神经外科颅脑损伤患者应用两种营养支持方法的疗效比较

骆苏丹 方碧兰 庾莉萍 俞文华 杜权

杭州市第一人民医院神经外科，浙江杭州310006

神经外科颅脑损伤患者应用两种营养支持方法的疗效比较

骆苏丹 方碧兰 庾莉萍 俞文华 杜权

杭州市第一人民医院神经外科，浙江杭州310006

目的比较神经外科颅脑损伤患者应用两种营养支持方法的疗效。方法选取2012年1月～2014年10月于杭州市第一人民医院诊治的神经外科颅脑损伤患者152例，分为肠内营养组和序贯治疗组，每组各76例。序贯治疗组于受伤后或术后24 h首先行肠外营养治疗，于伤后第3天开始肠内营养经鼻饲管胃肠道输注肠内营养混悬液。肠内营养组则于伤后24 h开始，经鼻饲管滴注肠内营养混悬液。对比两组患者第1、7、14天血清总蛋白、血浆清蛋白、24 h排出氮、转铁蛋白、总淋巴细胞计数等生化指标，并观察两组患者的临床疗效及并发症发生情况。结果①在序贯治疗组内第7、14天总淋巴细胞计数、血浆清蛋白、24 h排出氮等指标计数均优于第1天（P＜0.05）；序贯治疗组转铁蛋白在第14天高于第1天（P＜0.05）；序贯治疗组在第7、14天的总淋巴细胞计数、血浆清蛋白、24 h排出氮等指标计数也均优于肠内营养组（P＜0.05）；序贯治疗组在第14天转铁蛋白水平高于肠内营养组（P＜0.05）。②序贯治疗组并发症例数均低于肠内营养组，两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。③序贯治疗组GCS评分高于肠内营养组（P＜0.05）。结论肠外营养+肠内营养的序贯疗法有助于改善颅脑损伤患者营养状况和临床预后，且并发症少，是急性颅脑损伤患者一种比较理想的营养支持方案。

颅脑损伤；肠内营养；肠外营养

颅脑损伤后患者机体处于强烈的应激状态，主要表现为高分解代谢，能量消耗增大及负氮平衡，致使致残率和病死率较高［1］。早期营养支持可部分纠正患者的代谢状态，提高患者免疫力，尽早恢复神经功能，使感染和并发症的发生率降低，改善预后［2］，其是成功救治患者的重要举措。肠内营养和肠外营养是早期营养支持的两种重要形式，选择科学的营养供给方式对改善患者营养指标和预后意义重大［3］。本文通过观察杭州市第一人民医院（以下简称“我院”）神经外科收治的152例颅脑损伤患者两种营养支持途径的临床疗效，筛选出科学合理的营养供给方式，为提高患者的生存质量及改善预后提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2014年10月我院神经外科收治的重度颅脑损伤患者152例为研究对象。按随机数字表法分为肠内营养组和序贯治疗（肠外营养+肠内营养）组，各76例。纳入标准：①伤后12 h内入住本院，首诊格拉斯哥昏迷（GCS）评分≤8分，住院时间≥14 d；②伤前无重要器官器质性病变，且无影响营养代谢的疾病，如甲状腺病史、糖尿病史等；③伴有不同程度的早期吞咽困难，但不伴有上消化道出血及胃肠手术史。排除标准：①气管切开或插管者；②其他脑部疾病，如单纯脑室内出血、动脉瘤等；③伴有其他脏器严重合并伤。其中，肠内营养组中男48例，女28例；年龄28～80岁，平均（48.50±10.33）岁；致伤原因：交通事故伤44例，坠落伤20例，其他12例；GCS评分为（6.50±1.30）分。序贯治疗组中，男47例，女29例；年龄29～79岁，平均（47.33±10.50）岁；致伤原因：交通事故伤45例，坠落伤21例，其他10例；GCS评分为（6.19±1.38）分。两组患者在性别、年龄、致伤原因、GCS评分方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根据Clifton公式［4］，计算出颅脑损伤患者每天的能量消耗。观察组于伤后或术后1 d内首先采用肠外营养，由静脉通路输入营养制剂，第1天经由鼻导管缓慢滴注或口服能全力，速度控制为40～50滴/h，逐渐增加滴速至患者耐受量。对照组从伤后第2天，单纯由鼻导管或口服能全力，2000～4000 mL/d，两组的非蛋白质热卡（NPC）∶氮均为155∶1，蛋白质、脂肪、糖的比例亦相等，其营养治疗方案均统一由医院营养师制订，并集中配置。

肠内营养制剂选用肠内营养混悬液（TPF）（能全力），其规格为500 mL 1.0 kcal/（mL·瓶）（批准文号：国药准字H20010284），纽迪希亚制药有限公司。肠外营养制剂（TPN）为我院PIVAS配置的3 L袋营养液，成分包含葡萄糖、中长链脂肪乳、复方氨基酸、10%氯化绅、10%氯化钠、10%硫酸镁、水溶性及脂溶性维生素、微量元素及常量元素等，能量密度为1 kcal/mL。

1.3 观察指标

分别测定患者第1、7、14天的生化指标情况，包括：血清总蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白、24 h排出氮、总淋巴细胞计数；比较两组患者并发症的发生率；比较两组患者第1、7、14天的GCS评分，GCS评分是医学上评估患者昏迷程度的重要指标［9］，得分越高，提示意识状态越好，正常人的GCS评分是满分15分，＞14分为正常状态，＜3分多提示脑死亡或预后极差，13～14分轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，3～8分为重度昏迷。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0做统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后生化指标的比较

两组患者在治疗第1天，各项生化指标差异无统计学（P＞0.05）；在序贯治疗组内第7、14天总淋巴细胞计数、血浆清蛋白、24 h排出氮等指标计数均优于第1天，其差异均有统计学意义（P＜0.05）；序贯治疗组转铁蛋白在第14天高于第1天（P＜0.05）。序贯治疗组在第7、14天的总淋巴细胞计数、血浆清蛋白、24 h排出氮等指标计数也均优于肠内营养组（P＜0.05）；序贯治疗组在第14天转铁蛋白高于肠内营养组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗后生化指标比较

注：与同组第1天比较，▲P＜0.05；与肠内营养组同时间比较，*P＜0.05

组别例数总淋巴细胞计数（个/μL）血清总蛋白（g/L）血浆清蛋白（g/L）转铁蛋白（g/L）24 h排出氮（mmol/24 h）肠内营养组第1天第7天第14天序贯治疗组第1天第7天第14天76 2598±342 2602±211 2639±285 68.65±7.00 69.00±6.33 69.50±6.55 36.66±6.23 37.25±7.66 39.30±6.25 2.20±0.67 2.25±0.50 2.30±0.47 536.80±32.79 446.44±36.55 400.87±21.67 76 2595±328 2836±315▲*2997±333▲*67.90±5.28 68.45±7.35 69.00±6.40 35.16±5.42 42.25±6.06▲*43.70±6.38▲*2.18±0.65 2.44±0.38 3.18±0.49▲*539.00±30.15 387.55±18.63▲*351.57±20.37▲*

2.2 两组患者并发症比较

结果显示序贯治疗组并发症例数均低于肠内营养组，肠内营养组共发生37例，序贯治疗组共17例，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗后GCS评分比较

两组患者在第1天与第7天GCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而在第14天，序贯治疗组GCS评分高于肠内营养组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗后GCS评分比较

组别第7天第14天第1天肠内营养组序贯治疗组P值例数76 76 6.50±1.30 6.10±1.40＞0.05 8.30±1.60 9.70±1.20＞0.05 9.10±2.00 12.90±1.90＜0.05

3 讨论

本研究资料显示在治疗开始时，两组各项生化指标无统计学差异，在治疗第14天序贯治疗组血清总蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白24 h排出氮、总淋巴细胞计数等生化指标改善均优于肠内营养组，表明该方法在改善患者营养状况方面较单独肠内营养具有较好的疗效。同时本组资料中序费治疗组患者并发症发生率为22.37%，明显低于肠内营养组（48.68%），第14天GCS评分则高于肠内营养组，表明序贯治疗方式可以提高重度颅脑损伤患者的营养状况和胃肠功能，改善患者的血生化指标，减少重度颅脑损伤患者并发症的发生，有助于患者机体的恢复，改善预后。

研究认为，重度颅脑损伤的患者机体处于代谢亢进及分解代谢过度［10］，可能的原因之一为肾上腺素、去甲肾上腺素及胰高血糖素等细胞激素和反向调节激素水平的增加［11］。长时间处于该状态会导致低蛋白血症、负氮平衡而加重病情，延长患者恢复时间［12］，因此为颅脑损伤患者提供正确的营养支持疗法，适宜的营养供给水平以及营养素对其恢复来说显得非常必要。有学者报道［13］，早期肠内营养可降低重型颅脑损伤病人的病死率及致残率，从而改善预后原因可能在于肠内营养符合人体生理要求，适当的肠内营养可保持胃肠道黏膜的完整性，维持肠黏膜屏障功能，抑制细菌迁移［14］，并且肠内营养可减少体内组织蛋白质丢失，同时满足机体高代谢状态下能量和其他营养素的需求，增强患者的免疫力［15-16］，此外，可以还减少患者住院费用，更为经济。但是神经外科颅脑损伤的患者早期往往存在消化道功能失调，表现为贲门括约肌松弛、胃排空延迟等，容易胃食管反流、呕吐、腹泻等并发症，影响了营养素的吸收，患者不能很好地耐受肠内营养［17-19］。重型颅脑损患者伤后往往即进入应激状态，此时患者尚处于高能量消耗阶段，有研究显示受创伤、应激等因素的影响，颅脑损伤后的胃黏膜病变发生率高达91%［20］，而营养支持的延迟给予可使重症患者迅速出现营养不良，且后期营养治疗很难纠正［21］。因此本组研究先采用肠外营养，待患者生命体征基本平稳、消化道功能恢复后再及时过度为肠内营养的序贯疗法。实践证明，对颅脑损伤患者实施肠外营养+肠内营养的序贯治疗方式要比单纯实施肠内营养的营养供给方式更为适宜，该方法不仅可以保证颅脑损伤患者及时获取充足的能量及营养物质，改善营养不良所导致的细胞代谢紊乱及脑细胞缺氧［22-24］，还可以减少并发症的发生，提高临床治愈率，降低病死率等，同时既可以避免急性颅脑损伤患者肠内营养的启动时间延迟，早期无法通过胃肠道进行肠内营养的缺点，也避免了长期采用TPN时患者胃肠道静息状态下黏膜因供血减少发生的溃疡及及出血概率，是神经外科颅脑损伤患者较为理想的营养支持途径。

综上所述，先肠外后肠内的序贯疗法可以较好的改善患者的营养指标，减少并发症，改善预后，是重度颅脑损伤患者合理的营养支持方式。但本研究存在研究时间短、随访资料缺乏等不足，未能对两组营养支持方法的进行长期疗效和临床预后进行对比观察，有待进一步研究。

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Clinical effect comparison of two nutrition support therapies in craniocerebral injury patiens of neurosurgery department

LUO SudanFANG BilanYU LipingYU WenhuaDU Quan
Department of Neurosurgery,the First People's Hospital of Hangzhou City,Zhejiang Province,Hangzhou310006, China

ObjectiveTo study and compare the clinical effect of two nutrition support therapies in craniocerebral injury patients of neurosurgery department.MethodsFrom January 2012 to October 2014,in the First People's Hospital of Hangzhou City,152 patients with craniocerebral injury were selected and divided into enteral nutrition group and ordering treatment group,with 76 cases in each group.Ordering treatment group were firstly supplied with parenteral nutrition after injured or operation 24 h,and then enteral nutrition was given nutrison fib by nasogastric feeding after injured 3 day.The control group was simply feeded with nutrison fib after injured 24 h.Biochemical indicators such as serum total protein and albumin,nitrogen output in 24 h,transferrin,and total lymphocyte count,and the clinical effect and complication rate between the two group were observed and compared.Results①After treatment for 7 and 14 days,the level of total lymphocyte count,albumin and nitrogen output in 24 h in ordering treatment group were superior to that at the first day,at the 14th day(P＜0.05),the level of transferrin in ordering treatment group was higher than that at the first day(P＜0.05).The level of total lymphocyte count,albumin and nitrogen output in 24 h in ordering treatmentr group at the 7th and 14th days(P＜0.05),these were also superior to those of enteral nutrition group(P＜0.05).The level of transferrin in ordering treatment group was higher than that of enteral nutrition group after treated 14 days(P＜0.05).②The complications incidence of ordering treatment group was lower than that of enteral nutrition group,the difference was statistically significant(P＜0.05).③The GCS scores pf ordering treatment group was higher than that of enteral nutrition group(P＜0.05).ConclusionParenteral nutrition+enteral nutrition ordering treatment can help improve nutritional status and clinical prognosis of patients with craniocerebral injury and can also decrease the incidence of complications,and this therapy is an ideal nutritional support.

Craniocerebral injury;Enteral nutrition; Parenteral nutrition

R473.6［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0082-04

2014-12-03本文编辑：苏畅）

浙江省医药卫生科技计划项目（编号2013KYB 208）；浙江省杭州市卫生科技计划（重点）项目（编号2011A 015）。