围术期肠内与肠外营养支持用于食管癌合并糖尿病患者的临床比较

魏起 友赵德 惠李文 渊韩巴特尔

内蒙古医科大学附属人民医院胸外科，内蒙古呼和浩特010020

围术期肠内与肠外营养支持用于食管癌合并糖尿病患者的临床比较

魏起 友赵德 惠李文 渊韩巴特尔

内蒙古医科大学附属人民医院胸外科，内蒙古呼和浩特010020

目的比较围术期肠内营养（EN）与肠外营养（PN）支持用于食管癌合并糖尿病患者的临床疗效。方法选取2013年6月～2014年6月在内蒙古医科大学附属人民医院接受手术治疗的食管癌合并糖尿病患者50例，按照随机数字表法分为EN组和PN组，各25例；两组分别给予EN支持和PN支持，疗程为术前3 d～术后8 d。观察并对比两组围术期血糖控制情况、术前1 d及术后8 d的营养状况、术后胃肠功能恢复时间、营养支持相关并发症及营养支持花费。结果动态血糖监测结果显示，两组患者的血糖控制情况比较满意，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的营养状况指标及营养支持相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；EN组和PN组患者术后胃肠功能恢复时间分别为（5.35±0.77）d和（7.82±0.93）d，EN组明显早于PN组，差异有统计学意义（P＜0.05）；EN组和PN组患者营养支持花费分别为（720.46±65.32）元和（2894.35±394.05）元，EN组明显少于PN组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论围术期营养支持可以在有效控制血糖的同时明显改善食管癌合并糖尿病患者的营养状况，与PN支持相比EN支持能更快地恢复胃肠功能，并减轻患者的经济负担。

食管癌；糖尿病；肠内营养；肠外营养

食管癌患者一般处于高分解和代谢紊乱状态，常伴有低蛋白血症，一般需要营养支持治疗［1］。食管癌患者术后应激反应导致分解代谢异常增加，加之不能进食，更加需要营养支持。若患者合并糖尿病，其血糖水平不稳定，体内胶原蛋白合成障碍，细胞免疫功能减退，容易导致食管吻合口瘘、切口不愈合及感染等并发症的发生［2］。因此，食管癌合并糖尿病患者的围术期营养支持更应引起临床医生的重视［3］。目前关于食管癌合并糖尿病患者营养支持的时机和途径的选择尚存在一定的争议。本研究对比围术期肠内营养（enteral nutrition，EN）支持与肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持对食管癌合并糖尿病血糖控制、营养状况及术后并发症的影响，希望能为食管癌合并糖尿病手术患者的营养支持提供一定的参考，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月～2014年6月在内蒙古医科大学附属人民医院（以下简称“我院”）接受手术治疗的食管癌合并糖尿病患者50例。按照随机数字表法将患者分为EN组和PN组，各25例。EN组：男14例，女11例；平均年龄（64.83±12.64）岁；平均体重指数（BMI）为（21.28±2.74）kg/m2；入院时平均空腹血糖（FBG）为（11.42±2.12）mmol/L，平均餐后2 h血糖（2hPBG）为（12.21±1.32）mol/L；平均糖化血红蛋白（HbA1c）为（8.23± 0.56）%；平均术前营养危险指数（NRI）为（75.49± 12.32）分；发病部位：颈段及胸上段5例，胸中段12例，胸下段8例；TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱa期7例，Ⅱb期8例，Ⅲ期8例；手术方式：左颈左胸两切口食管胃颈部吻合13例，经左胸后外侧切口主动脉弓上吻合5例、弓下吻合6例，经右颈胸腹三切口食管胃颈部吻合1例。PN组：男15例，女10例，平均年龄（64.32±11.84）岁；平均BMI为（22.03±2.56）kg/m2；入院时平均FBG为（11.25±2.24）mmol/L，平均2hPBG为（12.33± 1.62）mol/L；平均HbA1c为（8.35±0.64）%；平均术前NRI为（75.49±12.32）分；发病部位：颈段及胸上段4例，胸中段14例，胸下段7例；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱa期9例，Ⅱb期8例，Ⅲ期7例；手术方式：左颈左胸两切口食管胃颈部吻合12例，经左胸后外侧切口主动脉弓上吻合6例、弓下吻合6例，经右颈胸腹三切口食管胃颈部吻合1例。两组患者的基线特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员批准，所有入选患者家属均已签署知情同意书。

1.2 纳入标准

①术前胃镜活检明确，并术后病理进一步证实为食管鳞癌；②年龄＜75岁；③术前未接受化学治疗及放射治疗；④术前2周未使用白蛋白及免疫增强剂等可能会对研究指标产生影响的药物；⑤进食困难，术前NRI为70～100分；⑥合并2型糖尿病；⑦患者自愿加入本研究，能够配合治疗及观察。

1.3 方法

1.3.1 术前营养支持请内分泌科会诊，协助控制血糖，术前3 d停用所有降糖口服药物，单独采用胰岛素控制血糖。EN组患者经口或留置鼻胃管给予肠内营养混悬液（商品名：能全力，生产企业：纽迪希亚制药（无锡）有限公司，批准文号：国药准字03002H120，规格：500 mL 1 kcal/mL）；按照100～150 kJ/（kg·d），葡萄糖脂肪比为5∶5，热卡与氮比值为100∶1，辅以适量的维生素和微量元素。PN组患者经锁骨下静脉导管输入复方氨基酸注射液（商品名：5%复方氨基酸注射液18AA，规格：500 mL∶25 g总氨基酸），中长链脂肪乳注射液（商品名：力能，规格：20%250 mL），10%葡萄糖或50%葡萄糖，配合电解质、维生素、微量元素等。两组均按照每4克糖，1个单位胰岛素的比例给予胰岛素皮下注射，将FBG控制在8 mmol/L以下，2hPBG控制在10 mmol/L以下。

1.3.2 术后营养支持EN组患者采用输注泵经十二指肠营养管缓慢泵入肠内营养混悬液，按照85 kJ/（kg·d），逐渐增加至146 kJ/（kg·d），床头抬高30°，开始按20～30 mL/h泵入，若无反流、腹胀、腹泻等不良反应，则按50～65 mL/h速度泵入，逐渐增加至100～125 mL/h。在肠内营养达到全量之前不足的部分由静脉输液补充。PN组行锁骨下静脉输液营养支持，方案同术前。

1.4 观察指标

①围术期血糖控制情况：24 h动态血糖检测（采用美敦力公司的CGMS监测系统），收集72 h糖尿病患者血糖动态变化资料，每天储存288个血糖数据，72 h收集864个血糖数值；②营养状况：观察时间点为术前1 d和术后8 d，包括肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）、三酰甘油（TG）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、血红蛋白（Hb）水平；③术后胃肠功能恢复时间：以肛门首次排气时间为准；④营养支持相关并发症：恶心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘及感染、切口不愈合、吻合口瘘等；⑤营养支持花费。

1.5 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖控制情况比较

两组动态血糖监测各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组手术前后营养指标比较

术前1 d两组各项营养指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后8 d两组组各项营养指标与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。 2.3两组临床结局比较

EN组和PN组患者术后胃肠功能恢复时间分别为（5.35±0.77）d和（7.82±0.93）d，EN组明显早于PN组，差异有统计学意义（t=2.743，P＜0.05）；EN组和PN组患者营养支持花费分别为（720.46±65.32）元和（2894.35±394.05）元，EN组明显少于PN组，差异有高度统计学意义（t=8.563，P＜0.01）；两组的营养支持相关并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 两组动态血糖监测指标比较

组别例数有效血糖值总数（个）有效血糖时间（min）血糖值（mmol/L）高血糖总时间（min）高血糖事件数低血糖总时间（min）低血糖事件数夜间低血糖事件数异常事件数血糖波动幅度（mmol/L）EN组PN组t值P值25 25 824.25±42.85 826.76±41.72 1.075＞0.05 4074.93±282.39 4173.03±279.42 1.292＞0.05 6.61±0.28 6.72±0.37 1.332＞0.05 273.75±64.03 284.94±75.27 1.037＞0.05 5.83±3.28 5.94±3.26 1.428＞0.05 65.94±20.74 72.93±24.74 1.004＞0.05 1.25±0.54 1.46±0.82 1.086＞0.05 0.63±0.34 0.69±0.35 1.324＞0.05 6.65±3.63 6.84±3.87 1.323＞0.05 3.64±1.73 3.73±1.82 1.105＞0.05

表2 两组治疗前后营养指标比较

注：TSF：肱三头肌皮褶厚度；AMC：上臂肌围；TG：三酰甘油；ALB：白蛋白；PAB：前白蛋白；Hb：血红蛋白

组别例数TSF（mm）AMC（mm）TG（mmol/L）ALB（g/L）PAB（g/L）Hb（g/L）EN组术前1 d术后8 d PN组术前1 d术后8 d 25 14.82±3.35 14.73±3.29 25.86±2.63 26.24±2.76 1.63±0.55 1.64±0.62 37.34±5.65 38.68±5.89 197.43±18.37 199.64±19.22 140.46±15.43 136.46±14.62 25 14.88±3.45 14.92±3.48 26.34±2.82 26.39±2.83 1.65±0.59 1.63±0.64 37.43±5.68 38.44±5.36 198.26±20.05 202.26±21.28 141.42±15.30 130.32±13.48

3 讨论

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，食管癌合并糖尿病的患者在临床并不少见。临床研究发现，糖尿病是外科手术的独立危险因子［4］。目前，食管癌主要采取以手术切除为主的综合治疗方式。食管癌的手术时间长，创伤大，机体应激反应产生一系列神经-体液变化，包括儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素的水平增高，胰岛素水平下降等［5］。因此，对于合并糖尿病的食管癌患者而言术后易出现高糖血症。研究发现，高糖血症的危害有主要以下两点：①导致糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，胶原蛋白合成障碍，细胞免疫功能减退，从而导致食管吻合口瘘、切口不愈合及感染等并发症的发生［6］。②高渗性利尿，影响血容量，并造成水电解质代谢及酸碱平衡紊乱，导致休克，危及生命［7］。临床发现，当血糖超过11.1 mmol/L时伤口的愈合能力减弱。因此，对于合并糖尿病的食管癌患者而言，围术期严格控制血糖是保障手术成功及减少术后并发症发生的关键。中华医学会糖尿病分会推荐将术前FBG控制在8 mmol/L以下，2hPBG控制在10 mmol/L以下［8］。

食管癌患者以进食梗阻为主要表现，机体呈高分解和代谢紊乱状态，加之术后分解和代谢增加，又不能进食，因此常伴有低蛋白血症。而糖尿病作为一种全身代谢性疾病，其胰岛素相对或绝对分泌不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低导致糖蛋白质和脂肪代谢紊乱，造成患者的营养状况进一步恶化［9］。而低蛋白血症等营养不良表现是导致切口不愈合、感染、吻合口瘘的主要原因原因之一。Suzuki等［10］行食管癌围术期并发症的危险因素分析，结果显示，营养状况是其独立危险因素。因此，食管癌合并糖尿病患者围术期的营养支持治疗非常关键。研究发现，合理的营养支持能保护和支持器官功能，促进各种代谢通路的运行，减轻葡萄糖代谢障碍，使患者能顺利度过围术期，对于合并糖尿病的食管癌患者来说具有重要的临床意义［11］。但目前，关于食管癌合并糖尿病患者的营养支持疗法尚未达成统一的标准，尤其是在营养支持的时机和方式的选择方面尚未达成一致意见。以往对合并糖尿病的食管癌患者多施行PN支持治疗，但临床研究发现，长期采用PN支持可引起肠上皮细胞蛋白质合成减少、肠黏膜萎缩，引起肠道细菌移位［12］。近年来，大部分学者提倡EN支持，其与PN支持相比，更方便、安全、经济和符合生理状态，有助于维持肠黏膜上皮细胞结构和功能的完整性，维持肠道机械、生物、免疫屏障的功能，防止细菌移位，并能促进小肠的蠕动，消化吸收功能恢复快［13-15］。路秦龙等［16］报道，早期EN可明显促进食管癌术后患者的胃肠功能恢复，与本研究结果基本一致。

本研究于术前3 d至术后8 d给予合并糖尿病的食管癌患者EN支持，并与单纯采用PN支持的患者进行比较。肠内营养液选择能全力，其以游离脂肪酸和短肽为氮源，以易消化的糖类、脂肪为能源，并配合微量元素，具有能量全、热量大、不含乳糖的特点，尤其适用于糖尿病患者。两组的动态血糖监测结果显示：EN组和PN组患者的高血糖及低血糖事件均较少见，时间较短，说明两组的血糖均控制稳定，血糖波动较小。营养指标比较结果显示：两组的各项营养指标，术前术后比较，组间比较差异均无统计学意义，说明两组的营养状况均保持良好。临床结局结果显示：两组术后营养支持相关并发症发生率均较低，均未发生与高糖血症和（或）低营养状况导致的切口愈合问题，说明两种营养支持方法均可达到有效控制血糖及改善营养状况的目的，但EN组的胃肠功能恢复时间和营养支持花费明显低于PN组，体现了EN支持治疗的优势。

综上所述，围术期EN支持治疗对于合并糖尿病的食管癌患者而言，既可以改善患者营养状况，又能迅速高效的调节控制血糖，为机体迎接手术应激提供了坚实的后盾，并且其操作简单，费用低廉，有助有术后胃肠功能恢复，值得推荐。但本研究存在纳入样本数量较少的缺点，可能会对研究结果产生一定的影响，尚需扩大样本数量进一步研究。

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Clinical comparative of perioperative enteral nutrition and parenteral nutrition support for esophageal cancer patients with diabetes mellitus

WEI QiyouZHAO DehuiLI WenyuanHAN Bateer
Department of Thoracic Surgery,the Affiliated People's Hospital of Inner Mongolia Medical University,Inner Mongolia Autonomous Region,Hohhot010020,China

ObjectiveTo compare the clinical curative effect of enteral nutrition(EN)and parenteral nutrition(PN) support for esophageal cancer patients with diabetes mellitus in perioperative period.MethodsSelected 50 cases of esophageal cancer patients with diabetes mellitus from June 2013 to June 2014 in Affiliated People's Hospital of Inner Mongolia Medical University,divided into EN group and PN group according to random number table method,each group had 25 cases.Two groups were respectively given EN and PN support,course of the treatment between 3 d before surgery and 8 d after surgery.The perioperative control status of blood glucose,nutritional status at the time of 1 d before surgery and 8 d after surgery,time of gastrointestinal function recovery,related complications of the nutrition support and the cost of nutritional support of the two groups were observed and compared.ResultsThe results of dynamic blood sugar monitoring showed that the control status of blood glucose of the two groups were satisfied,there was no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The indicators of the nutritional status and the related complications of the nutritional support of patients in the two groups had no statistically significant differences(P＞0.05).Time of the gastrointestinal function recovery of the EN group and the PN group was(5.35±0.77)d and(7.82± 0.93)d respectively,the EN group was obviously earlier than the PN group,the difference was statistically significant (P＜0.05).The cost of the nutrition support of the EN group and PN group was(720.46±65.32)yuan and(2894.35± 394.05)yuan respectively,EN group was significantly less than the PN group,the difference was statistically significant (P＜0.01).ConclusionThe nutrition support can be in effective control of blood sugar and improve the nutritional status of the esophageal cancer patients with diabetes mellitus in perioperative period,EN support can quicker recover the gastrointestinal function,and reduce the economic burden of patients.

Esophageal cancer;Diabetes;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

R735［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0071-04

2014-12-04本文编辑：程铭）

内蒙古自治区科技计划项目（编号20100501）。

魏起友（1965.5-）男，内蒙古呼和浩特人，副主任医师，内蒙古医科大学附属人民医院胸外科科主任；研究方向：胸部肿瘤临床诊治。