腹腔镜胆总管探查一期缝合术中经胆囊管输尿管导管胆道引流607例

肖 宏 索运生 尹思能 易 斌 陈先林 孙 科 王征夏 张胜龙

(成都市第二人民医院肝胆胰外科，成都 610017)



·临床论著·

腹腔镜胆总管探查一期缝合术中经胆囊管输尿管导管胆道引流607例

肖 宏*索运生 尹思能 易 斌 陈先林 孙 科 王征夏 张胜龙

(成都市第二人民医院肝胆胰外科，成都 610017)

目的 探讨腹腔镜胆总管探查一期缝合术中留置输尿管导管作胆管引流的可行性。 方法 1992年6月～2014年10月，在607例腹腔镜胆总管探查一期缝合术中，经右锁中线肋下穿刺置入输尿管导管经胆囊管残端置入胆总管行胆道引流术。 结果 598例(98.5%)胆管引流获得成功。插管失败6例(1.0%)，中转鼻胆管引流2例，T管引流4例；输尿管导管打折或堵塞导致无任何液体流出2例(0.3%)；输尿管导管早期滑脱导致胆汁性腹膜炎1例(0.2%)，再次腹腔镜下放置输尿管导管及腹腔引流管治愈。一期缝合术后有狭窄影像3例(0.5%)未处理。598例术后3～14天经输尿管导管胆管造影无残石，588例术后2～4周拔管，10例4～6周拔管。588例随访6～60个月，平均18.5月，无胆漏及其他严重并发症，无死亡。 结论 只要选择合适的病例，腹腔镜胆总管探查一期缝合术中留置输尿管导管胆管引流可有效预防术后胆漏。

胆总管结石； 一期缝合； 输尿管导管引流； 胆漏

随着腹腔镜技术的广泛应用，在选择合适病例的情况下腹腔镜胆总管探查一期缝合术已被广大外科医师所认可，但胆总管一期缝合后胆漏仍是威胁手术安全的严重并发症。1992年6月～2014年10月，我们在腹腔镜胆总管探查一期缝合术中，经胆囊管残端置入输尿管导管行胆道引流术607例，手术简单易行，术后住院时间短，术后拔管时间早，痛苦小，住院费用低，收到良好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组607例，男204例，女403例。年龄17～76岁，平均47岁。急性上腹痛311例，黄疸196例，发热11例，无症状胆囊结石89例(择期手术前MRCP检查提示胆总管结石)。均经B超、CT、MRI、MRCP、ERCP、静脉胆道造影提示继发性胆总管结石，胆总管内径0.6～2.0 cm，平均0.96 cm，其中正常直径胆管106例(胆总管直径0.4～0.8 cm)；结石大小0.3～1.5 cm，平均0.65 cm；胆总管内结石数目1～9枚，平均2.8枚；结石嵌顿于胆总管下端9例。196例有不同程度黄疸，总胆红素42～196 μmol/L，其中重度梗阻性黄疸16例(总胆红素>171 μmol/L)。既往有上腹部手术史56例，包括胃大部切除16例，上消化道穿孔修补术22例，脾切除术18例。合并胆源性急性胰腺炎76例，胆管蛔虫合并胆囊结石1例。

病例选择标准：术前明确诊断为继发性胆总管结石，胆源性急性胰腺炎合并胆总管结石伴梗阻性黄疸者；除外原发性肝胆管结石以及合并重症胆管炎者。

1.2 方法

1.2.1 主要器械仪器 采用Karl Storz电视腹腔镜，Olympus CHF-P20胆道镜和JF-IT30十二指肠镜，Acmi AEH液电碎石仪，美国Boston公司斑马导丝，张家港市欧凯医疗器械有限公司F4、F5输尿管导管等。

1.2.2 手术方法 腹腔镜胆总管取石一期缝合法：经胆总管上段前壁切开，或经胆囊管途径胆总管探查，如胆总管直径在正常范围(0.4～0.8 cm)，胆囊管扩张达0.4 cm以上，且由胆总管右侧或前面汇入，也可经胆囊管至胆总管弧形切开[1]。采用小儿头皮针穿刺确认胆总管[1]，胆总管切口大小根据胆总管内结石大小及胆总管直径，切口长度0.5～2.0 cm，一般不超过3.0 cm[1]。胆总管直径<1.0 cm时用剪刀将胆管前壁剪开，直径>1.0 cm时电凝钩纵行切开，胆道镜由剑下穿刺孔入腹行胆道镜检查，胆道镜取石网取石。如胆总管结石嵌顿难以取出，行胆道镜下液电碎石术[1]。反复检查胆道结石取净，胆道镜检查十二指肠乳头注水过程中有开闭蠕动并可以顺利通过微张的取石网或关闭的取石网，则可行一期缝合术。选择4-0或5-0可吸收缝合线连续扣锁或间断“8”字缝合胆总管切口，经胆囊管胆总管探查者需将切开之胆囊管缝合，针距和边距均1.5 mm。如为正常直径胆总管(0.4～0.8 cm)，缝合胆管切口时针距和边距应控制在1.0 mm，并采取“8”字间断缝合，此类胆管壁一般都比较薄，切忌过分牵拉及反复穿刺胆管以致针眼胆漏。缝合完毕后反复用干净纱条蘸拭切口处，检查有无胆漏[1]。

输尿管导管引流方法：胆总管探查取石一期缝合后以下情况需安置输尿管导管引流：①一期缝合后反复检查胆总管切口，发现针眼或切口上下极有胆汁渗漏；②术前胆红素高，术后需引流减黄；③术中发现胆总管炎症重，胆总管内壁黏膜充血、水肿明显；④胆道镜检查发现乳头开口不够通畅或有不同程度狭窄。常用4F输尿管导管经腹腔镜气腹针外套管腔内插入，导管头端藏于外套管腔内，由右锁中线肋缘下trocar周围穿刺腹壁进入腹腔，将输尿管导管推出外套管尖端，拔出外套管。经胆囊管残端置输尿管导管进入胆总管(深4～8 cm)，7号丝线送入腹腔并围绕胆囊管切口近端距胆总管右侧壁约2～5 mm处做第一点结扎；4号丝线于第一结扎点旁再次结扎，向外拉动输尿管导管感觉稍有阻力(胆囊管先动而后导管移动)并能进退至合适的深度即可。腹壁外将输尿管导管套入剖开的8号导尿管，皮肤缝2针，线结均系在剖开的导尿管上，使输尿管导管可靠固定于腹壁皮肤处，导尿管接引流袋，于温氏孔放置1～2根多孔橡胶引流管。

术后常规抗炎、补液、对症处理，腹腔引流管术后2～3天拔除，经输尿管导管造影后2～4周拔除胆道引流。

2 结果

607例手术时间90～180 min，平均110 min。输尿管导管胆管引流成功598例(98.5%)，术后胆汁引流通畅，输尿管导管每天引流胆汁200～600 ml；输尿管导管插管失败6例(1.0%)，其中因胆总管直径0.4～0.8 cm，放置T管困难，勉强放置胆管壁张力过高，中转行十二指肠镜下鼻胆管引流2例，另4例胆管扩张行T管引流；术后因输尿管导管打折或堵塞导致无任何液体流出2例(0.3%)，但无胆漏，未作特殊处理；输尿管导管早期滑脱导致胆汁性腹膜炎1例(0.2%)，再次腹腔镜下放置输尿管导管及腹腔引流管治愈。598例一期缝合术后3～14天经输尿管导管行胆道造影，3例(0.5%)发现缝合处胆管侧壁轻度压迹样改变，但其上方胆管无明显扩张，狭窄处与其上端直径相差不足1 mm，直接拔除引流管，未作任何处理，分别随访1.5、2、3年，无任何不适，其中一例3年后行MRCP检查胆总管直径0.7 cm。无其他严重并发症，无死亡。胆管引流成功者598例术后均从腹腔引流管引流出渗液10～50 ml，1～7天停止，无胆漏发生。586例于术后第1天进少量流食，术后第3～7天拔除腹腔引流管，术后第4～9天出院。术后并发轻型胰腺炎2例，经非手术综合疗法治愈。

术后随访：598例胆管引流成功者中，516例(86.3%)术后3～11 d(住院期间)经输尿管导管胆管造影无残石；82例(13.7%)术后2～4周内(门诊期间)经输尿管导管胆管造影无残石，一期缝合后胆管切口区轻度狭窄(胆管直径减少不足1 mm)影像2例，乳头区狭窄影像(狭窄长度不足0.5 cm)1例，未处理。588例术后2～4周拔管；10例因营养状况差，术后低蛋白血症，腹水形成，继续留管至4～6周拔管。无拔管并发症。588例随访6～60个月，中位数12.5月，无胆漏、胆道狭窄及胆道出血发生。

3 讨论

腹腔镜胆总管一期缝合的前提必须是胆总管内结石取净，胆总管下端通畅；胆总管探查结石取干净后放置T管的主要作用是引流胆汁，减轻胆总管下端及Oddi括约肌水肿，防止胆漏[2]。我们在胆管结石取净、胆道下端通畅的情况下选择腹腔镜胆总管一期缝合术中输尿管导管胆道引流代替传统的T管引流，输尿管导管胆汁引流量每天200～600 ml，相当于T管引流胆汁量，说明就胆汁引流来说，输尿管导管作用相当于T管；输尿管导管均在术后2～4周拔除，而腹腔镜胆总管探查T管引流术需术后10～12周才可拔除T管，且长期放置T管可引起一系列严重并发症[2]，输尿管导管引流具有术后带管时间短的优越性；但如果术中发现胆管壁较厚，胆总管缝合确实可靠，缝合完毕后用干纱条擦拭胆总管切口无胆汁渗漏，则只需常规放置腹腔引流管，而无需行任何胆道引流。腹腔镜胆总管探查取石、胆管一期缝合术后胆道压力不会显著性升高，说明此术式不致引起胆道压力过高而致胆漏[2]，T管持续引流胆汁，可以减轻乳头水肿，降低胆道压力[3]。腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏的主要原因系胆管切口缝合技术欠熟练及助手配合牵拉不当，次要原因系选择缝合材料选择不当[3]。输尿管导管胆管引流术的优点：术后胆管减压明显，可有效预防胆漏，且术后带管时间短，患者痛苦轻，医疗费用低，术后经输尿管导管行胆管造影简单方便，有效，安全，手术成功率高，容易推广应用[4]。

输尿管导管胆管引流术的病例选择标准：首先胆总管结石需取净，胆总管下端无梗阻，能够满足胆总管一期缝合的条件，但胆总管探查炎症明显且需胆管引流减压减黄者[5]；结石取净而乳头开口不够通畅或有不同程度狭窄者[6]；胆总管探查切口一期缝合后有胆汁渗漏，或拟预防术后胆汁渗漏者[7]；结石已经取净，决定采用一期缝合术，确定术后不需要经T管窦道行胆管镜检查和治疗者[8]。

一期缝合后胆总管切口胆汁渗漏多数病例系胆管切口一期缝合时针距及边距掌握欠佳(过疏)，反复进出缝针致针眼漏胆，或胆总管切口上下极漏针，薄壁细径胆管针眼割裂而致胆漏，此类胆漏经术中胆囊管放置输尿管导管行胆道引流，可有效预防；少数病例系输尿管导管插入过浅或过深、胆囊管结扎不够紧、腹腔内留置段较短较直术后腹胀或翻身内脏移位时滑脱等原因而致术后胆漏。本组输尿管导管早期滑脱导致胆汁性腹膜炎1例(0.2%)，再次腹腔镜下放置输尿管导管及腹腔引流管治愈。对于薄壁细径胆总管，可以采用经胆囊管途径胆道探查，此法切开胆总管壁较少，易于缝合，且可避免胆总管前壁切开缝合后的狭窄，但对于肝总管及肝内胆管行胆道镜检查较困难；胆总管前壁切开法对于大多数胆总管探查均适用，但对于正常直径胆总管切开后缝合需有熟练的腹腔镜下缝合打结技术，另外助手需牵拉适当，避免反复进针，否则易导致术后胆漏及胆管狭窄。预防薄壁细径胆管胆漏的措施：采用4-0或5-0可吸收缝线连续扣锁缝合胆管切口，同等条件下，连续扣锁缝合较间断缝合更少发生胆漏；4F输尿管导管经胆囊管残端置入胆管4～8 cm，通畅引流；在胆总管切口上“十”字形覆盖2片止血纱(泰绫)，或纤维蛋白封闭剂(安可胶)喷洒于胆总管切口一期缝合区和胆囊床，完全覆盖创面，以减少创面渗液、渗血或封堵胆汁渗漏；Winslow孔附近放置多孔乳胶引流管。术后输尿管导管早期滑脱所致的胆汁性腹膜炎，则常须再次手术放置输尿管导管或T管及腹腔引流管[9,10]。

1 索运生，徐 琳，陈安平，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报告.中国微创外科杂志，2008,8(10)：942-944.

2 索运生，张明哲，尹思能，等．腹腔镜胆总管探查、一期缝合和T管引流后胆道压力变化的比较．中国微创外科杂志，2006，6(1)：21-23．

3 陈安平，高 珂，刘 安，等．腹腔镜胆总管探查即时缝合术434例临床应用体会．中国实用外科杂志，2005，25(2)：97-98．

4 李 波,陈安平,索运生,等.腹腔镜胆总管探查即时缝合术983例报告.中华腔镜外科杂志,2010,3(5):26-30.

5 Decker G,Borie F,Millat B,et al.One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct.Surg Endosc,2003,17(1):12-18.

6 纪 柏,王广义,刘亚辉,等.腹腔镜胆总管探查胆道一期缝合与T管引流疗效的比较.临床肝胆病杂志,2011,27(3):98-299.

7 张鸿涛,崔云峰,苗 彬,等.胆总管探查一期缝合的临床研究.中国普通外科杂志,2011,20(2):183-186.

8 禹正杨,何 生,李 静,等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价.中国实用外科杂志,2003,23(1):41-43.

9 沈 烨,高建军,黄 彬,等.LCBDE与ERCP+EST结合LC治疗胆总管结石.中国现代普通外科进展,2009,12(2):170-171．

10 Elgeidie AA，Elebidy GK，Naeem YM．Preoperative versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for management of common bile duct stones.Surg Endosc,2011,25(4)：1230-1237.

(修回日期：2015-08-03)

(责任编辑：王惠群)

Biliary Drainage with Ureteral Catheter in Laparoscopic Common Bile Duct Exploration with Primary Suture: Report of 607 Cases

XiaoHong,SuoYunsheng,YinSineng,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,SecondPeople’sHospitalofChengdu,Chengdu610017,China

XiaoHong,E-mail:xiaohong1964@163.com

Objective To investigate the feasibility of application of ureteric catheter for biliary drainage in laparoscopic common bile duct exploration with primary suture through cystic duct remnant. Methods From June 1992 to October 2014, we performed 607 cases of laparoscopic exploration of common bile duct with primary suture. At the subcostal level on the midline of clavicle, an ureteral catheter was inserted via the cystic duct stump for biliary drainage. Results Of the 607 cases, the bile duct drainage was successful in 598 cases (98.5%). Ureteral catheter intubation failed in 6 cases (1.0%), 2 of which were given conversion to nasobiliary drainage and 4 of which were given T-tube drainage. Folded or blocked ureteral catheter due to no liquid outflow occurred in 2 cases (0.3%). Biliary peritonitis caused by ureteral catheter detachment happened in 1 case (0.2%), who was given a reoperation of laparoscopic ureteral catheter insertion and abdominal drainage. Mild stenosis after primary suture was seen in 3 cases (0.5%), which were given no intervention. Postoperative cholangiography via ureteral catheter at 3-14 days after surgery in the 598 cases found no residual stones. Extubation was conducted at 2-4 weeks after surgery in 588 cases and at 4-6 weeks after surgery in 10 cases. Follow-up for 6-60 months (average, 18.5 months) in 588 cases showed no bile leakage, severe complications, or death. Conclusion For suitable patients, application of ureteric catheter for biliary drainage in laparoscopic common bile duct exploration with primary suture of bile duct is effective for preventing postoperative bile leakage.

Common bile duct stone; Primary suture; Ureteric catheter drainage; Bile leakage

R657.406

A

1009-6604(2015)12-1072-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.005

2015-01-31)

*通讯作者，E-mail：xiaohong1964@163.com