后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石

郑俊彪 李建辉 王 峻 李余敏 沈育忠 于晓华 俞金峰

(浙江省嘉善县第一人民医院泌尿外科，嘉善 314100)



·经验交流·

后腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石

郑俊彪*李建辉 王 峻 李余敏 沈育忠 于晓华 俞金峰

(浙江省嘉善县第一人民医院泌尿外科，嘉善 314100)

目的 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床效果。 方法 2006年10月～2013年3月我院应用三套管技术对60例输尿管上段结石行后腹腔镜输尿管切开取石术，取石后镜下置入双J管，3-0可吸收线间断缝合输尿管切口。 结果 手术均获成功，无中转开腹。手术时间40～120 min,平均60 min；出血量50～150 ml，平均75 ml。结石清除率98.3%(59/60)，部分结石上移至肾盂1例。术后住院5～7d，尿漏1例。术后2～4周拔出双J管。31例随访3～12个月，平均4个月，B超、KUB及静脉尿路造影检查均显示输尿管无狭窄及结石复发，轻度肾盂扩张(4例)或无肾积水(27例)。 结论 后腹腔腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石安全、有效，结石清除率高，良好的双J管引流和镜下缝合打结技术是腹腔镜切开取石术成功的关键。

腹腔镜； 输尿管切开取石术

输尿管上段结石的治疗主要包括体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、经尿道输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URL)、经皮肾镜碎石、腹腔镜或开放性输尿管切开取石术等方法。近10余年来，经皮肾镜及输尿管镜，特别是软镜的应用，开放性手术已明显减少。后腹腔镜作为输尿管上段结石的一种治疗手段，成功率高，疗效确切，有独特优势，特别是对于长时间停留于输尿管刺激管壁增生、息肉形成包裹的结石[1]。2006年10月～2013年3月，我们采取腹腔镜经后腹膜腔途径对60例输尿管上段结石行切开取石术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组60例，男32例，女28例。年龄22～71岁，平均46岁。均有患侧腰部疼痛、酸胀不适，无明显肉眼血尿及肾绞痛病史。左侧24例，右侧36例。病程3个月～10年,中位数38个月。41例经B超、尿路平片及静脉尿路造影明确诊断，19例经CT、CTU确诊。结石单发，大小1.1 cm×0.8 cm～2.5 cm×2.0 cm。肾中度积水49例，重度积水11例。ESWL治疗失败11例。

病例选择标准：①结石≥1.0 cm，质硬，结石嵌顿时间≥3个月，或有上尿路感染者；②结石≥2.0 cm，需要反复多次或输尿管镜治疗的输尿管上段结石；③重度肾积水，特别是肾皮质菲薄的患者；④输尿管严重迂曲，不宜做输尿管镜的输尿管上段结石；⑤输尿管上段结石所致梗阻的孤立肾患者。

1.2 方法

术前留置三腔导尿管。取全麻健侧卧位，腰部垫高，经后腹膜途径。选择髂嵴上3.0 cm腋中线位置(A点)做2 cm切口，切开皮肤及皮下组织，用组织剪钝性分离腰背筋膜进入后腹膜腔。用一次性吸痰管及手套做成自制气囊充气500 ml左右，扩张后腹膜腔，再在手指引导下于腋前线肋缘下(B点)穿刺，腋后线第12肋缘下(C点)穿刺，视结石位置适当调整B、C点上下位置，术者右手方位穿刺置入10 mm trocar，另一穿刺点为5 mm trocar。A点置入trocar后，大三角针7号丝线贯穿缝合肌肉，以减少皮下气肿，充入CO2气体，压力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。经A点腹腔镜探查观察有无明显活动性出血，是否有腹膜损伤，找到肾下极及腰大肌作为解剖标志，沿此标志向下分离找到输尿管及结石，利用腔镜下艾利斯钳夹住结石近端，用尖刀纵行切开输尿管取出结石。采用深静脉穿刺导丝通过侧孔置入J管，直视下置入双J管，使双J管上段与输尿管切口上端基本持平，拔出导丝，再将双J管向上送入肾盂，美蓝稀释液充盈膀胱，见切口有美蓝渗出，证实双J管下端进入膀胱，用3-0可吸收线横行缝合输尿管2～3针，小切口可不缝合，输尿管旁置引流管经C点或B点引流出体外，缝合穿刺口结束手术。

2 结果

60例手术均获成功，手术时间40～120 min,平均60 min；出血量50～150 ml，平均75 ml，均未输血。结石清除率98.3%(59/60)；1例由于取石时将结石夹碎，导致部分结石上移至肾盂，术后1个月经KUB示上移的结石位于原输尿管结石嵌顿处，静脉麻醉后经输尿管镜将结石通过套石篮取出，拔管后第2天出院，无结石残留。术后第2天下床活动，1～3 d肛门排气，5～6 d拔除导尿管，拔出导尿管后1 d无明显渗出拔除输尿管旁引流管。术后住院6～7 d。尿漏1例，2～4周后于膀胱镜下拔除双J管。31例随访3～12个月，平均4个月，B超、KUB及静脉尿路造影检查均显示输尿管无狭窄及结石复发，术后复查显示轻度肾盂扩张4例，其余均无肾积水。

3 讨论

1979年Wickham[2]首次使用腹腔镜经后腹膜腔行输尿管切开取石术，但随着输尿管镜的普遍应用，特别是输尿管软镜及经皮肾镜的广泛开展，腹腔镜输尿管切开取石术逐渐减少。我们认为腹腔镜输尿管切开取石术具有手术操作熟练，不需要特殊配套设备，费用相对低廉及安全系数高等特点，在基层医院具有一定的推广价值。

本组手术平均60 min，合理解决了手术途径、结石定位、内引流和缝合等问题，手术顺利，术后并发症少，近期效果满意。在早期手术中，1例在取石过程中部分结石移至肾盂，结石残留，后经拔管时输尿管镜处理而治愈。目前，大部分学者认为腹腔镜输尿管结石切开取石的适应证[3～5]：①结石较大，质硬，结石嵌顿时间较长，周围纤维组织和肉芽组织增生明显的输尿管上段结石或有明显上尿路感染者；②经ESWL治疗或输尿管镜取石失败的输尿管上段结石或肾外型肾盂结石；③结石较大需反复多次或输尿管镜治疗的输尿管上段结石；④输尿管严重迂曲，不宜做输尿管镜者的输尿管上段结石；⑤输尿管上段结石所致梗阻的孤立肾患者。我们认为应该包括：肾重度积水，经皮肾镜易导致灌注液外渗及由于肾皮质菲薄不易止血的患者。

结石长期嵌顿于输尿管，异物刺激和炎症反应造成输尿管形成息肉或狭窄性改变，当结石嵌段超过2个月，输尿管炎性息肉的发生率明显升高，加重输尿管积水甚至脓肾的发生，结石处理难度增大[1]。对于输尿管上段嵌顿性结石，即使较小，若采取ESWL治疗，仍有大量结石无法脱落而致治疗失败，若采用URL治疗，可受灌注或碎石震动冲击，使结石返入肾盂内。至于经皮肾镜，因肾皮质菲薄，术中冲洗液外渗明显，或造瘘管不易压迫止血，术后出血较多，手术风险相对较高或镜体不能达到结石平面而受限，有时也存在部分结石清除不净或结石停留于输尿管中下段等隐患。经后腹膜腔腹腔镜输尿管切开取石术，具有微创、术中出血少、结石清除率高、术后恢复快等优点，同时也避免经腹腔途径所致的肠粘连、肠梗阻的风险[6，7]。

通过对本组资料的总结，我们的经验如下。①穿刺点的选择：需要通过KUB或CT等影像资料确定A、B、C 3个穿刺点，视结石位置可适当向下调整trocar位置，以避免手术视野观察及操作困难。②寻找输尿管及结石：以腰大肌、性腺血管、肾下极为解剖标志，通过判断结石与肾下极的关系而可顺利找到输尿管，结石上方输尿管往往扩张，结石部位有凸起，器械接触时有坚硬感，结石部位常有粘连，利用这些技巧可顺利找到输尿管。术中快速确定结石位置是后腹膜腹腔镜输尿管切开取石术的关键，可减少手术时间及并发症的发生[8]。③输尿管切开取石：在位于结石上方利用腔镜下艾利斯钳夹住结石近端，在钳子下方用尖刀顺结石方向切开，上缘超过结石上端，放开输尿管扩张部见有尿液流出后，改用电剪刀略微纵行剪开输尿管全层即可显露结石，结石与输尿管黏膜粘连时稍加剥离，即可取出，这样既保证术中视野的清晰，又减少输尿管狭窄的发生。④术中双J管的置入：双J管的留置对保证输尿管的引流通畅取关键性作用。本组1例尿漏，主要是由于双J管未置入肾盂内，术后4 d出现双J管滑脱而尿漏。采用深静脉穿刺导丝通过侧孔置入双J管，直视下置入双J管，使双J管上段与输尿管切口上端基本持平，拔出导丝，再将双J管向上送入肾盂，美兰稀释液充盈膀胱，见切口有美兰渗出，证实双J管下端进入膀胱。⑤输尿管切口缝合：输尿管切口缝合用3-0可吸收带针线，线长10～15 cm，间断缝合，缝合打结方法同开放手术，但镜下缝合打结技术必须熟练。⑥后腹膜腔引流管的留置：充分的后腹膜腔引流是观察出血及尿漏的关键，同时也是处理尿漏的关键步骤，避免二次手术的发生。本组都是拔除尿管后1 d再拔除后腹膜引流管。

正确合理掌握腹腔镜手术适应证、准确解剖定位、良好的双J管位置及娴熟的缝合技术是手术成功的关键。后腹腔腹腔镜输尿管切开取石术安全、有效、创伤小、并发症少、痛苦轻、康复快、结石清除率高，是治疗输尿管上段嵌顿性结石的一个较好方法，尤其对于设备条件较差、经皮肾镜技术不成熟的基层医院。

1 魏森鑫，孟庆军，王 静，等.腹腔镜下两种方法治疗息肉嵌顿的上段输尿管结石的疗效比较.中国微创外科杂志，2013,13(7)：600-602.

2 Wickham JEA. The surgical treatment of urinary lithiasis. In: Wickham JEA ed. Urinary Calculus Disease. Edinburgh: Churchill livingstone,1979.145.

3 徐红方,童雪芳,陆红全,等.腹腔镜下中上段输尿管切开取石术.临床泌尿外科杂志,2007,22(8)：616-617.

4 Liong ML, Clayman RV, Gittes RF, et al. Treatment options for proximal ureteral urolithiasis. Review and recommendations. J Urol,1989,141(3):504-509.

5 张建忠,张军晖,闫 勇,等.后腹膜镜下输尿管切开取石术(附25例报告).临床泌尿外科杂志,2008,23(5):357-361.

6 傅招伦,范天勇,何 山,等.后腹腔镜在输尿管切开取石中的应用.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2009,3(6):46-48.

7 田生平，许汉标，杨伟忠，等.后腹腔镜输尿管切开取石术治疗困难的输尿管中上段结石.中国微创外科杂志，2011,11(8):715-717.

8 吴希庆,杨建新,张博智.后腹腔镜与腰背途径输尿管上段切开取石术疗效比较.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2007,1(1):41.

(修回日期：2015-01-07)

(责任编辑：李贺琼)

AsianAmerican MultiSpecialty Summit ⅦLaparoscopy & Minimally Invasive SurgeryHonolulu，Hawaii，USAFebruary 17-20，2016

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会议时间：2016年2月17～20日

会议地点：Hilton Hawaiian Village Waikiki Beach Resort, Honolulu, Hawaii, USA

开始注册时间：2015年10月19日

《中国微创外科杂志》编辑部作为组委会成员将组织中国同道参会并争取更多大会发言名额。这是了解国际微创外科最新进展和向国际同行展现我国微创外科水平和风采的良好机会，欢迎各位同道积极报名参与。参加本次会议的我国同道、专家组成的中国代表团的成员，SLS在注册费上将给予进一步优惠。

重要提示：大会发言除了学术展现(science presentation)外，尚有文化展现(cultural presentation)，介绍贵院风貌，贵地区、贵城市的文化、风土人情。美国与世界各国代表特别想了解中国除学术进展之外的文化展现。对第一次参加会议的代表优先考虑给予大会发言机会。

会议特设中文发言时段(Session in Chinese),各位代表可用中英文双语幻灯和中文演讲。

请将题目报到编辑部，我们集中上报SLS，力争安排大会发言。

重要日期提示：

提前注册开放时间：2015年10月19日～12月17日(此期间注册者注册费优惠,注册优惠码请与编辑部联系)

在线注册关闭时间：2016年2月3日

鉴于赴美签证手续约需1个月，希望准备参会的专家、同道在2015年10月1日前通过E-mail：wcwkzazhi@163.com在《中国微创外科杂志》编辑部报名，用中英文写清姓名、单位、科室、职称、职务、联系地址(包括城市、区、街(路)、门牌号码)、邮编、固定电话、手机、E-mail，以便编辑部集中与SLS联系，给各位发参会邀请函，方便自行办理赴美签证。要求大会发言的代表请附上400字左右的中英文摘要。

联系人：邵老师 李贺琼 010-82025751，82266602 傅贤波 010-82266604

《中国微创外科杂志》编辑部

2015年6月8日

SEPTEMBER 2-5, 2015

MINIMALLY INVASIVE SURGERY WEEK

ANNUAL MEETING & ENDO EXPO

SHERATON NEW YORK TIMES SQUARE HOTEL

NEW YORK, NY

微创外科周美国腹腔镜内镜外科医师协会(SLS)年会暨内镜博览会2015年9月2～5日，美国纽约喜来登纽约时代广场酒店

美国腹腔镜内镜外科医师协会(The Society of Laparoendoscopic Surgeons，SLS)举办的“微创外科周/SLS年会暨内镜博览会”将于2015年9月2～5日在美国纽约召开，旨在提高腹腔镜、内镜以及微创外科技术。会议内容包括大师级课程(hands on Master’s Classes)，全体会议(Plenary Sessions)，多主题特殊利益集团(Special Interests Groups，SIG)会议，手术事故、意外和令人惊讶视频专家点评与讨论(Expert review and discussion of surgical videos showing accidents, mishaps, and surprises)，大师的手术视频分析讲解(Deconstruction of video-taped surgeries performed by master surgeons)，展览(Exhibitions)，从教授、研究员到住院医师的优秀论文、板报、视频(Competitions for Best Papers, Videos, and Posters from Professors to Fellows and Residents)的展示和评比，未来技术的研讨(Future Technology Sessions)，200个以上的普通外科、妇科、泌尿科和多专业的学术报告(over 200 General Surgery, Gynecology, Urology, and Multispecialty Scientific Presentation)。

重要日期：

注册开始：2015年3月2日

提前注册优惠截止：2015年7月2日

在线注册截止：2015年8月19日

摘要提交截止日期：2015年4月30日

酒店预订：2015年8月7日

我编辑部将组团参加此次盛会并推荐大会发言，拟参加大会的代表请将中英文的个人信息(姓名、性别、年龄、单位、地址、科室、职务、职称、手机、E-mail)和发言题目发到wcwkzazhi@163.com,主题：纽约会议。

详情请登录http://sls.org。

Retroperitoneoscopic Ureterolithotomy for Incarcerated Upper Ureteral Calculi

ZhengJunbiao,LiJianhui,WangJun,etal.

DepartmentofUrology,JiashanFirstPeople’sHospital，Jiashan314100,China

Correspondingauthor:ZhengJunbiao,E-mail:13325733070@163.com

Objective To evaluate the clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for incarcerated upper ureteral calculi. Methods From October 2006 to March 2013, 60 cases of upper ureteral stones were treated in our hospital by using ureterolithotomy under retroperitoneal laparoscopic surgery. After endoscopic stone extraction, a double-J tube placement was conducted and the incision was sutured with 3-0 absorption thread. Results All the operations were successful. The operation time was 40-120 min, with an average of 60 min. The blood loss was 50-150 ml, with an average of 75 ml. The stone clearance rate was 98.3% (59/60), with calculi moving upwards into the renal pelvis in 1 case. The postoperative hospital stay was 5-7 d. Urinary leakage occurred in 1 case. The double-J tube was pulled out 2-4 weeks after operation. Follow-up reviews for 3-12 months (mean, 4 months) in 31 cases showed no ureteral stricture or stone recurrence under B-ultrasonography, KUB, and intravenous urography. There were 4 cases of mild pyelectasis, and the remaining 27 cases had no uronephrosis. Conclusions The retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy is safe and effective,with high stone clearance rate. A good double J tube drainage and skilled endoscopic knotting techniques are crucial to a successful surgery.

Laparoscopy; Ureterlithotomy

R693+.4

B

1009-6604(2015)06-0553-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.021

2014-08-13)

* 通讯作者,E-mail:13325733070@163.com