经椎间孔脊柱内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄*

李广松 乔荣慧 刘 伟 牛菁川 易九云 汪 巍

(安徽省蚌埠市骨伤科医院骨伤科，蚌埠 233000)



·临床论著·

经椎间孔脊柱内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄*

李广松 乔荣慧 刘 伟 牛菁川 易九云 汪 巍**

(安徽省蚌埠市骨伤科医院骨伤科，蚌埠 233000)

目的 探讨经椎间孔脊柱内窥镜(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技术治疗腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄的临床效果。 方法 回顾性分析2011年8月～2013年5月我院采用椎间孔镜TESSYS技术治疗40例腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄的临床资料。使用德国joimax GmbH公司椎间孔镜，局部浸润麻醉，透视下穿刺至病变节段的椎间孔外侧，应用四级扩张导管逐级完成椎间孔扩大成形，环锯逐级扩大椎间孔，置入椎间孔镜，摘除突出髓核，直至神经根和硬膜囊完全松解。采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)及日本骨科学会(JOA)下腰痛评分标准评价疗效。 结果 40例均完成手术，未发生神经根损伤、硬膜囊破裂、椎间隙感染等严重并发症。38例下肢疼痛症状术后即刻缓解，2例术后无明显缓解，于术后1周行椎间孔镜下翻修手术。40例随访6～30个月，平均11.8月，优19例(47.5%)，良15例(37.5%)，可6例(15.0%)，差0例。优良率85.0%(34/40)。VAS术后即刻(2.8±1.3)、术后3个月(1.7±0.8)及末次随访时(1.9±0.8)均低于术前(7.5±1.1)(t=17.455，26.969，26.039，P均=0.000)。JOA评分术后3个月(23.1±2.5)及末次随访时(24.3±1.7)均高于术前(12.1±2.3)(t=20.479，26.978，P均=0.000)。 结论 TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄是一种安全、有效的微创手术方法。

神经根管狭窄； 椎间孔镜； 经椎间孔脊柱内窥镜技术； 腰椎间盘突出症

椎间孔镜自20世纪问世以来，由于其临床疗效显著、并发症少等优点，已经得到了普遍认可，手术技术也由Yeung等介绍的经Kambin安全三角区进入椎间盘内行间接椎间盘减压的YESS(Yeung Endoscopy Spine System)技术发展为Hoogland等设计的经椎间孔进入椎管内行直接神经根松解和减压的TESSYS(Transforaminal Endoscopic Spine System)技术、靶向技术以及简式技术。手术适应证也由单纯的包容性腰椎间盘突出症，发展到当今能治疗各种类型的腰椎间盘突出症，以及利用经皮椎间孔扩大成形术治疗伴有神经根管骨性狭窄的腰椎间盘突出症[1，2]。2011年8月～2013年5月，我们对40例腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄患者采用椎间孔镜TESSYS技术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组40例，男17例，女23例。年龄44～73岁，(62.0±7.4)岁。病程6个月～7年，中位数3.5年。均有间歇性跛行(距离20～300 m)和不同程度的腰部疼痛、下肢放射性疼痛。31例直腿抬高试验<70°，6例股神经牵拉试验阳性，12例相应神经根支配区域感觉减退，均无马尾神经损害症状。均行腰椎正侧位和过伸过屈位片及CT或MRI检查，证实为腰椎间盘突出合并神经根管狭窄。40例均为单椎体病变，L3/42例，L4/514例，L5/S124例。椎间盘突出旁中央型34例，椎间孔型6例。腰椎动力位无明显椎体失稳及滑脱。合并高血压5例，冠心病3例，糖尿病2例，高血脂1例。

病例选择标准：单节段病变，经保守治疗效果差或反复发作，影响工作或日常生活。CT和MRI显示腰椎间盘突出合并神经根管狭窄，与患者临床症状和体征相符，无马尾神经症状，腰椎动力位无明显椎体失稳及滑脱。

排除标准：伴有马尾神经症状，中央型腰椎管狭窄症，腰椎滑脱，明显腰椎失稳，腰椎肿瘤、结核，重要脏器功能不全及出血倾向，神经元性疾病，精神异常。

1.2 方法

1.2.1 确定进针路线 局部浸润麻醉，侧卧位，患侧向上，腰下垫圆柱形体位垫，以利于扩大患侧神经根管，可以使硬膜囊偏向对侧，有利于术中操作[3，4]。沿棘突标记后正中线，标记两侧髂嵴最高点的连线。用克氏针在C形臂X线机正位透视下定位，目标椎间隙水平向上20°～30°为设计穿刺路径，并沿克氏针划标记线，侧位X线透视下标记目标椎间隙下位椎体上关节突尖部，关节突上缘连线为安全线，穿刺针不能低于安全线，防止进入腹腔损伤重要脏器及大血管[5]。沿克氏针划标记线，标记两线交汇点，测量标记点距正中线距离，一般在8～14 cm之间，L3/4和L4/5节段选择在旁正中线8～12 cm，L5/S1节段选择在正中线旁开12～14 cm，标记点距离不足时，可向外平移至合适的进针点，并做好标记。

1.2.2 穿刺及椎间孔成形 使用德国joimax GmbH公司椎间孔镜(TESSYS Multiscope)[国食药监械(进)字2008第3221536号]。1%利多卡因穿刺点局部麻醉，18G穿刺针沿标定穿刺线方向穿刺到目标椎间隙下位椎体上关节突，X线正位像显示穿刺针位于上关节突尖部，椎间隙上缘，侧位X线显示位于上关节突尖部前缘，椎间孔后上缘，为理想位置。取出18G穿刺针内芯，置入前端稍稍弯曲(15°～20°)的22G穿刺针(图1)经18G穿刺针插入椎间隙或脱出的椎间盘内，注入碘海醇(欧乃派克)和亚甲蓝混合液1～3 ml行椎间盘造影，观察椎间盘破裂情况。置入导丝，保持导丝在原位，用小手术刀在进针点皮肤处做8 mm切口，沿导丝向小关节突方向逐级插入德国joimax GmbH公司提供的导杆-导管共四级扩张导管，退出第2级导管，插入蓝色的环锯(直径最小的环锯)，到达上关节突的尖部，用手柄顺时针旋转环锯磨除小关节突增生的骨质和部分上关节突，扩大椎间孔。应用环锯时需在正位透视下监测深度，环锯尖部到达椎弓根内缘连线时表明已到达椎管内，不能超过此连线，同时注意穿透关节突骨质的手感、患者是否有神经根性疼痛，避免突然进入椎管损伤神经。完成后逆时针退出环锯，导丝保持在原位不动，按前述方法再放入绿色、黄色、红色环锯(图2)，完成扩大椎间孔的工作。扩大椎间孔后安置直径7.5 mm、尖端呈鸭舌帽样的工作通道，正位透视到达椎弓根内缘，侧位透视在椎体后缘后侧，表明工作通道在椎管内、非椎间隙内[5，6]。

1.2.3 手术操作过程 经工作通道置入椎间孔镜，可观察到蓝染髓核组织，使用镜下髓核钳、蓝钳、可曲性髓核钳等工具，将蓝染椎间盘、椎间孔和侧隐窝增厚的黄韧带等组织取出，松解受压神经根。双极射频对纤维环撕裂口行皱缩成形术，热凝长入纤维环裂隙内的肉芽组织和神经末梢，并对术野内出血点行电凝止血(图3、4)。镜下硬膜囊清晰可见并随心跳搏动是减压彻底和手术终止的标志(图5)。拔出工作通道，免缝胶条粘合切口，无菌敷料覆盖创面。

图1 前端稍稍弯曲的22G穿刺针 图 2 完成椎间孔成形的四色环锯 图3 椎间孔镜下蓝染的髓核组织 图4 双极射频对纤维环撕裂口行皱缩成形术 图5 彻底减压后镜下可见神经根及伴随心跳搏动的硬膜囊Figure 1 Puncture needle 22G with slightly bent tip. Figure 2 Four-color trephine for formation of intervertebral foramen. Figure 3 Blue stained nucleus pulposus under foraminal endoscopy. Figure 4 Shrink-plasty with bipolar radiofrequency for tear of annulus fibrosus. Figure 5 Nerve root and dural sac beaten with heart could be seen under endoscopy after thorough decompression.

1.2.4 术后处理 出手术室前观察下肢屈伸活动及肌力，判断有无神经损伤，询问下肢疼痛情况并记录VAS评分。卧床休息1 d，佩戴腰围4～12周，术后3个月内避免体育活动及过度体力劳动。

1.3 观察指标及疗效评价标准

治疗前后采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评价疼痛程度，0表示完全无症状，10表示症状严重难忍。同时观察治疗后的并发症。

采用日本骨科学会(Japanese Orthpaedic Association，JOA)下腰痛评分标准[7]，满分为29分，改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)]×100%。改善率75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，0%～24%为差。

1.4 统计学方法

2 结果

40例均完成手术，未发生神经根损伤、硬膜囊破裂、椎间隙感染等严重并发症。38例下肢疼痛症状术后缓解，2例术后无明显缓解，于术后1周行椎间孔镜下翻修手术，1例见突出髓核组织摘除不彻底，1例见椎间孔成形不充分。40例随访6～30个月，平均11.8月，末次随访评定结果，优19例，良15例，可6例，差0例，整体优良率85.0%(34/40)。治疗后疼痛VAS及JOA下腰痛评分均明显改善(P<0.05)(表1)。

3 讨论

时间Time疼痛视觉模拟评分VisualAnalogScaleforlowbackpainJOA评分JOABackPainEvaluationQuestionnaire术前①preoperation7．5±1．112．1±2．3术后即刻②Instantlyafteroperation2．8±1．3—术后3个月③3monthsafteroperation1．7±0．823．1±2．5末次随访④lastfollow⁃upvisit1．9±0．824．3±1．7t1-2，P17．455，0．000—t1-3，P26．969，0．00020．479，0．000t1-4，P26．039，0．00026．978，0．000t3-4，P1．118，0．2702．510，0．016

腰椎间盘突出症是引起慢性腰腿痛常见的疾病，患者往往合并椎间盘钙化、椎管狭窄、腰椎失稳、神经根管狭窄、侧隐窝狭窄等。本组以老年患者居多，年龄(62.0±7.4)岁，且病史较长，由于长期过度劳作、长时间站立，导致人体椎间盘不断变薄、椎间韧带松弛，椎间小关节之间的摩擦和重复碰撞，造成椎间关节肥厚增生，关节囊增生，黄韧带肥厚和骨赘生长，这种腰椎关节突关节的退变性增生肥厚是神经孔骨性狭窄的主要病因，而腰椎间孔外侧椎体后缘骨质增生是外侧出行区狭窄的主要原因。单纯腰椎间盘突出症与合并神经根管狭窄者临床表现与诊断结果很相似，但只要详细询问病史和仔细观察影像学检查结果，就会发现合并神经根管狭窄者既有典型的腰腿痛病史，又有神经根管狭窄致间歇性跛行特征[8，9]。从临床表现来看，腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄者，出行根及行走根均受到压迫，下肢疼痛及感觉异常往往涉及到两个神经根辐射区域。以L5/S1椎间盘突出伴神经根管狭窄为例，L5神经根受到根管狭窄影响，形成以L5神经根损害为临床特征的表现，但当伴有L5/S1椎间盘旁中央型突出时，患者亦表现有S1神经根损害为临床特征的表现，若伴有L5/S1椎间盘极外侧型突出，则只表现为以L5神经根损害为临床特征的表现。与中央型腰椎管狭窄相比，神经根管骨性狭窄所造成的神经根性疼痛更加明显和剧烈，特别是腰椎椎间盘突出伴神经根管骨性狭窄时，神经根性疼痛更加明显[10]。传统开放手术将病变椎间盘切除，并行减压、固定、融合等手段，达到缓解腰腿痛的目的，但由于手术费用高、创伤大、并发症多、对腰椎结构破坏大等因素，患者依从性较差。

随着微创脊柱外科的发展，涌现出一大批微创技术，如胶原酶溶解术(collagenase chemonucleolysi)、射频靶点热凝术(radiofrequency thermocoagulation)、臭氧消融术(ozone ablation)、激光汽化术(percutaneous laser disc decompression，PLDD)、后路椎间盘镜(microendoscopic discetomy，MED)等。它们主要用于各种腰椎间盘突出症的治疗，并取得了一定的临床效果。2000年Yeung提出经椎间盘后外侧Kambin三角，内镜直视下摘除椎间盘的方法，得到广泛认可，此称为“YESS”技术[11](Yeung Endoscopy Spine System)。但是YESS技术无法处理椎间盘脱出和游离型椎间盘突出。此后德国医生Hoogland和Ruetten[1，2]采用后外侧入路应用特制环锯行椎间孔扩大成形术，内镜下“由外向内”进入椎管前方，镜下对突出椎间盘组织进行摘除，同时探查硬膜外间隙、神经根、侧隐窝，这一技术称为“TESSYS技术”(Transforaminal Endoscopic Spine System)。由于该技术安全，适应证广，可在局麻下操作，因而得到推广[12]。李志琳等[13]认为单纯性根性症状为主的腰椎退行性疾病行神经根管的有限化探查、减压，彻底解除腰椎退行性疾病中神经根受压的可能因素，可以达到良好的临床效果。TESSYS技术通过环锯对狭窄的椎间孔进行椎间孔扩大成形，切除上关节突关节部分增生的骨质，有效扩大椎间孔的直径，同时镜下将蓝染椎间盘及椎间孔和侧隐窝增厚的黄韧带等组织取出，松解受压神经根。双极射频对纤维环撕裂口行皱缩成形术，热凝长入纤维环裂隙内的肉芽组织和神经末梢，充分缓解神经根受压情况，从而解除临床症状。与MED相比，采用后路对椎间孔减压只能使椎间孔扩大34.2%，而经椎间孔入路可以达到45.5%，这说明采用经椎间孔减压能够获得更好的减压效果[14]。周跃等[15]主张行椎间孔成形术中环锯接近上下椎弓根内侧缘连线时，应采用骨锤轻轻叩击环锯尾部缓慢进入椎管，可以避免神经根和硬膜囊撕裂，绝不能采用旋转环锯的方法进入椎管。我们在采用上述方法时，1例因叩击环锯尾部致椎间孔内缘磨除骨片游离于椎管内，因骨片较小，在行椎间盘摘除时将游离骨片取出。以后我们改用X线监控下旋转推进法，当X线监控下环锯已经达到椎间孔内缘连线时即停止操作，并反转退出环锯。操作中与患者密切沟通，当患者出现根性疼痛加重时，立即停止操作，并行相关调整。该操作方法虽然安全性较高，但增加了患者及医务人员的放射剂量，操作中应注意职业暴露防护。本组尚无神经根和硬膜囊撕裂发生。刘昊楠等[16]报道椎间孔镜技术神经根损伤发生率可达2.8%～17%，这主要与多次穿刺、工作套管刺伤、挤压、牵扯有关，另外椎间盘内存在的毒性代谢产物和术中热凝的副产物也会刺激神经根引起损伤[17]。Yoshitaka等[18]报道椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症，因复发而再手术率为2.4%～8.5%。本组2例术后症状缓解不明显，原因主要有以下几个方面：①突出物较大，髓核组织较多，椎间孔镜内操作局限，摘除范围小；②椎间盘纤维环破口大，术后破口处尚未愈合，当椎间应力增加时残存椎间盘组织由破口处挤出；③ L5横突过于肥大，椎间孔成形不充分。2例均于术后1周行椎间孔镜下翻修术，术后疼痛症状缓解。

我们认为椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症合并神经根管狭窄，具有创伤小、出血少、恢复快等优点，具有较好的临床疗效。但应注意以下几个方面：第一，严格掌握手术适应证是手术成功的关键和疗效保证。本组均为单节段病变，或仅需单节段手术，与患者临床症状和体征相符。“责任间隙”明确，可以有效解除引起根性症状的神经根的压迫，达到准确、微创、有限化的治疗目的。严重腰椎失稳、滑脱为该治疗技术的禁忌证。L5/S1节段手术操作时会受到髂骨和L5横突的阻碍，操作难度较大，高国勇等[19]将L5/S1椎间隙操作列为禁忌。本组24例L5/S1椎间孔成形术均获得成功。在操作中应注意：①穿刺点不能太靠近中线，一般距正中线12～14 cm为宜。距离太近难以进入椎管处理突出的椎间盘；距离太远常常受到髂嵴的遮挡而影响穿刺。②当L5横突过大时，穿刺点往往位于上关节尖部后缘，导丝置入椎间盘比较困难，此时可在导棒引导下术者用骨锤将蓝色环锯轻轻叩进上关节突骨质内，防止滑动造成神经及血管损伤，在旋转推进时应注意方向的把握，并在X线监控下进行，以完成椎间孔成形术。③当L5/S1间隙术前评估高髂嵴、横突过大有穿刺困难时，应谨慎选择。第二，穿刺过程中需要反复透视，尤其是穿刺困难的病例，增加了医务人员的射线辐射，应做好职业暴露防护，尤其对手和眼睛的保护。第三，术者应熟悉解剖结构，并建立解剖结构的立体概念，防止误伤重要结构。第四，椎间孔镜下视野狭小，有时出血、水雾等干扰术者对镜下结构的辨识，应及时清除干扰因素，避免盲目操作。第五，镜下硬膜囊清晰可见，并随心跳而搏动，是减压彻底和手术终止的重要标志[14，20～22]。

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(修回日期：2015-02-10)

(责任编辑：王惠群)

Percutaneous Transforaminal Endoscopic Spine System in the Treatment of Lumbar Disc Herniation Complicated with Nerve Root Canal Stenosis

LiGuangsong,QiaoRonghui,LiuWei,etal.

DepartmentofOrthopedics,BengbuBoneandTraumaHospital,Bengbu233000,China

Correspondingauthor:WangWei,E-mail: 95644081@163.com

Objective To explore the clinical effects of transforaminal endoscopic spine system (TESSYS) in the treatment of lumbar disc herniation with nerve root canal stenosis. Methods A retrospective analysis was performed on 40 cases of lumbar disc herniation and nerve root canal stenosis, all of whom were treated with TESSYS from August 2011 to May 2013. Transforaminal endoscopy (German, joimax GmbH) was used. After local infiltration anesthesia, the patients were punctured under the endoscopy to the diseased lateral intervertebral foramen. Dilating catheters were used gradually for forminal expansion and formation, while the trephine was used to gradually expand the foramen. Then a foraminal endoscopy was placed. The nucleus pulposus was removed under the endoscopy till the nerve root and dural sac were totally released. Visual analog pain score (VAS) and Japanese Orthopaedic Association (JOA) low back pain score standard were used to evaluate the curative effects. Results All the 40 patients underwent operation successfully. No serious complications happened, such as nerve root injury, dural sac damage, or intervertebral space infection. Low limb pain was disappeared instantly after operation in 38 patients. Low limb pain did not change in 2 patients who underwent revision surgery under endoscopy 1 week after operation. All the 40 cases were followed up for 6-30 months, with an average of 11.8 months. Nineteen cases (47.5%) were excellent, 15 cases (37.5%) were good, 6 cases (15.0%) were valid, and 0 case (0%) were invalid. The excellent and good rate was 85.0% (34/40). The VAS was (2.8±1.3) instantly after operation, (1.7±0.8) after 3 months postoperatively, and (1.9±0.8) at the last follow-up visit, which were all lower than those before operation (7.5±1.1;t=17.455, 26.969, and 26.039,P=0.000). The JOA scores were (23.1±2.5) after 3 months postoperatively and (24.3±1.7) at the last follow-up visit, which were all higher than those before operation (12.1±2.3;t=20.479 and 26.978,P=0.000). Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopic spine system is a kind of safe and effective treatment for lumbar disc herniation complicated with nerve root canal stenosis.

Nerve root canal stenosis; Percutaneous transforaminal endoscopic surgery; Transforaminal endoscopic spine system; Lumbar disc herniation

蚌埠市科技局计划项目(项目编号：20120315)

R681.5+3

A

1009-6604(2015)06-0522-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.011

2014-10-27)

** 通讯作者，E-mail：95644081@163.com