不锈钢压舌板自制小拉钩在小切口阑尾切除术中的应用

李春光 袁 鹏 刘雪来

(长春市第二医院外科，长春 130062)



·经验交流·

不锈钢压舌板自制小拉钩在小切口阑尾切除术中的应用

李春光 袁 鹏 刘雪来*①

(长春市第二医院外科，长春 130062)

本文介绍一种自制的用于小切口阑尾切除术的拉钩，用不锈钢压舌板制作，并于2010年2月～2014年11月应用于30例小切口阑尾切除术中，手术均经1.5～3 cm切口完成，无并发症发生，显示该自制拉钩能够满足小切口阑尾切除术中术野暴露的需要，且造价低廉，安全。

小切口阑尾切除术； 拉钩； 自制

小切口阑尾切除术对拉钩要求高[1，2]。目前临床常规阑尾器械不够精巧细小，不能充分暴露术野，而且无法满足不同腹壁厚度患者的需求，定制用于小切口阑尾切除术的精细拉钩造价高。我们采用不锈钢压舌板自制用于不同腹壁厚度阑尾炎患者的双头小拉钩，2010年2月～2014年11月临床应用30例，显示该器械术中使用方便，便于操作，可有效协助完成手术，且造价低廉，为医院和患者节约成本，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，男14例，女16例。年龄17～74岁，平均28.7岁。术前48 h均有转移性右下腹痛症状或右下腹固定压痛体征，其中20例伴发热。均有腹膜刺激征，9例结肠充气试验阳性，4例闭孔内肌试验阳性。16例血白细胞升高，(10.0～23.6)×109/L，中性粒细胞百分比均增高，最高达88.3%。12例术前彩超可探及阑尾回声影像。

病例选择标准：术前彩超皮下脂肪层<4 cm，阑尾直径<2 cm。排除术前已有穿孔的病例。

1.2 方法

1.2.1 自制小拉钩的制备 选择厚0.1 cm，宽1.6 cm，长18 cm的不锈钢成人压舌板，以钢锯纵向沿中线切开，经钢锉及砂纸打磨边缘使其圆钝光滑，制成宽0.75 cm钢条，再分别距两端2 cm与3 cm、2 cm与4 cm、2 cm与5 cm处折成钩状(图1)。2 cm长度折弯处为短头用于拉开切口，另一端不同长度折弯处为长头用于牵拉腹壁切口全层，以满足不同腹壁厚度阑尾炎患者的操作需求。

1.2.2 手术方法 术前行彩色多普勒超声检查结合临床体格检查，以记号笔标记出阑尾大致位置，以及手术切口位置、走行、长度。连续硬膜外麻醉，5例辅以静脉基础麻醉或腰麻，1例局部麻醉。患者取仰卧位，沿标记向内下做1.5～2.0 cm斜行切口，依次切开至皮下组织，以自制小拉钩短头拉开切口显露腹外斜肌腱膜(图2)，顺肌纤维方向与切口等长度切开腹外斜肌腱膜，以中弯止血钳钝性分离腹内斜肌、腹横肌，以齿镊提起腹膜等长度切开腹膜。以自制小拉钩长头牵拉腹壁切口全层，同时将腹壁向上方提起以便观察腹腔，沿结肠带寻找阑尾并提出腹腔外，常规结扎、切断阑尾系膜和阑尾，阑尾残端消毒、荷包缝合，可将阑尾系膜固定覆盖。若阑尾与周围组织粘连较重不易提起，不要强行操作，适当扩大切口至3 cm即可满足手术需要；如腹腔内渗出液较多，可用无菌纱布沾尽渗出液，必要时可放置腹腔引流。间断褥式外翻缝合腹膜，切口内以碘伏消毒，间断缝合腹外斜肌腱膜，皮下组织较厚时以4-0可吸收线缝合1～2针，皮肤用4号丝线或可吸收缝线作皮内缝合或距切缘0.3～0.5 cm间断缝合2～3针(图3)。

图1 自制微创小拉钩 图2 自制拉钩用于暴露2 cm切口下腹外斜肌腱膜 图3 间断缝合切口Figure 1 Macroscopic view of the self designed retractor. Figure 2 The external oblique aponeurosis was separated by using the retractor via a 2 cm incision. Figure 3 Interrupted suturing the incision.

2 结果

本组30例中，28例经1.5～2 cm小切口完成，2例扩大切口至3 cm，均获成功。手术时间21～45 min，平均28 min。术中证实后位阑尾7例，下位10例，前位13例。术中发现阑尾穿孔1例。放置腹腔引流2例，1～2 d拔除。术后6～12 h即可自行下床活动，术后3～28 h排气，进流食。术后住院3～8 d，平均6 d。术后病理：急性单纯性阑尾炎9例，急性化脓性阑尾炎7例，慢性阑尾炎14例(其中急性发作6例)。术后21例随访3～48个月，平均16个月，无切口感染、切口疝、肠粘连、肠梗阻等并发症发生。

3 讨论

小切口手术在切口大小、切口愈合情况、住院费用等方面明显优于传统手术[3]。术前彩超定位可减小术中寻找阑尾的难度与时间，从而减少术中提拉肠管的时间与频率，以及减轻对肠管的刺激，使术后肠蠕动恢复快；同时缩短切口暴露时间，降低术后切口感染的几率。尽管如此，小切口手术切除腹腔内的病变阑尾，仍存在着操作上的不便，其中最直接的问题是由于其切口小，操作中常使术野暴露不充分。因此，拉钩在手术中显得格外重要，尤其是对腹壁浅筋膜肥厚的患者。对于小切口阑尾切除术，大拉钩因口径大无法用于手术操作，而当前的外科手术用小拉钩主要用于牵拉组织相对松弛、病变部位相对浅表的切口。对于组织相对肥厚、质地坚韧、位置深且切口小的部位而言，小拉钩无法满足术中显露的需要。鉴于此，我们需要一种同时具备四方面特质的拉钩：①尺寸小，材质轻，携带和运送方便；②便于清洗，不生锈，方便消毒；③能充分牵拉开不同厚度或深度的组织和质地坚韧的组织；④廉价、耐用。这样的成品拉钩目前在市场销售当中尚不多见。

基于上述考虑，我们用不锈钢压舌板自制适合小切口阑尾切除术的拉钩。在制备过程中，我们体会这种简易双头小拉钩具有如下优势：①原料易得，厚0.1 cm，宽1.6 cm，长18 cm的不锈钢成人压舌板在临床常见，且此规格压舌板易于切割，切割后只需简单工具加工、打磨即可；②不锈钢是目前手术器械的主要材质之一，经长期临床应用证明该材质手术器械应用时不易折断、脱屑、生锈，操作后不会有异物残留，该厚度(0.1 cm)压舌板的钢质既有适中的韧性，又有可塑性，该长度(18 cm)制成的双头小拉钩，钩端长度(通常2～5 cm)可根据手术医生的手型大小、习惯等制成不同款式的系列，同时可适应不同腹壁厚度患者的手术需要；③不锈钢材质耐酸碱，抗腐蚀性好，且形态小巧，携带方便，易于消毒；④造价低廉。

在双头小拉钩的制作过程中，我们不可能采用浇筑的方法，对不锈钢压舌板的钢性也难以通过化学的方式精确掌握。因此，如何确保自制小拉钩在术中发挥预期的作用成为首要考虑的因素。在这个方面，我们的体会是：①在选材上，首先要对备用的成人压舌板进行反复弯折和复原试验，将压舌板在同一部位反复折弯、复原至少3次，选用表面无肉眼可见裂纹的压舌板作为制备原料；②将这些压舌板切割打磨制成双头小拉钩，再对制成的小拉钩进行抗拉力试验。全部小拉钩均应在承受19.6 N拉力时不发生肉眼可见的变形，在承受49 N拉力时无不可逆性变形，这样制成的拉钩基本可以满足绝大多数手术牵拉腹壁需要；③制作拉钩时注意尽可能保证原材料理化特性不发生改变。为了能达到此目的，我们在切割、打磨时摒弃了热效能明显的电动工具，采用传统手工钢锯、钢锉和砂纸，以避免切割时产生高温及氧化反应，改变不锈钢的韧度和理化性质。目前已使用该自制器械完成30例手术，尤其对腹壁肥厚的阑尾炎患者，该器械提供了清晰的视野，操作便利。切口之下皮下脂肪至腹膜各层组织的切开与皮肤切口等长度极为重要，如果皮肤切口小，皮下各层切口较大，术后容易残留死腔，恢复慢，疼痛程度相对重，自制小拉钩可有效避免此假小切口的产生。由于此拉钩厚仅0.1 cm，宽0.75 cm，可极大减少拉钩在小切口内占用的空间，而其强度又可牵开腹壁，充分显露术野，必要时术中可同时应用3～4把拉钩向不同方向牵拉，这是目前其他类型阑尾拉钩难以做到的。

尽管如此，该自制小拉钩也存在不足：①缺乏防滑装置，使用时多用拇指、食指、中指抓持，抓持拉钩远端时容易产生打滑现象。我们的体会是抓持小拉钩中部，或应用湿纱布可起到很好的防滑作用。②腹壁脂肪层厚度仍是影响小拉钩暴露视野的障碍。尽管该自制小拉钩可以拉开不同厚度脂肪层的腹壁，但仍以皮下脂肪层<4 cm为宜。我们也有过脂肪层达到7 cm的病例(加上皮肤及局部肌肉层，患者腹壁总厚度超过8 cm)，即便使用该自制拉钩，手术过程仍术野小而深，无论是寻找阑尾，还是将阑尾提至腹壁都相对困难。为解决这一问题，我们在制备双头小拉钩的同时，制备一些与拉钩等宽度但两端不弯折的窄钢板(我们称之为“变形拉钩”)，术中可根据需要弯折塑形，多在中段附近折成135°钝角，寻找阑尾时起到类似于压肠板的作用，既可用于牵引腹壁，又可用于推开小肠，避免损伤肠壁，对于腹壁肥厚的患者可取得更好的显露效果和保护作用，使手术难度与风险减低。此外，我们的体会是，对于肥胖的患者，彩超检测腹壁厚度>6 cm者，不宜采用小切口阑尾切除术。此目的在于不要因一味追求小切口而人为地增加手术难度，甚至给患者带来不必要的副损伤。应本着安全原则，从患者的切身利益出发，灵活选用该自制器械。

1 仲智勇，时保军，李索林，等.腹腔镜辅助脐部小切口阑尾切除术.中华小儿外科杂志，2013,34(4):314-315.

2 黄奕江，龚 兵，侯金华，等.腹腔镜结合小切口手术处理急性复杂性穿孔性阑尾炎.中国微创外科杂志，2011,11(8):754-755.

3 张成峰.腹腔自动拉钩小切口切除阑尾326例临床报告.中国微创外科杂志，2005,5(2):157-158.

(修回日期：2015-01-22)

(责任编辑：王惠群)

Application of a Self Designed Retractor Made by Stainless Steel Tongue Depressor in Small Incision Appendectomy

LiChunguang*,YuanPeng*,LiuXuelai.

*DepartmentofSurgery,ChangchunSecondHospital,Changchun130062,China

Correspondingauthor:LiuXuelai,E-mail:liuxuelai_steven@163.com

【Summary】 Between February 2010 and November 2014, a retractor fabricated by stainless steel tongue depressor was used in 30 cases of small incision appendectomy in our department. All the operations were performed via an incision 1.5-3 cm in length. No complications were found. Such self designed retractor can be clinically utilized with characteristics of cheapness, safety, and good exposure of operative field.

Small incision appendectomy; Retractor; Self-made

R656.8

B

1009-6604(2015)06-0548-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.019

2014-12-17)

* 通讯作者，E-mail：liuxuelai_steven@163.com

① (香港大学深圳医院外科，深圳 518053)