自体腘绳肌腱、同种异体肌腱重建后交叉韧带的疗效比较

莫成敏 林秋喜

广东省潮州市中心医院骨外科，广东潮州521000

自体腘绳肌腱、同种异体肌腱重建后交叉韧带的疗效比较

莫成敏 林秋喜

广东省潮州市中心医院骨外科，广东潮州521000

目的比较膝关节镜下自体腘绳肌腱、同种异体肌腱两种重建后交叉韧带的疗效。方法选择2010年5月～2014年5月潮州市中心医院收治的后交叉韧带损伤患者21例，重建术式均由患者最后决定，其中自体腘绳肌腱重建组9例（自体腘绳肌腱重建组），同种异体肌腱重建组12例（异体肌腱重建组）。术后随访患者，记录Lysholm评分、后抽屉试验及KT-1000检查膝关节稳定性、关节活动范围、不良反应情况。结果随访8～36个月，两组患者终末随访的Lysholm评分、KT-1000结果和后抽屈试验阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。自体腘绳肌腱重建组1例（11.1%）出现膝关节10°屈曲受限；同种异体肌腱重建组2例（16.7%）出现膝关节10°屈曲受限，屈曲受限发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。重建后患者均未发生血管神经损伤、排斥反应、感染等并发症。结论关节镜下自体腘绳肌腱、同种异体肌腱重建后交叉韧带均取得满意的结果，并且疗效相似。

后交叉韧带；腘绳肌腱；同种异体肌腱；重建术；关节镜

膝关节后交叉韧带（PCL）有防止胫骨过度后移、限制膝关节过伸、旋转以及侧方活动的功能，对保持膝关节稳定起到重要作用，在膝关节的运动中发挥着导向和限制作用［1］，断裂后会引起膝关节后向不稳及旋转不稳，继发损害关节内其他结构，严重伤害膝关节［2］。膝关节镜下后交叉韧带重建术是一种治疗后交叉韧带损伤的新技术，因是镜下操作，具有手术出血少、创伤小、术后整体病情恢复快［3-4］等特点，是当前治疗严重后交叉韧带损伤的首选方法。其中，移植物的选择是手术治疗的重要环节，影响术后患者的恢复情况。对于应用何种手术方式最好，目前尚无定论。潮州市中心医院（以下简称“我院”）骨外科应用关节镜下重建后交叉韧带，其中自体腘绳肌腱重建9例，同种异体肌腱重建12例，均取得良好的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年5月～2014年5月潮州市中心医院收治的后交叉韧带损伤患者21例。诊断标准：①患者膝关节外伤后不稳、打软腿；②体格检查提示后抽屉试验阳性或Lachman征阳性；③MRI显示PCL信号异常；④关节镜下证实存在后交叉韧带损伤。纳入标准：经关节镜下诊断为后交叉韧带损伤的患者。排除标准：①全身情况较差暂无法接受手术患者；②合并血管神经损伤或膝关节骨折患者。21例患者中男16例，女5例；年龄19～59岁，平均（30.5±0.1）岁；左膝9例，右膝12例；车祸13例，运动伤8例。术前检查：16例患者有较明显关节肿胀、疼痛、局部按压痛，关节屈伸活动明显受限，9例后抽屉试验阳性，21例Lachman征阳性。所有患者行MRI检查，均提示后交叉韧带损伤，合并内侧副韧带损伤3例，半月板损伤8例。损伤到手术的时间：13例在受伤2个月以内，7例在受伤后6个月以内，1例在受伤后1年后。所有患者对治疗均知情同意并签署知情同意书，重建术式均由患者最后决定。根据重建术式不同，分为自体腘绳肌腱重建组（9例）和同种异体肌腱重建组（12例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 关节镜检查及并发症处理8例合并半月板损伤行半月板成形；5例对髁间窝较狭窄的行髁间窝成形；关节镜下清创，清晰显示后交叉韧带残端，在不影响视野及操作的前提下尽可能多地保留原后交叉韧带残端及其包绕的滑膜，有时为确保手术术程可完全切除韧带残端，21例患者中完全切除韧带残端的有8例。

1.2.2 移植物准备自体腘绳肌腱重建：膝关节屈曲90°，在胫骨结节内侧缘1～2 cm处做约3 cm纵行切口，找到半腱肌、股薄肌，用取腱器完整取出。取出肌腱需彻底清创，不能有肌肉组织残留。将半腱肌、股薄肌肌腱对折合成为4股肌腱，用0号可吸收线在肌腱两端连续套缝、编织，用约60 N的拉力牵拉肌腱5 min，生理盐水及碘伏浸泡后放入盐水纱布中备用。同种异体肌腱重建：超低温同种异体肌腱由湖北联结生物有限公司提供。用庆大霉素盐水浸泡15 min，修整，两端2号聚乙烯线编织，工作台牵拉10 min备用。

1.2.3 胫骨、股骨隧道的准备膝关节屈曲90°，使用PCL专用胫骨定位器，内口定位在胫骨后髁下1 cm、后正中偏外1 cm处，外口定位在胫骨结节内侧2 cm处。导针沿套管钻入胫骨，突破胫骨后侧皮质后取下定位器，与移植肌腱相同直径空心钻沿导针建立后交叉韧带胫骨隧道。完成以上操作要注意避免损伤膝后神经、血管组织。股骨隧道入口位于髁间窝内侧壁约1点（左膝）或11点（右膝）位置，入口距软骨前缘约10 mm、距远端缘约5 mm处。在定位点放隧道定位器并向内上方钻入克氏针，并从股骨远端皮下穿出。靠近关节的部分沿导针钻一与移植物直径相同的粗隧道，长度为25 mm，余靠近外侧的隧道部分使用4.5 cm的钻头钻出。之后将股骨及胫骨的隧道内口锉平。

1.2.4 植入、固定移植材料用牵引导针将牵引线与翻转线通过两隧道，从股骨隧道拉出。近端牵拉牵引线，使缝线钢板呈纵向，依次将钮扣钢板和肌腱近段拉入股骨隧道。当肌腱上的标记线达到股骨隧道内口时，证实移植肌腱已进入股骨隧道，微型钢板也已完全从股骨隧道外口牵出。牵拉翻转线，将微型钢板由纵向转为横向使之卡于股骨隧道外口处。从胫骨入口处回拉肌腱，钢板横架于股骨隧道外口上。同种异体肌腱重建者在移植肌腱股骨端固定上有2例采用界面螺钉挤压固定办法，用一枚长3 cm可吸收的界面螺钉从关节腔内沿股骨隧道方向拧入固定。处理移植肌腱胫骨端固定上，先屈伸膝20次后，之后于膝关节屈曲90°拉紧移植物，用可吸收的界面螺钉从胫骨隧道外拧入固定。去除胫骨外口外露的肌腱，关节镜下探针检查重建韧带的张力和稳定性。检查后抽屉试验阴性，放置关节内引流管接负压球，闭合伤口。

1.2.5 术后处理给予常规抗感染治疗。重建后以石膏托外固定于膝伸直位，小腿后方用棉垫垫高以防胫骨下沉。关节周围持续冰敷3 d，于48～72 h拔除关节内引流管。麻醉清醒后即行患肢股四头肌等长收缩、直腿抬高及足背伸跖屈活动。术后14 d拆线。术后2周开始在膝卡盘支具保护下进行膝关节屈伸活动锻炼，必须于术后4周达到屈膝90°，于术后8周达到屈膝120°。术后4周开始，支具调于固定伸0°情况下进行下地负重锻炼。支具佩戴时间为3个月。术后3～6个月进行患肢肌肉力量训练，6个月后逐渐恢复一般性运动（提倡骑自行车锻炼），1年后恢复体力劳动及体育运动。

1.3 观察指标

①Lysholm膝关节功能评分：从患者跛行、疼痛、支撑、交锁、肿胀、不稳定、爬楼梯和下蹲共8项进行评分，满分100分，分数越高说明膝关节功能越好。②后抽屉试验及KT-1000：后抽屉试验检查方法是患者取仰卧位屈膝90°，检查者双手放在患者膝关节后方，拇指放在伸侧，重复向后推压小腿近端，出现胫骨在股骨上向后移动为阳性，后抽屉试验阳性提示后交叉韧带部分或完全断裂。③KT-1000：通过测量双侧膝关节前后向松弛度的差异，评估膝关节的稳定性。④患膝关节的活动范围。⑤不良反应。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

21例均获得随访，随访时间为8～36个月，无中途退出者。两组术后影像学情况见图1～2。

2.1 两组治疗前后Lysholm评分、后抽屉试验、KT-1000结果

术前与终末随访两组的Lysholm评分比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01），说明上述重建后交叉韧带的两种方法均能使患者术后获得较良好的膝关节功能。两组患者终末随访的Lysholm评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明两种重建后交叉韧带办法术后的膝关节整体功能相同。终末随访后抽屉试验结果两组患者均为阴性。术前与终末随访两组的KT-1000结果比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01），说明两种不同移植物重建后交叉韧带均能获得较满意的膝关节稳定性。两组患者终末随访的KT-1000结果组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者Lysholm评分及KT-1000的结果

注：与同组术前比较，*P＜0.01

组别Lysholm评分（分）KT-1000（mm）自体腘绳肌腱重建组（n=9）术前终末随访同种异体肌腱重建组（n=12）术前终末随访41.4±1.3 88.1±2.0*9.0±1.0 1.1±0.4*39.7±2.1 87.1±2.8*8.3±1.3 1.0±0.3*

2.2 两组关节活动范围检测结果

自体腘绳肌腱重建组1例（11.1%）出现膝关节10°屈曲受限；同种异体肌腱重建组2例（16.7%）出现10°屈曲受限。两组屈曲受限发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组术后并发症情况

两组患者重建术后均未发生血管神经损伤、排斥反应、感染等并发症。

3 讨论

后交叉韧带是膝关节最强的韧带，强度是前交叉韧带2倍，其损伤将直接导致膝关节失稳，影响关节运动功能，远期继发关节内其他结构损伤，可出现多种并发症。目前，对于后交叉韧带损伤，关节镜下韧带重建是恢复关节稳定性的最常用治疗办法。

选择PCL重建移植物时，需要考虑其生物相容性、生物力学及机械性能［5-6］，同时需要考虑移植物应能给予可靠固定，并能使其较顺畅通过骨隧道。目前常用的移植物包含自体肌腱、同种异体肌腱及人工材料。早期的各种人工韧带因存在结构缺陷、组织相容性较差等方面的问题，术后易出现膝关节积液、膝关节滑膜增生变性和重建韧带疲劳断裂等现象，临床上未能广泛应用，现在已基本被淘汰了。第4代人工LARS（ligament advanced reinforcement system）韧带已应用于临床，良好的生物强度、充足的资源使其有一定的优势，但因随访时间不够长，其临床疗效仍有待进一步论证。另外，第4代人工韧带高昂的价格也限制其推广应用。目前，自体肌腱仍是移植重建后交叉韧带最常用的材料，而同种异体肌腱作为移植物也越来越多地出现在后交叉韧带重建领域［7］。

自体腘绳肌腱最重要的优势是其生物相容性好，重建术后骨-韧带组织间易发生真正愈合，且其横截面积较大，一般能提供足够强度，还有其取材简便、切口小，以上使其临床上易得到广泛应用，已被广大医生所认可［8］。四股半腱肌/股薄肌初始强度可达4000 N，是骨-髌腱-骨的2.5倍。自体腘绳肌腱移植后一般不会出现缺血坏死，重建的韧带有良好的刚强度。不足之处，首先半腱肌腱、股薄肌腱有可能出现解剖学上的变异，造成移植物原料过短或过细，若移植物不能提供足够强度及韧性，远期可能出现松弛或自断。有时为确保韧带强度，需双侧取材。其次自体腘绳肌腱所取组织是膝关节原有结构的一部分，对维护关节稳定有一定辅助作用，部分重建患者术后出现膝关节屈伸肌力减弱现象，且持续时间较长［9］。膝关节周围肌肉力量虽能通过锻炼恢复，但对于较高体能要求的患者，以上现象难以接受。有学者通过增加肌腱数量来获得更满意的效果，由7股半腱肌和股薄肌重建后交叉韧带比四股肌腱重建效果更好［10］，但因取材增加，创伤也增加，且一旦出现重建韧带需二期翻修，医生也难以应对。同种异体肌腱作为后交叉韧带的重建材料，除能减少手术时间，主要优势是其不改变原有膝关节稳定结构，不改变髌股关节运动关系，对膝关节周围肌肉肌力也无明显影响［11］，术后患者基本能完全恢复原有膝关节功能。同种异体肌腱还可依实际需要进行取材，在自体肌腱来源受到限制时，如出现重建韧带需二期翻修，更能显示其重要性。经深低温冷冻的异体肌腱，移植后能被受体接受，移植物与骨隧道能发生血管化现象，容易产生组织间的愈合。本组应用同种异体肌腱重建后交叉韧带12例，无持续性滑膜炎和关节内感染发生，也证实其是良好的重建材料。要注意的是，同种异体肌腱植入前的灭菌、修整、编织、牵拉工作很重要，须系统、严格操作，这是确保韧带重建手术顺利完成的重要环节。冻干的同种异体肌腱需用庆大霉素盐水反复冲洗，并复温至室温。不可长时间浸泡肌腱，要避免肌腱因吸涨增粗而改变其实际周径，从而难以通过骨隧道。实验结果显示，两种移植物重建后交叉韧带均取得良好疗效，且疗效相似。与骨-髌腱-骨移植物比较，上述两种移植材料更易通过两隧道转折处，操作较简单。在移植物选择上，笔者认为：自体腘绳肌腱重建较适合于日常运动强度不大、初次韧带重建的患者；对存在膝关节多发韧带损伤、自体组织供给不足或不愿取自体组织、重建韧带二期翻修以及希望尽早参与较高强度体育运动的患者，同种异体肌腱是较合理的选择。PCL由前外侧束及后内侧束两部分纤维束组成，单束重建主要重建了PCL的前外侧束。Adler［12］的研究支持单束重建，随访结果说明单束重建已能满足大多数患者需要，且双束重建存在精确定位难度大、手术时间长、操作困难等现象，长时间使用止血带也带来下肢血栓等风险。Fanelli等［13］长期随访发现PCL单、双束重建临床疗效上无明显差异。本组21例患者均采用单束重建，疗效满意。

移植物的选择固然重要，但手术过程中精确定位、牢固固定是手术成功的关键［14］。后交叉韧带重建手术技术要求较高，作者的体会主要有如下三点：①骨-韧带紧密固定是保证疗效的主要因素，骨隧道的宽度须与植入物的周径相符。②在建立胫骨隧道时易发生膝关节后方血管、神经组织误伤情况，故用电钻时要严格控制胫骨钻入深度。胫骨隧道一般不会超过70 mm，笔者在制作胫骨隧道时，都先将镜头置于膝关节后室，直视下进行操作，控制电钻刚穿出胫骨后方皮质。③植入物要置入后交叉韧带的胫骨隧道和股骨隧道，二隧道间转折角度为锐角，完成置入操作有难度，故在制作植入物时，要严格按操作规程，编织、牵拉植入物要规范，尤其植入物的周径要严格把握。二骨隧道关节内口处要锉平，这能减少减轻切割现象，减少重建韧带断裂。④在后交叉韧带重建时要尽量保留有张力的残端组织，这有助于保留后交叉韧带内部的感受器，能加快周边神经长入植入物，促使移植物血管化和细胞增殖，有助于组织间的愈合，有积极的临床意义。有研究说明保留残端重建PCL较传统的清理残端重建在移植物愈合方面更有优势［15］。不同的手术方式对患者术后疗效均有不同的影响，要依患者具体情况制订合理手术方案，这样才能产生良好的临床效果。

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Effect comparison between autologous hamstring tendon reconstruction and allogenic tendon reconstruction in rebuild posterior cruciate ligament

MO ChengminLIN Qiuxi
Department of Orthopedics,Chaozhou Central Hospital,Guangdong Province,Chaozhou521000,China

ObjectiveTo compare the clinical effects between autologous hamstring tendon reconstruction and allogenic tendon reconstruction in rebuild posterior cruciate ligament with arthroscopy.MethodsFrom May 2010 to May 2014,in Chaozhou Central Hospital,21 patients with posterior cruciate ligament were selected.Reconstruction formula was selected by each patient with informed consent signed,9 patients were given autologous hamstring tendon reconstructions (autologous hamstring tendon reconstructions group),12 patients were given allogenic tendon reconstructions(allogenic tendon reconstructions group).All 21 cases were followed-up,Lysholm knee scroe,posterior drawer test,KT-1000 to test knee stability,range of joint motion,adverse reactions were recorded.ResultsAll patients were followed up for 8 to 36 months.Lysholm knee scroe,KT-1000 results,positive rate of posterior drawer test in two groups were compared, the differences were not statistically significant(P＞0.05).1 case(11.1%)in the autologous hamstring tendon reconstruction group showed knee 10°flexion restriction;and 2 cases(16.7%)also in the allogenic tendon reconstruction groups showed that,the difference was not statistically significant(P＞0.05).No complications appeared such as neurovascular injury,rejection,infection etc in two groups.ConclusionAutologous hamstring tendon reconstruction and allogenic tendon reconstruction to rebuild posterior cruciate ligament by arthroscopy have satisfied and similar clinical effects.

Posterior cruciate ligament;Autologous hamstring tendon;Allogenic tendon;Reconstruction;Arthroscopy

R687.4［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0098-05

2014-12-15本文编辑：苏畅）