒主收引，主痛，故体寒者常伴有不同程度的痛经。以少腹逐瘀汤温经止痛为基础方加减。药用炮姜、五灵脂、蒲黄、川芎、赤芍、没药、延胡索、川牛膝、当归、益母草、刘寄奴等以温经散寒、活血祛瘀、行气止痛为主［6］。周老将益母草、刘寄奴作为常用药对，共入血分，奏活血化瘀、调经止痛之功，同时增加经量。

2.1.2 卵泡期用药月经周期的5～12 d，为“阴长阳消期”。肾虚精亏，血海空虚［7］，BBT低温相。周老临床喜用五子衍宗汤滋肾填精为基础方加减。药用菟丝子、沙苑子、覆盆子、枸杞子、生地黄、熟地黄、鸡血藤、玫瑰花、桑寄生、山茱萸、杜仲等。此时期阴长阳消，阴血待复，应以滋肾阴养血的药物为主，促进卵泡发育。需要强调的是，周老在卵泡期所用种子药物多，她认为，子者，子孙也，取其多子多孙之意。

2.1.3 排卵期用药月经周期13～16 d，为“重阴转阳期”［7］，BBT继续下降，排卵前或排卵期最低。周老认为，此期应以补肾阳为主，兼以活血化瘀。补肾阳如仙茅、淫羊藿、巴戟天等，促使阴转为阳。活血药如丹参、桃仁、红花、当归、川芎、鸡血藤等。活血药系流动之品，可使瘀血祛、新血生、气机畅、化瘀生新。此期子宫内膜极厚，属中医学的“重阴”阶段，用此类活血药，犹如疏松土壤，以利受孕。桂枝性温，温经通阳，阳光煦照，促使排卵。至于用鹿角霜一药，其为血肉有情之品，得鹿之精气气最足。性温，归肝、肾经，具有补肾助阳、兼养阴精、止血之功，防止排卵期出血，使排卵期阴精蓄积充足，阴厚重而不坚实，阳性躁动，只待化生，因势利导，促发排卵。

2.1.4 黄体期用药月经周期17～30 d，为阴已转阳，血海渐为满盈，胞宫经血待泄［7］，BBT上升呈高温相，维持至下次月经来潮时再度下降，西医认为与黄体酮的作用有关。黄体功能健全者，一般BBT高温相持续13～14 d，少则12 d，多则16～18 d。而黄体功能不全者，①BBT缓慢上升，呈阶梯样的缓慢上升；②高温相偏低，即高温相上升0.2～0.3℃者；③高温相偏短；④高温缓慢下降，即在经前期3～5 d呈缓慢下降；⑤高温相呈马鞍状；⑥高温相上升下降，起伏不定，呈犬齿状。周老认为，阴转为阳，BBT上升呈高温相。中医用药，应顺应此规律，而黄体功能不全者，BBT偏低，故用药以温肾散寒为主，药用巴戟天、紫河车、鹿角胶、仙茅、淫羊藿、山茱萸、花椒、肉桂、葫芦巴、补骨脂、阳起石等。其中仙茅、淫羊藿合称二仙，为补肾壮阳的良药，通过性腺轴、肾上腺调节，起到降低雄激素、提高雌激素、补肾益精促进黄体生成、促进排卵的作用［8］。加入紫河车，补肾助阳之功更强，现代药理研究认为，紫河车、淫羊藿、仙茅均能兴奋性腺，有促进女性生殖器官发育的功能［9］。阳起石，《本草图经》云：“今齐州城西……土山，石出其中，彼人谓之阳起山，其山有暖气，虽盛冬大雪遍境，独此山无积白，盖石气熏制使然也［10］。”阳起石，味咸性猛，功专温肾壮阳；巴戟天，辛甘微温，功能温阳益精，温而不燥，体质柔软，被誉为肾家良药之驯良者。花椒、肉桂、葫芦巴，温肾散寒，尤其肉桂，入肾经，为治疗命门火衰的要药。先天在肾，周老重在补肾阳，培补肾气，促进肾的生发之气，使内膜不断增厚，并坚固内膜，助黄体发育。

2.2 四时用药经验

《素问·宝命全形论》，“人以天地之气生，四时之法成”，生命的正常过程都是按四时节律进行的［11］。周老认为治疗药物需要根据季节的不同做出相应的改变。

春木旺，肝属五行之木，肝主事，因此春季护肝尤为重要。女子天生便是感情细腻，对人对事较为敏感，稍不顺心便会肝气郁结或是肝火上炎，郁久则肝失疏泄，不能遂其条达之性，肝火旺盛可造成肝血耗伤，因此形成月经不调［12］，从而导致不孕。故春季用药，常加入柴胡，条达肝气，疏肝解郁。

夏季暑湿闷热，暑邪、湿邪易损伤脾胃，故该季节用药，宜加入藿香、佩兰，芳香化湿浊，去陈腐之药。

秋季主燥，用药当滋阴以顺时节，加入百合、玉竹等，养阴润肺，生津止渴。

冬多严寒，可加入温补肾阳之品。如鹿角胶，补肝肾，益精血；黄狗肾，温肾壮阳，鹿角胶、黄狗肾共同达到补肾驱寒的目的。

2.3 治疗继发不孕症不同症状用药经验

2.3.1 胃寒肢冷、小便清白、腰膝酸软用药经验周老认为此多因肾虚宫寒所致，以补肾暖宫为主，应大剂量使用补肾阳药，如紫河车、巴戟天、鹿角胶、仙茅，周老合称“四大将军”，将军之性峻猛，直达病所。因患者个体差异，紫河车常规用量为10 g，因患者流产的次数不同、宫寒的程度不同，紫河车用量可达到380 g，周老认为，紫河车色愈紫黑者质量越佳，色紫黑而入肾，可填肾精。巴戟天用量达到120 g，鹿角胶60 g，仙茅50 g。仙茅有毒，《中国药典》用量为3～10 g，周老在多年临床中大量使用仙茅，3个月为1个疗程，未发现患者出现毒副作用，且未发现对胎儿有损伤，周老认为现在的仙茅，目前所用中药均为人工栽培，大批量炮制与古时天然采摘，人工精心手工炮制的药材相差甚远，故药效也不可同日而语［13］。以周老长期的临床经验看，只要辨证准确，适当配伍并采用一定的煎煮方法，大剂量补肾药物，不仅能收到良好的疗效，而且安全无副作用。大量使用中药血肉有情之品，治疗继发不孕，周老善用紫河车、阿胶、鹿角胶、黄狗肾等，她认为这些有情之品可以补助人的精、气、血三宝，填补人体之下元，达到调阴阳、补气血、固冲任的目的。

2.3.2 输卵管阻塞用药经验此多因输卵管炎症、输卵管结核、子宫内膜异位症及术后损伤粘连、先天发育异常等导致输卵管阻塞。输卵管阻塞是导致女性不孕的重要因素之一，周老在辨证的同时，加入王不留行行、皂角刺、路路通、辛夷等。王不留行、皂角刺、路路通三药合用，通经达络，直达病所，散瘀消痈［14］。周老认为，皂角刺外形似针，推其刺后可通达经络，输通输卵管，皂角刺越尖锐者，其临床疗效越好。辛夷在《本草蒙筌》［15］中有“久服明目，下气轻身”的记载，在《名医别录》中有通利九窍的记载［16］，周老认为，辛夷上可通鼻窍，下可通输卵管，与其他诸药共同达到调经种子的目的。

2.3.3 腹泻用药经验周老指出此多因肾虚宫寒、脾失健运所致，加入葫芦巴、花椒、肉桂，葫芦巴在《嘉佑本草》中记载：“主元脏虚冷气。”花椒温中散寒。肉桂在《本草求真》中记载，“大补命门相火”。补脾健胃加入白术、焦三仙等。

3 病案举例

魏某，女，34岁，已婚。

初诊：2013年10月20日。主诉：月经提前4 d伴继发性不孕2年。现病史：2008年曾行人工流产1次，2011年宫外孕1次，2011年流产1次，右侧输卵管切除，查丈夫精子活动能力正常。末次月经9月26日，提前4 d，痛经，血块，量少，色红，现值月经周期第24天。妇科检查：子宫附件B超未见异常。畏寒肢冷，腰膝酸痛，面色黄，发育中等，纳可，眠差，大便每日2行，舌红苔白，脉细尺弱。诊断：继发性不孕症。辨证：肾虚宫寒。治疗：补肾壮阳。处方：紫河车60 g、阳起石60 g、补骨脂40 g、仙茅50 g、淫羊藿10 g、巴戟天60 g、山茱萸60 g、当归10 g、青椒10 g、葫芦巴10 g、鹿角胶36 g、枸杞子40 g、白术10 g、百合10 g、玉竹10 g、辛夷40 g、路路通70 g、王不留行40 g、皂角刺40 g。3剂水煎服，一日一剂。

二诊：10月23日。药后患者无不适反应，现为月经周期第27天，有轻度小腹坠痛感，腰痛，舌红苔白，脉沉细，尺脉弱。基础体温表在36.6～36.8℃间波动。紫河车100 g、阳起石80 g、补骨脂40 g、仙茅50 g、淫羊藿10 g、巴戟天60 g、山茱萸60 g、青椒10 g、葫芦巴10 g、鹿角胶36 g、枸杞子40 g、白术10 g、百合10 g、玉竹10 g、辛夷40 g、路路通70 g、王不留行40 g、皂角刺40 g。3剂水煎服，一日一剂。

三诊：10月25日，患者于昨日晨起，第28天行经，色红，量少，有少量血块，痛经，舌红苔薄白，脉弦细略数，尺脉弱。体温较前下降，在36.2～36.4℃间波动。生地10 g、桃仁10 g、红花10 g、炮姜10 g、柴胡10 g、当归10 g、牛膝10 g、党参10 g、益母草30 g、川芎10 g、泽兰12 g、小茴香10 g、路路通70 g、王不留行40 g、辛夷40 g、泽兰12 g、益母草30 g、刘寄奴12 g。3剂水煎服，一日一剂。

四诊：10月28日，月经周期第5天，服药后阴道少量出血，月经基本干净，痛经程度较前减轻，无不适反应，舌红苔薄白，脉沉细。体温在36.2～36.4℃间波动。菟丝子30 g、沙苑子30 g、枸杞子30 g、覆盆子30 g、山茱萸30 g、生地黄12 g、熟地黄12 g、鸡血藤30 g、玫瑰花10 g、桑寄生30 g、杜仲12 g、焦三仙30 g、百合10 g、玉竹10 g、辛夷40 g、路路通70 g、王不留行40 g、皂角刺40 g。7剂水煎服，一日一剂。

五诊：11月3日，月经周期第12天，药后无不适反应，体温已经下降，当日体温36℃，嘱患者当日同房，舌暗苔白，脉沉细。丹参30 g、当归10 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、鸡血藤30 g、山茱萸40 g、枸杞子40 g、仙茅50 g、淫羊藿10 g、巴戟天50 g、鹿角霜30 g、香附10 g、桂枝12 g、百合10 g、玉竹10 g、辛夷40 g、路路通70 g、王不留行40 g、皂角刺40 g。1剂水煎服，一日一剂。

六诊：11月4日，月经周期第13天，畏寒肢冷，腰膝酸痛等症状减轻，大便每日1行，药后无不适反应，舌红苔薄白，脉沉细。体温在36.2～36.4℃间波动。紫河车120 g、山茱萸40 g、仙茅50 g、淫羊藿10 g、鹿角胶36 g、巴戟天100 g、阳起石80 g、黄精40 g、熟地40 g、当归10 g、补骨脂100 g、枸杞子40 g、白芍10 g、肉桂10 g、青椒10 g、葫芦巴10 g、干姜10 g、路路通70 g、王不留行40 g、辛夷40 g、皂刺40 g、百合10 g、玉竹10 g、黄狗脊1具。6剂水煎服，一日一剂。

患者随后在周老处连续服药4个月，周老将其紫河车药量逐渐加至380 g，黄狗肾每付药2具同煎，患者于2014年2月时，查尿HCG阳性，确诊怀孕。

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Discussion on drug use experience of gynaecological expert Zhou Yumei in treating secondary infertility

QIAO Xiying1,2ZHENG Huzhan2
1.The Affiliated Huguosi Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing100035,China;2.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing100029,China

Infertility is one of the common gynecological clinic diseases.Recently,the occurrence rate of the disease is enhancing due to the increasing work pressure and the accelerating life rhythm.The disease deeply affects the mental and physical healthy and the daily life of patients.For the treatment of infertility,traditional Chinese medicine has been exerted its own characteristics and advantages.Gynecological expert Zhou Yumei has engaged in the gynecological clinic for nearly 50 years,she has experience in the treatment of infertility,especially for the secondary infertility, and the therapeutic effect has been significant.There are three main points of Zhou Yumei's clinical experience.The first is using medication according to the menstrual cycle,the second is considering different seasons,and the third is by the symptoms,which provides beneficial reference for traditional Chinese medicine in the treatment of secondary infertility,and promotes the development of clinical traditional Chinese pharmacology.

Zhou Yumei;TCM therapy;Secondary infertility;Clinical experience

R711.6［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0114-04

2014-10-16本文编辑：张瑜杰）

国家自然科学基金项目（编号81373985）。

乔溪莹（1986-），女，北京中医药大学2009级临床中药学在读硕士研究生；研究方向：临床中药学。

［作者简介］郑虎占（1957-），男，博士，教授，博士生导师；研究方向：临床中药学。