腹腔镜下腹膜前修补术治疗双侧腹股沟疝17例*

李 奎 孙 亮 舒 若 郭姝婧 罗华友

(昆明医科大学第一附属医院胃肠与疝外科 云南省消化疾病研究所，昆明 650032)



·临床研究·

腹腔镜下腹膜前修补术治疗双侧腹股沟疝17例*

李 奎 孙 亮 舒 若 郭姝婧 罗华友**

(昆明医科大学第一附属医院胃肠与疝外科 云南省消化疾病研究所，昆明 650032)

目的 探讨双侧腹股沟疝腹腔镜下腹膜前修补术的效果。 方法 2011年7月～2012年6月我院行腹腔镜经腹腹膜前双侧腹股沟疝修补术17例，全麻后建立气腹，回纳疝内容物，切开腹膜并分离腹膜前间隙，游离疝囊和腹膜返折，分离耻骨后间隙(Retzius间隙)和腹股沟后间隙(Bogrus间隙)，将补片完整覆盖双侧的耻骨肌孔，补片的内缘在耻骨联合处重叠，并使用钉枪固定确切，随后关闭腹膜裂口，关闭气腹完成手术。 结果 17例均成功完成腹腔镜双侧腹股沟疝修补。手术时间73～115 min，平均95 min。术中出血量9～53 ml，平均24 ml。术后疝囊内血清肿1例，皮下穿刺抽吸后包块消失；术后下腹壁疼痛1例，未特殊处理，术后1个月疼痛消失。无补片排异反应，无肠梗阻，肠粘连等发生。16例随访19～26个月，平均22个月，无复发。 结论 腹腔镜下经腹腹膜前双侧腹股沟疝修补术安全有效，在修复复发疝和巨大疝有独到优势，值得临床推广。

腹股沟疝； 腹腔镜； 复发疝

腹腔镜腹股沟疝无张力修补术和传统开放修补术相比，术后疼痛轻[1]，不易损伤神经，恢复快，并能发现隐匿疝，一次性修补双侧，大大减少疝复发的可能性[2～4]，常见的修补方式有腹腔内补片(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)植入术、完全腹膜外(total extraperitoneal，TEP)修补术、经腹腹膜前(transabdominal preperitoneal，TAPP)修补术。IPOM由于易引起肠粘连，已被淘汰。对于TAPP和TEP术式的选择，一直存在争议[5]。Meta分析显示出TEP和TAPP在临床应用上并无本质的差距[6]，但TAPP在处理双侧巨大疝，复发疝等有自己独到的优势[7]。2011年7月～2012年6月我科行17例腹腔镜下双侧腹股沟疝TAPP，取得较满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男15例，女2例。年龄36～71岁，中位年龄55岁。病程2～43个月，平均13个月。1例左侧为复发疝，2例双侧均为难复性疝。4例以“单侧腹股沟区肿物”入院，术中腹腔镜探查为双侧腹股沟疝。疝囊大小2.3～11.6 cm，平均4.7 cm。合并糖尿病2例，原发性高血压3例，前列腺增生5例。

病例选择标准：年龄<80岁，无严重基础疾病，心电图、胸片、肺功能以及凝血等术前功能检查基本正常，能够耐受气腹手术的成年双侧腹股沟巨大或难复性疝患者。排除标准：高龄(>80岁)；曾行阑尾切除等手术史并可能有腹腔粘连者；有心肺功能障碍，预计不能耐受气腹手术者；免疫力低下或低蛋白血症、肝硬化合并腹水者。

1.2 方法

全身麻醉。以脐下缘为切口，置入腹腔镜，建立气腹，气腹压维持在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。平脐水平距中线左右各5 cm处置入trocar，置入操作钳，明确诊断后回纳疝内容物。于内环口上缘2～3 cm处，从脐内侧襞至髂前上棘使用电刀弧形切开腹膜。之后分离腹膜前间隙，游离疝囊,若疝囊难以完全回纳，可结扎并离断。游离腹膜返折，分离耻骨后间隙(Retzius间隙)和腹股沟后间隙(Bogrus间隙)，显露出双侧耻骨联合和耻骨梳韧带，将精索或子宫圆韧带腹壁化。按方向将美外公司的PARTEIX自适应补片完整覆盖整个耻骨肌孔，双侧的补片内侧均超过耻骨联合并重叠，使用5 mm Protack钉枪将双侧补片内侧固定于耻骨联合和耻骨梳韧带上，再于腹横筋膜上固定1～2颗钉。稍微降低气腹至8～10 mm Hg，2-0 Prolene线或DJ线连续缝合关闭腹膜，拔出trocar，缝合trocar孔，术毕。

2 结果

手术时间73～115 min，平均95 min；术中出血量9～53 ml，平均24 ml。并发率发生率11.7%(2/17)：其中双侧阴囊巨大血清肿1例，左侧疝囊11.6 cm×7.7 cm，右侧疝囊10.3 cm×6.8 cm，术中于耻骨后间隙留置F20硅胶引流管，术后3 d后因引流液量少，且患者强烈要求出院而拔除，出院1个月后，患者因双侧腹股沟区巨大包块再次入院，B超提示双侧腹股沟区低回声包块，考虑为巨大疝囊血清肿，给予皮下穿刺抽吸，抽出共约450 ml淡血性液体后包块消失；修补区域腹壁不适伴疼痛1例，术后1个月消失。17例术后均无切口感染和补片排斥反应。术后住院时间1～3 d，平均1.6 d。16例随访19～26个月，平均22个月，无复发。

3 讨论

3.1 手术方法

腹腔镜腹股沟疝无张力修补术是在传统开放无张力修补术基础上发展出的的一种微创手术[8]。传统的修补术术后疼痛较明显，恢复较慢，复发率相对较高。腹腔镜疝修补术则能同时探查患者双侧腹股沟区，并能将补片完整覆盖耻骨肌孔，一次性修补多发疝，骑跨疝和隐匿疝。对于复发疝，由于不需要从原来的入路进入，解剖结构在高倍屏幕下清晰便于操作，降低损伤的可能，且能更密切的固定补片，大大降低复发率。腹腔镜疝修补术以TAPP和TEP最为常见，TAPP与TEP都是安全有效的修补方法，手术效果主要取决于术者的临床经验和操作[9]。在修补复发疝和难复性疝时，TAPP操作空间相对较大，解剖暴露更佳，修补较TEP难度降低，对于双侧腹股沟疝，TAPP也有其独到的优势。雷霆等[10]认为TAPP是腹腔镜修补复发疝的首选推荐术式。此外，由于TEP的操作在腹膜前疏松间隙内，相比TAPP会增加CO2气体在疏松组织的弥散和吸收，出现高碳酸血症酸中毒的可能性增大，尤其对于60岁以上合并高血压等基础疾病的老年患者，此种风险一旦发生后果严重[11，12]。

3.2 术中需要注意的问题

首先，探查双侧腹股沟区，初步判断双侧疝类型，疝大小以及有无隐匿疝，然后从疝囊较大，恐分离较困难的一侧开始。分离腹膜时，需要小心腹壁下血管，左手抓钳小心拉起腹壁下血管旁的腹膜，游离出足够的间隙后，还纳疝内容物和疝囊，一般直疝疝囊回纳容易，陈旧斜疝回纳较难。对于男性，需要小心游离出输精管和睾丸血管(部分患者疝囊灰白且质韧致密)，仔细辨认，此种疝囊往往需要于近端丝线结扎并离断；而对于女性患者，如无生育要求且斜疝疝囊分离困难，可将疝囊和子宫圆韧带一并丝线结扎离断。

补片应该覆盖整个耻骨肌孔(包括内环口，直疝三角以及股环)。此外，放置的补片下缘要求在腹膜反折以下，且近端结扎的斜疝疝囊需要放置在补片前，否则疝内容物可能在术后通过近端疝囊绕过补片下缘，复发风险大大增加。Kapiris等[13]认为复发率与补片是否固定无必然联系，认为不需要使用器械固定补片。Smith等[14]的研究也有相似的结论。对于复发疝和巨大疝，一旦因补片的移位导致复发，对患者的身体和经济负担往往是沉重的。因此，我们认为对于此类疝，需要常规使用钉枪固定。推荐使用Protack钉枪[15]，首先将较难修补的一侧补片的内侧固定于同侧耻骨联合和梳韧带上(此处要小心勿伤及Motris血管，如果腔镜下辨认不清，可稍作分离，显露清晰后避免其被固定而引起大出血；或者钉枪固定部位离开死亡冠，全部钉在耻骨联合中间，其固定效果与前者一样可靠)。内缘固定密切后，再于补片上缘固定，注意不能在髂耻束以下和死亡三角、疼痛三角固定，否则可能会引起严重后果。为固定可靠，我们的经验是，术者用另一只手抵在腹壁和耻骨联合处，协助固定(少数患者在固定于耻骨联合处时，骨膜下会有少量出血，需要与损伤死亡冠区别，此时不必惊慌，出血往往能自愈，但是有引起术后血清肿的可能)。固定一侧后，再同法放置另一侧补片并固定。注意两侧的补片在耻骨区需要相互重叠1～1.5 cm，这样能保证更稳妥。如为近端结扎离断的斜疝疝囊，将补片固定后，需要再次确认将结扎的疝囊放置在补片上，否则容易复发。

TAPP要求必须在放置和固定补片后缝合腹膜，根据术者的习惯，可选择2-0 Prolene或DJ线，在缝合过程中要注意缝合的密度合适，对于因缝合引起的较小的腹膜裂孔，无须刻意多次缝合。

3.3 并发症

阴囊血清肿是腔镜下修补疝的最多见的并发症，双侧腹股沟疝以及疝囊大，难以完全回纳者更为多见。术后少许出现症状者可不予特殊处理，往往在数月内即可消失。对于复发疝以及巨大疝，术中可在腔镜直视下将20号引流管远端置入耻骨后间隙，外接负压引流，以预防巨大血清肿的发生。本组1例因为术后要求出院，过早拔除引流管，出院后出现巨大血清肿，虽然患者返院通过针刺抽吸后消失，但是此类教训应该引以为戒。术后自述修补区域腹壁不适伴疼痛1例，术后1个月内逐渐缓解并消失。相比较传统开放术式，腹腔镜疝修补术后腹股沟区疼痛已经大幅度降低[16]。

综上所述，TAPP以其探查充分，补片固定密切、可靠，误伤风险小，患者手术下床活动时间早，恢复较快，术后创伤小以及复发率小等优势,成为当前双侧腹股沟疝(尤其是复发疝和巨大疝)修补的可靠方式，值得临床推广应用。

1 Tolver MA, Strandfelt P, Rosenberg J, et al. Pain characteristics after laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc,2011,25(12):3859-3864.

2 Phillips EH, Rosenthal R, Fallsa M, et al. Reasons for early recurrence following laparoscopic hernioplasty. Surg Endosc,1995,9(2):140-144.

3 王汉宁,向国安,肖金丰,等.腹腔镜腹股沟疝修补术治疗成人腹股沟复发疝：附48例报告.南方医科大学学报,2009,29(4):776-777.

4 谢学羿，林唯栋，温顺前，等．经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)502例．中国微创外科杂志，2011，11(7)：585-586，595．

5 McCormack K, Wake BL, Fraser C, et al. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) Versus totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair: a systematic review. Hernia,2005,9(2):109-114.

6 陈大伟.Meta分析方法系统性分析腹腔镜疝修补术的选择——TEP与TAPP.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2013,7(4):79-80.

7 段宣旺,赵学飞,陈 杰.经腹腔腹膜前疝修补术在复发性腹股沟疝治疗中的应用.中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2012,6(3):50-52.

8 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜腹股沟疝修补术常规.腹腔镜外科杂志,2006,11(2):179-180.

9 王卫军,方 钱,李剑锋，等.腹腔镜腹股沟疝修补术300例.中国微创外科杂志,2011,11(5)：391-393.

10 雷 霆,王 晓,张 练,等.腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术在12例复发性腹股沟疝手术中的应用.重庆医学,2010,39(24):3411-3412.

11 Iglesias M, Domínguez G, Vargas F, et al. Maintenance of subcutanecus cavities with CO2. Ann Plast Sury,2006,57(4):418-421.

12 毛志海，李建文，王明亮，等.两种不同腔镜腹股沟疝修补术CO2充气对血流动力学与呼吸功能的影响.外科理论与实践,2008,13(3):223-226.

13 Kapiris S, Mavromatis T, Andrikopoulos S, et al. Laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair (TAPP): stapling the mesh is not mandatory. Laparoendoscopic Adv Surg Tech A,2009,19(3):419-422.

14 Smith AI, Royston CM, Sedman PC. Stapled and nonstapled laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair, A prospective randomized trial. Surg Endosc,1999,13(8):804-806.

15 Lomanto D, Lyer SG, Shabbir A, et al. Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospective study. Surg Endosc,2006,20(7):1030-1035.

16 Rosen MJ，Novitsky YW, Cobb WS, et al. Combined open and laparoscopic approach to chromic pain following open inguinal hernia repair. Hernia,2006,10(1):20-24.

(修回日期：2014-12-17)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal Approach for Bilateral Inguinal Hernia Repair in 17 Cases

LiKui,SunLiang,ShuRuo,etal.

DepartmentofGastrointestinalandHerniaSurgery,FirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity,YunnanInstituteofDigestiveDisease,Kunming650032,China

Correspondingauthor:LuoHuayou,E-mail:1677546296@qq.com

Objective To discuss the efficacy of laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) approach for bilateral inguinal hernia repair. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 17 cases of laparoscopic transabdominal preperitoneal bilateral inguinal hernia repair from July 2011 to June 2012. The pneumoperitoneum was established after general anesthesia. The hernia contents were returned. The peritoneum was opened and the preperitoneal space was separated. Then the hernia sac and peritoneal reflextion were dissociated, and the retropubic space (Retzius space) and retroinguinal space (Bogrus space) were separated. Patches were used to cover the bilateral myopectineal orifice completely, overlapping the inner edge of the patch in the pubic symphysis, and fixed by using a nail gun. The peritoneum gap was closed and the pneumoperitoneum was removed to finish the operation. Results All the 17 patients successfully underwent laparoscopic hernia repair. The operative time was 73-115 min, with an average of 95 min. The amount of bleeding during operation was 9-53 ml, with an average of 24 ml. One case reported sac seroma, which disappeared after subcutaneous puncture aspiration. One case reported postoperative abdominal pain in repair area, which disappeared after 1 month without special treatment. No rejection, obstruction, or adhesions occurred. Sixteen patients were followed up for 19-26 months (mean, 22 months), and none reported recurrence. Conclusion Laparoscopic TAPP approach for bilateral inguinal hernia repair is safe and effective,which has advantages for recurrent hernia and huge hernia repair, being worthy of promotion.

Inguinal hernia; Laparoscopy; Recurrent hernia

黎介寿院士专项基金(LJS201302)；云南省卫生系统领军人才培养计划(L-201205)；云南省科技创新人才计划(2012HC013)

R656.2+1

A

1009-6604(2015)06-0533-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.014

2014-08-25)

** 通讯作者，E-mail：1677546296@qq.com