二期逆行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形肾结石

陈 伟 汤春波 齐 勇 周 永 周酉枫

(宁波市泌尿肾病医院泌尿外科，宁波 315100)



·临床研究·

二期逆行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形肾结石

陈 伟 汤春波*齐 勇 周 永 周酉枫

(宁波市泌尿肾病医院泌尿外科，宁波 315100)

目的 探讨二期逆行输尿管软镜联合经皮肾镜处理鹿角形肾结石的效果。 方法 2012年1月～2014年12月对23例鹿角形结石行经皮肾镜碎石取石术，采用F16～F24通道，使用钬激光或EMS碎石清石系统碎石，将可及肾盂、肾盏内结石清除，顺行置入双J管并留置肾造瘘管，术后复查均有结石残留，术后7～15 d先逆行输尿管软镜碎石，再通过一期经皮肾通道将碎石冲出或采用EMS清石系统将结石吸出。 结果 23例一期采用单通道经皮肾镜碎石取石术，均无胸膜、肠道损伤及大出血、感染性休克等并发症，术后复查CT平扫或CTU均有结石残留，测量残留结石直径0.7～2.8 cm，平均1.6 cm。术后7～15 d行二期输尿管软镜联合经皮肾镜碎石取石术，结石清除率82.6%(19/23)，手术过程均顺利，无严重感染、出血及输尿穿孔等并发症。3例术后行ESWL后结石减少；1例拒绝进一步治疗，随访观察。 结论 二期输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形肾结石安全、有效。

输尿管软镜； 经皮肾镜； 鹿角形肾结石

鹿角形结石是位于肾盂，其分支进入肾盏的结石，分支占据各个肾盏称为完全性鹿角形结石，其余称为部分性鹿角形结石。鹿角形结石具有结石复杂，取石困难，术中难以取净结石和术后结石容易复发的特点。目前，鹿角形肾结石主要采用经皮肾取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)治疗，但术后结石残留是一常见问题，如何提高结石清除率，是泌尿外科医生努力的方向。我科2012年1月～2014年12月采用二期逆行输尿管软镜联合PCNL治疗鹿角形肾结石23例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男15例，女8例。年龄26～67岁，平均44.3岁。腰部胀痛不适8例，尿路感染5例，血尿3例，体检发现7例。病程3 d～7年，中位时间4个月。左侧10例，右侧13例。完全性鹿角形结石3例，部分鹿角形结石20例。结石最大径32～58 mm，平均42 mm。不伴积水5例，轻度积水10例，中度积水8例。

病例选择标准：直径>2 cm鹿角形结石；肾盂伴多个肾盏结石；肾积水程度在中度以下；无明显手术禁忌，如严重心肺功能异常、凝血功能异常及过度肥胖等。

1.2 方法

气管内插管全麻。先取截石位，膀胱镜或输尿管镜下患侧输尿管留置F5～F6输尿管导管，留置导尿管，并与输尿管导管固定。然后改俯卧位，肾区腹部垫高，根据结石情况选择目标肾盏，第11肋间或12肋下腋后线和肩胛线之间区域作为穿刺点，从输尿管导管用灌注泵注水形成人工肾积水。B超引导下使用18G穿刺针穿刺目标肾盏，确认进入目标盏后，置入斑马导丝。沿导丝用筋膜或金属扩张器扩张至F16～F24，留置相应肾镜工作外鞘，建立经皮肾通道，置入F8.0/9.8输尿管镜或F20.8经皮肾镜。使用钬激光或EMS第3代气压弹道联合超声组合式碎石清石系统碎石。术中尽可能将可及肾盂、肾盏内结石清除，直视下顺行置入双J管并留置肾造瘘管。复查CT平扫或CTU有结石残留，术后7～15 d行二期逆行输尿管软镜联合经皮肾镜碎石取石术。采用气管内插管全麻，先取截石位，输尿管硬镜进入膀胱，拔出一期手术留置双J管，向输尿管内置入导丝，沿导丝置入F14输尿管扩张鞘，保留外鞘，置入Olympus输尿管纤维软镜。进入肾盂，探查各肾盏，探及结石后，保持输尿管软镜末端呈0°伸直状态置入200 μm光纤。光纤连接美国科医人公司钬激光，设置功率10～20 W(能量：0.5～1 J，频率：10～20 Hz)，控制输尿管软镜粉碎结石。结石粉碎后用套石篮将结石套出肾盏或手动冲水将结石冲出肾盏至肾盂内。改俯卧位，重新消毒铺巾，拔出肾造瘘管，通过经皮肾通道置入经皮肾镜或输尿管硬镜，将碎石冲出或采用EMS清石系统将结石吸出。术后输尿管内留置双J管，经皮肾通道留置造瘘管。术后3～5 d内复查KUB或CT平扫了解有无残留结石，必要时联合体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗。术后5～7 d拔出肾造瘘管，10～14 d拔出输尿管内双J管。

2 结果

23例均顺利完成手术。一期均采用单通道PCNL，术中放置输尿管双J管，手术时间64～170 min，平均92 min；术中出血量100～500 ml，平均221.7 ml。术后复查CT平扫或CTU均有结石残留，残留结石直径0.7～2.8 cm，术后7～15 d待引流液色转清，行二期逆行输尿管软镜联合PCNL，手术时间38～96 min，平均62 min，术中视野清晰，无患者因出血影响视野而暂停手术。术后无严重感染、出血等并发症，复查KUB或CT，结石清除率为82.6%(19/23)。4例结石残留，1例位于肾中盏，3例位于肾下盏，最大直径1.1 cm；3例术后行ESWL后结石减少,但仍有结石残留，1例拒绝进一步治疗。23例术后随访2～6个月，平均3.1月，未见结石复发或残留结石增长。

3 讨论

鹿角形肾结石因结石负荷大，应选取碎石取石效率高的手术方式，目前首选PCNL[1]。但因鹿角形肾结石结石分布复杂，单通道PCNL常难以取净结石。Armitage 等[2]报道1028例PCNL术后结石清除率为68%。高宁等[3]报道无积水完全鹿角形肾结石一期PCNL结石清除率仅39.1%(18/46)。术中配合顺行输尿管软镜或膀胱软镜治疗肾结石可提高结石清除率[4～7]，但软镜有一定弯曲弧度，常难以处理PCNL术后易残留的通道邻近肾盏结石。结石残留主要原因包括：结石多发且分布复杂、肾盏分支多、肾盏颈狭小或肾盏憩室内结石、术中出血及穿刺角度、通道选择错误、镜体检查范围及穿刺通道位置的限制等因素[3，4]。

ESWL是治疗PCNL后残留肾结石的重要方法，但残留结石通常为肾盏内结石，效果不仅与结石成份有关，更受肾盏颈长度及宽度影响。盏颈细长的肾盏内结石不仅易导致PCNL术后结石残留，也大大降低ESWL的治疗效果。残留的肾盏内结石常生成时间较长，与肾盏黏膜粘连，甚至嵌顿于肾实质内，导致ESWL难以达到理想的治疗效果[8]。由于术后残留结石常位于与通道平行或成锐角的肾盏内，且部分盏颈较长，经原通道行二期PCNL时，硬镜往往难以探及结石。高宁等[3]报道20例行二期PCNL术后结石完全清除仅10例。多通道经皮肾镜取石在一定程度上提高了结石清除率，但增加穿刺通道数量会增加肾实质损伤和周围脏器损伤的风险, 增加出血量[5，7]。

近年来，由于输尿管软镜技术的发展，输尿管软镜越来越多地应用于肾结石的治疗中。但由于输尿管软镜下碎石，超细的钬激光承载的功率有限，大体积结石,特别是质地硬的结石，碎石时间明显延长，既增加器械的损耗，也增加术者的工作强度。Hussain等[9]认为由于手术时间明显延长，且部分患者需要多次手术治疗，逆行输尿管软镜主要作为治疗直径<20 mm 肾结石的首选治疗方法。Takazawa等[10]报道对20例>2 cm 肾结石采用输尿管软镜碎石，直径2～4 cm肾结石的结石清除率达100%，直径>4 cm肾结石的结石清除率为67%。Aboumarzouk等[11]对455例2 cm以上肾结石采用输尿管软镜碎石进行处理的临床资料进行meta分析，结果显示直径2～3 cm 肾结石的结石清除率达95.7%，直径>3 cm肾结石的结石清除率为84.6%。李武学等[12]认为对于>20 mm肾结石，PCNL清石率优于输尿管软镜，手术时间较输尿管软镜明显缩短。刘建河等[13]认为输尿管软镜可以治疗有选择的>2 cm肾结石，但除外鹿角形结石。因此，对于结石直径>2 cm的鹿角形结石不适宜单独应用输尿管软镜碎石。

随着输尿管软镜及经皮肾镜技术日益成熟，输尿管软镜联合经皮肾镜等多镜联合治疗复杂性肾结石应用于临床并取得良好效果。我们认为逆行输尿管软镜联合PCNL治疗鹿角形肾结石的优点如下：①PCNL具有碎石取石效率高,术后残留结石通常负荷小,适宜于逆行输尿管软镜处理。②逆行输尿管软镜可观察肾盂、肾盏范围广、盲区少，易于处理分支细长的肾盏内结石及与经皮肾通道邻近或平行盏内结石,而PCNL术后残留的肾盏结石多为上述肾盏内结石。③鹿角形结石通常轻度肾积水或不伴肾积水，利于逆行输尿管软镜手术操作。本组轻、中度积水占78.3%(18/23)，不伴肾积水占21.7%(5/23)。 ④PCNL术后留置肾造瘘管, 逆行输尿管软镜处理后碎石可从经皮肾通道中取出,术后无须进一步排石治疗。⑤一期PCNL术后留置双J管，起到被动扩张输尿管作用，1周后F14输尿管软镜鞘均可顺利留置，为输尿管软镜操作创造良好的条件。⑥二期输尿管软镜联合经皮肾镜取石，通过生理通道及原经皮肾通道进行操作，出血少，视野清晰，可减少再次穿刺带来的损伤及出血风险，安全性高。

我们总结逆行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形肾结石经验如下。①术前完善CTU检查，了解肾盂、肾盏的空间结构、结石的数目和分布情况。对于预计经皮肾镜术后仍需联合输尿管软镜治疗者，一期经皮肾镜选择入路应尽可能有利于取净输尿管软镜难以探及的肾盏内结石，如肾下盏，便于输尿管软镜处理残留结石。②PCNL术中各种原因所致出血，影响输尿管软镜的视野，增加寻找结石的难度。同时术者为使视野清晰，加大冲洗液速度，可能引起结石漂移，增加手术难度及时间。对于年龄较大，合并基础疾病，以及肾功能不全或孤立肾患者，采用分期手术有利于降低手术风险。③输尿管软镜操作时应将肾造瘘管夹闭，使肾盂肾盏保持扩张状态，便于寻找残留结石肾盏口并保持一定操作空间。④PCNL术后复查建议行CT平扫或CTU，以CTU最佳，有助于明确残留结石的具体分布，盏颈的大小、长度情况，及其与经皮肾通道的角度、毗邻等情况。⑤输尿管软镜不过于追求“蚕食法碎石”或将结石“粉末化”，残留结石粉碎后可冲出肾盏或经套石篮套取出肾盏即可，通过经皮肾通道清除碎石，有利于提高清石效率。

综上所述，我们认为二期逆行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形肾结石损伤小、安全、有效，充分完善术前评估及注意手术技巧有助于进一步提高结石清除率。

1 辛 军，倪建华，吴文峰，等.经皮肾超声和气压弹道碎石治疗上尿路复杂性结石.中国内镜杂志,2009,15(12):1247-1249.

2 Armitage JN, Irving SO, Burgess NA, et al. Percutaneous nephrolithotomy in the United kingdom: results of a prospective data registry. Eur Urol, 2012,61(6):1188-1193.

3 高 宁，陈合群，齐 琳，等. 经皮肾镜取石术治疗无积水完全鹿角形肾结石. 中南大学学报(医学版)，2007，32(4):718-722.

4 刘建河，齐 隽，陈建华，等．复杂肾结石经皮肾镜取石术后结石残留的原因与处理．临床泌尿外科杂志，2007，22(4)：248-250．

5 徐桂彬，李 逊，何朝辉，等．微创经皮取石术出血量影响因素的分析．中华泌尿外科杂志，2007，28(7)：456-459．

6 Kukreja R，Desai M，Patel S，et al．Factors affecting blood loss during pereutaneous nephrolithotomy： prospective study．J Endourol,2004,18(8)：715-722．

7 邵红宝，祝黎洁，尤晓明，等.微通道经皮肾镜联合膀胱软镜治疗复杂性肾结石附35例.中国医学工程，2011，19(10)：7-11.

8 齐 勇，汤春波，周 永，等. 输尿管软镜取石术治疗经皮肾镜术残留肾结石12例报告.临床泌尿外科杂志，2014，29(12)：1073-1074.

9 Hussain M，Archer P，Penev B，et al．Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy．J Endourol，2011，25(1)：45-49．

10 Takazawa R，Kitayama S，Tsujii T．Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater.Int J Urol，2012，19(3)：264-267．

11 Aboumarzouk OM，Monga M，Kata SG，et al．Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones > 2 cm: a systematic review and meta-analysis．J Endourol,2012,26(10)：1257-1263．

12 李武学，赵兴华，许长宝，等．输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石疗效比较．山东医药，2014，54(6)：92-93．

13 刘建河，潘春武，李瑞鹏，等．输尿管软镜下钬激光碎石处理直径>2 cm肾结石．中国微创外科杂志，2014，14(2)：132-133．

(修回日期：2015-09-07)

(责任编辑：李贺琼)

Application of Retrograde Flexible Ureteroscopy and Percutaneous Nephroscopy in the Second Stage Treatment of Staghorn Renal Calculi

ChenWei,TangChunbo,QiYong,etal.

DepartmentofUrology,UrinaryAndNephropathyHospitalofNingbo,Ningbo315100,China

TangChunbo,E-mail:tcb73@163.com

Objective To evaluate the efficacy of retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy in the second stage treatment of staghorn renal calculi. Methods We retrospectively investigated 23 patients with staghorn renal calculi. These patients were previously treated with percutaneous nephrolithotomy. Under F16-F24tunnels, the stones in the renal pelvis and calyx were removed by using holmium laser or EMS. A double-J catheter was introduced antegradely for indwelling nephrostomy tube. Postoperative examinations showed residual stones in these patients. At 7-15 postoperative days, a second stage treatment with retrograde ureteroscopic lithotripsy was performed, and then the residual kidney calculi were flushed out or aspirated out by EMS via the first stage nephrostomy tunnel. Results All the operations were completed successfully without pneumothorax, intestinal damage, hemorrhage or septic shock. The diameter of residual kidney calculi showed by CT ranged from 0.7 to 2.8 cm, with an average of 1.6 cm. The second stage of operation, which performed at 7-15 days postoperatively, showed a stone clearance rate of 82.6% (19/23) of retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy. The surgical interventions were smooth. No severe infection, hemorrhage or ureteral perforation occurred. There were 3 cases of residual but less stones after ESWL and 1 case of refused further treatment. Conclusion Retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy in the second stage treatment of staghorn renal calculi is effective and safe.

Flexible ureteroscope; Percutaneous nephrolithotomy; Renal staghorn calculi

R692.4

A

1009-6604(2015)12-1091-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.010

2015-04-28)

*通讯作者，E-mail:tcb73@163.com