罗哌卡因单侧腰麻在高龄患者下肢手术中的安全性与有效性评价

朱小勇

浙江萧山医院麻醉科，浙江杭州311200

罗哌卡因单侧腰麻在高龄患者下肢手术中的安全性与有效性评价

朱小勇

浙江萧山医院麻醉科，浙江杭州311200

目的观察并探讨罗哌卡因单侧腰麻在高龄患者下肢手术中的麻醉效果。方法选择2013年5月～2014年4月在浙江萧山医院接受下肢手术的老年患者80例，随机将其分为观察组和对照组，各40例。观察组给予罗哌卡因进行单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉，而对照组则给予罗哌卡因连续硬膜外麻醉。麻醉前（T0）、达到有效麻醉平面时（T1）、术中2 h（T2）和术毕（T3）期间测定患者的心率（HR）和平均动脉压（MAP），统计两组患者寒战和恶心等不良反应发生情况。结果观察组感觉阻滞起效时间和持续时间分别为（1.7±0.5）、（126.2±9.5）min，而对照组为（2.0± 0.4）、（79.1±11.0）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。观察组患者术中寒战与恶心发生例数分别为2例（4.2%）、3例（6.3%），对照组为9例（18.8%）、10例（20.8%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组均无局麻药毒性反应。对照组各时间点HR和MAP变化差异无统计学意义（P＞0.05），与T0比较，观察组T1时HR和MAP显著下降（P＜0.05），两组T1时HR和MAP比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论罗哌卡因进行单侧蛛网膜下腔阻滞在高龄患者下肢手术中麻醉效果较好，患者寒战和恶心情况显著改善，且术后不良反应更少。

罗哌卡因；下肢手术；单侧；高龄患者

21世纪以来，我国已经逐渐进入老年社会，60岁以上的人口达到一亿以上，老年人的绝对值高居世界之首，老年患者的手术麻醉是对麻醉科医生的一个巨大挑战。高龄患者的肾功能减弱，肾小球滤过率减低，药物排泄变慢，体内潴留时间过长，加重机体各组织器官的负担，并造成功能损害，进一步增加高龄患者麻醉的风险［1-3］。因此选择一种临床适用且对老年患者影响小、应激少的手术麻醉方法就显得极其重要。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，作用持续时间长，且具有麻醉和止痛作用，其药理学特点为心脏毒性低。但同时也有不利的一面，即引起血流动力学不稳定和完全运动神经阻滞及恢复时间过长［4-6］。鉴于此，罗哌卡因的给药方式显得尤为重要，罗哌卡因如何安全有效地用于蛛网膜下腔阻滞，将是进一步研究的热点。本研究对40例高龄患者下肢手术进行罗哌卡因单侧蛛网膜下腔阻滞，取得了满意的疗效，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年5月～2014年4月在浙江萧山医院（以下简称“我院”）接受下肢手术的高龄患者80例，将其随机分为观察组和对照组，各40例。纳入标准：①在我院接受下肢骨科手术者；②50周岁以上；③ASAⅠ～Ⅲ级；④患者有自主意识并且知情同意。排除标准：①ASA以上Ⅲ级；②对麻醉药物过敏者；③有酗酒、药物滥用史及精神疾病史者；④肝肾功能、电解质明显异常者。两组患者基本资料见表1。两组性别、年龄、病程、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究经过我院医学伦理委员会批准，并在患者及其家属知情同意的情况下进行。

1.2 方法

对照组：选择L2～3间隙行硬膜外穿刺置管，试验剂量使用2%利多卡因3 mL，硬膜外用药为0.75%罗哌卡因（商品名：耐乐品，批号LAGK，Astera Zeneca AB，Sweden）0.2 mg/kg。术中常规面罩吸纯氧。观察组：患者术前30 min肌注苯巴比妥钠100 mg，入室后建立静脉留置针通路（Braun，18G动静脉留置针），根据患者心功能情况在30～40 min内输入6%羟乙基淀粉（130/0.4）300～500 mL，用多功能监测仪连续监测局麻下行桡动脉穿刺置管并监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）。根据患者病情取一侧卧位，使脊柱处于水平位，选L2～3椎间隙，用Spinocath 24G导管针行单侧蛛网膜下腔穿刺术，向头端置入28G微导管2 cm。分别以0.1 mL/s速率在蛛网膜下腔小剂量注入0.75%罗哌卡因1.33 mL。

麻醉生效后进行手术，术后及时进行伤口缝合以及镇痛剂的注射，并对相关数据进行记录。当麻醉效果不佳时，可适当追加罗哌卡因进行麻醉。术后，必要时可服用镇痛药。

1.3 观察指标

①注药后密切观察麻醉效果，记录感觉阻滞起效时间和感觉阻滞持续时间；②记录术中产生的不良情况，如寒战、恶心等；③记录患者记录麻醉前（T0）、达到有效麻醉平面时（T1）、术中2 h（T2）和术毕（T3）期间HR、MAP等水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感觉阻滞起效时间和持续时间比较

与对照组比较，观察组感觉阻滞起效时间明显更快，持续时间更长，差异有统计学意义（P＜0.05、P＜0.01）。见表2。

2.2 两组术中不良反应发生情况比较

两组患者术中寒战、恶心发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均无局麻药毒性反应。见表3。

2.3 两组HR与MAP水平比较

对照组各时间点HR和MAP变化差异无统计学意义（P＞0.05）。与T0比较，观察组T1时HR和MAP显著下降（P＜0.05），两组T1时HR和MAP比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表4。

3 讨论

老年人脑重量减轻，脑容积减少，神经元细胞功能减退，脑血流速度变慢，对二氧化碳浓度变化的反应变迟钝甚至消失，这样无疑增加了高碳酸血症和低氧血症的发生率，从而使神经系统受损的概率变大［7-9］；老年人内分泌功能的改变，糖尿病的高发生率，体内的水钠潴留，电解质失衡等一系列高龄带来的问题，在手术麻醉中都是不可忽视的问题［10-12］。

表4 两组HR与MAP水平比较

注：与T0比较，▲P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.01；HR：心率；MAP：平均动脉压；1 mm Hg=0.133 kPa

组别T0T1T2T3对照组HR（次/min）MAP（mm Hg）观察组HR（次/min）MAP（mm Hg）71.2±6.3 95.4±8.5 75.4±6.5 94.6±9.6 70.5±2.6 95.4±8.2 71.8±8.4 96.5±9.1 72.1±5.6 96.3±8.4 67.3±4.7▲*78.4±9.8▲*71.3±3.5 94.1±8.5 71.6±7.9 94.8±9.2

长效局部麻醉剂的最重要性质之一是可逆地抑制神经冲动，从而在不同的手术方式中形成接近于麻醉状态长时间的感觉或运动阻滞。低剂量时由于感觉阻滞的存在，患者在术后和分娩后急性疼痛可以得到缓解，但是时常被无用且不可取的运动阻滞所影响。作为一种长效局麻剂布比卡因，因其在高浓度时会产生心脏毒性，并且可能对血管组织产生影响，因而并不适合老年患者的手术麻醉。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉剂。它通过神经纤维可逆抑制钠离子涌入而产生类似于其他局部麻醉剂的效果。罗哌卡因较布比卡因的亲脂性更低，因此不太可能渗透到大的有髓神经运动纤维，故产生的运动阻滞相对减少［2］。因此，罗哌卡因能产生更为有效的运动感觉阻滞分离效果，这对于不能产生运动阻滞的手术中的麻醉意义重大。罗哌卡因亲脂性的降低也降低了中枢神经系统和心脏中毒的风险。当静脉给药超过80 mg时，剂量与药代动力学呈现线性关系。该药物主要在肝脏中代谢，并从尿液中排出。然而应用常规剂量罗哌卡因时，尽管可以产生满意的镇痛效果，但同时也有不利的一面，即引起血流动力学不稳定和完全运动神经阻滞及恢复时间过长。鉴于此，罗哌卡因的给药方式显得尤为重要［13-14］。当下，医院采用较多的有单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉以及连续硬膜外麻醉。其中，多点硬膜外阻滞麻醉对一般情况较差的老年患者的呼吸、循环系统影响较大，而且麻醉阻滞平面不易控制。硬膜外阻滞是一种不完全的麻醉阻滞方法，其镇痛效果欠理想，肌肉松弛不够好，多数情况需要辅助静脉用药，容易导致高龄患者的呼吸、循环受抑制，甚至造成严重的并发症［15-16］。

本研究通过对40例高龄下肢手术患者进行罗哌卡因单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉，同时对另外40例患者给予罗哌卡因连续硬膜外麻醉。观察组的感觉阻滞起效时间和持续时间为（1.7±0.5）、（126.2±9.5）min，而对照组为（2.0±0.4）、（79.1±11.0）min，由此可以看出观察组比对照组疗效显著。分析其原因，单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉能针对性增强感觉神经的阻滞作用，提高麻醉效能，更具有靶向性，同时减少血管活性药物的应用［17-18］。在不良反应方面，观察组患者术中寒战与恶心发生例数为2、3例，对照组为9、10例，两组比较，观察组更加安全；而在局麻药毒性反应方面，两组均没有发生。术中发现，牵拉反应几乎都在手术末期发生，此时也是麻醉平面消退的时期。分析其疼痛产生原因，可能是由于等比重液在脑脊液中分布较均匀，经毛细血管吸收较慢，因此作用时间较长［15-16］；分析寒战引发原因可能是由于术中输入的液体均未加温，且交感神经阻滞后皮肤血管扩张，导致散热增加；两组均未发生局麻药毒性反应，原因可能是药剂浓度适当，摄入速度较慢，患者机体容易接受。由于老年人脊柱的退行性改变，连续硬膜外麻醉有时会出现阻滞不完善，有时又会出现麻醉平面异常广泛，加上局麻药物的用量相对较大，浓度较高，且神经毒性反应的发生率也相应升高［19-21］。

对于罗哌卡因单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉在高龄患者下肢手术中的优势总结如下：①既往下肢手术的麻醉局麻药多使用布比卡因，但其心脏及中枢神经系统的毒性一直为临床麻醉医师所关注。一旦大量入血即可产生较强的心脏毒性，心脏复苏困难，成功率低，而罗哌卡因心脏毒性低，引起心率失常阈值高，心脏复苏成功率高。②具有运动神经阻滞与感觉神经阻滞分离的特性，对下肢手术及术后的恢复具有重要的意义。动物和人体研究发现：低浓度罗哌卡因麻醉时几乎只产生感觉神经阻滞；对离体神经的研究发现罗哌卡因的感觉阻滞强度为布比卡因的97%，运动阻滞强度为布比卡因的84%［22-23］。罗哌卡因的这种感觉运动沮滞分离的特性有利于提高高龄患者下肢手术效果，且有利于患者术中呼吸循环的稳定和患者术后的康复，此优点用于下肢手术麻醉有利于术后早期功能锻炼。

研究发现，蛛网膜下腔内注射药物的吸收机制主要分为两部分，其中大部分是通过脑脊液循环回到静脉窦，还有小部分则可直接被分布在中枢神经系统表面的毛细血管所吸收，此时可把脑脊液看作媒介，通过这一媒介，神经细胞可以直接进行营养的吸收、物质的交换以及代谢产物的排出［24-25］，因此，蛛网膜下腔给药方式，药物起效迅速，利于患者全麻苏醒后适应术后身体状况［26］，且蛛网膜下腔阻滞麻醉可以在直视下操作，十分方便易行，且该麻醉方式给药较少，契合了本次研究的需要。

综上所述，罗哌卡因单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉在高龄患者下肢手术中的疗效显著，可明显缓解患者的寒战和恶心等不良反应，是高龄患者下肢手术的较佳选择。

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Safety and efficacy evaluation of Ropivacaine unilateral spinal anesthesia in elderly patients with lower extremity operation

ZHU Xiaoyong
Department of Anesthesiology,Xiaoshan Hospital,Zhejiang Province,Hangzhou311200,China

ObjectiveTo observe and explore the safety and efficacy of Ropivacaine unilateral spinal anesthesia in elderly patients with lower extremity operation.MethodsEighty elderly patients accepted lower extremity operation in Xiaoshan Hospital from May 2013 to April 2014 were selected,the patients were randomly divided into observation group and control group,each group with 40 cases,patients in the observation group accepted unilateral subarachnoid block anesthesia of Ropivacaine,while the control group received multiple subarachnoid block anesthesia of Ropivacaine.Heart rate(HR)and mean arterial pressure(MAP)were measured at the time before anesthesia(T0),anesthesia achieve effective anesthesia(T1),2 h during intraoperative(T2)and after surgery(T3),the incidence of adverse reactions of maternal chills and nausea intraoperative and postoperative in the two groups were recorded and compared.ResultsSensory block onset time and duration in observation group was(1.7±0.5),(126.2±9.5)min,which in the control group was(2.0±0.4),(79.1±11.0)min,the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05 orP＜0.01);the number of chills and stretch in observation group was 2 cases(4.2%)and 3 cases(6.3%),which in the control group was 9 cases(18.8%)and 10 cases(20.8%),the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05);no one had toxicity of local anesthetics in two groups.No statistically significant changes were observed at each time point in control group(P＞0.05).Compared with T0,HR and MAP at T1in observation group was decreased (P＜0.05),the differences of HR and MAP at T1between the two groups were statistically significant(P＜0.01).ConclusionUnilateral subarachnoid block anesthesia of Ropivacaine has a significant effect for patients in lower extremity operation,as well as can significantly relieve the pregnant chills and nausea,which has less adverse reactions.

Ropivacaine;Lower extremity operation;Unilateral;Elderly patients

R614.2［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0110-04

2014-09-30本文编辑：张瑜杰）