结直肠外科术前肠道准备的研究进展

满元

结直肠外科术前肠道准备的研究进展

满元

肠道手术由于生理结构和菌株的复杂性, 采用合适的手术前准备方式, 将会有效的避免手术后感染和并发症的发生。本文总述了近年来国内医院结直肠术前准备常用的操作方法, 并对这些方法的优缺点进行分析。

结直肠外科手术；术前肠道准备；肠道清理

1930~1935年所进行的结直肠癌手术, 在手术部位的感染发生率可高达85%, 术后由于细菌感染发生脓毒血症已成为当时结直肠外科手术中最主要的致死原因, 其死亡率可达25%［1］。由于在早期的手术中, 术后感染率快速升高, 引起了当时临床外科医生的重视, 并在1971年提出肠道手术需要进行术前肠道准备的要求, 其目的是为了结直肠手术操作中(吻合口裂开、腹腔内及切口感染)减少手术后感染导致的并发症［2］。

术中大肠内容物的成分与术后大肠恢复程度密切相关,由于大肠内容物且富含细菌, 如果处理不合理是结直肠外科术后感染的重要原因。所以肠道的术前准备是多种结直肠外科手术的必须环节和手术成功的关键因素之一［3］。经过多年研究认为, 以往使用的肠道术前准备由于方法的原因, 在一定程度上影响了等待手术患者的肠道内环境, 同时加重了患者的经济负担和精神压力。随着医学技术的发展, 面对前期的不足, 为有效地解决这些缺点, 同时不增加手术费用和风险, 帮助患者在术后快速恢复肠道功能的问题, 国内外的研究者进行了大量研究, 现就相关结直肠外科术前肠道准备的研究进展综述如下。

1 待手术患者肠道营养情况

有效营养支持可以明显改善结直肠外科手术的治疗效果, 因此住院患者接受由门诊部护士所进行的术前营养状况评估是十分必要的。相关医生应该依此结果在术前对患者进行调整, 并在术后恢复期对以营养状况进行持续观察。

常规在手术前3 d内给予患者进行半流质饮食, 在手术前1 d对患者进行流质饮食或应直接要求禁食。因为在术前3 d开始对患者限制饮食, 将会造成患者营养不良的状态, 对术后患者康复造成严重影响；同时机体的饥饿状态也会导致肠道黏膜的萎缩和黏膜屏障功能损害, 间接导致了肠道菌群失衡, 不平衡的菌群容易导致术后的腹腔创口感染, 严重威胁患者的健康。另一方面, 从心理的角度上讲, 过早的控制饮食, 对患者将会造成心理压力, 从康复的角度上讲也是不利的［4］。

考虑到以上因素, 目前医院通常在手术前第3天和第2天按照患者正常的饮食即可, 而手术前1 d需开始食用易消化的食品, 避免难以消化的食品。由于只有1 d的饮食控制,患者压力小, 顺从度高, 进行肠道清理的工作可顺利进行［5］。

2 肠道的清洁方法

清洁肠道主要是对肠道细菌和食物残渣的清洁, 是一种机械性的肠道准备。主要包括灌肠法和口服药物进行的全肠道清洁方法。

传统清洁灌肠方法的工具为灌肠筒及一次性肛管, 使直肠结肠处于同一水平面上, 液体的一部分流入直肠, 另一部分流入结肠。当灌肠液引起直肠内压力增高, 引起神经反射使患者产生便意, 出现灌肠终止进行排便, 此时由于结肠内粪便尚未被完全软化, 因此无法被完全清理, 需要进行反复的操作。 反复的灌肠可以引起肠道黏膜的损伤, 在生理上引起肛管水肿, 导致药液外流。对患者心理同样产生不良影响,因为灌肠手术会引起污物外流污染床单, 导致患者焦虑, 在心理层面抵触手术［6］。有研究指出, 机械式的灌肠会导致癌细胞发生脱落转移, 这是非常危险的。目前有部分医院采用改良后的灌肠方法, 主要是将结肠位置低于直肠, 调节患者体位, 控制导管插入深度和肠内压力, 将灌肠液充盈于整个肠腔, 充分软化粪便, 避免过分刺激肠道, 减轻排便刺激, 减轻患者痛苦。

相对于机械式的灌肠法, 口服泻药进行全肠道清洁, 在临床应用上具有更大的优势。由于通过口服的方法相对于机械式的插入导管, 对人体的损伤非常低。多次反复的插入导管, 往往引起粘附损伤、红肿、出血, 患者从内心发生抵触。口服的方法则更容易让患者接受。但是口服药物在替代机械式清洁方法上也存在一些缺陷。比如口服药物味道难以接受,成分过于复杂。下面详细的介绍几种常用的口服肠道清洁剂。

①甘露醇：是高渗性脱水剂。通过服用甘露醇可以引起渗透性腹泻。首先要注意的是, 对于体弱, 心脏、肾脏等器官出现功能性障碍的患者应避免使用。常规的甘露醇使用方法是在手术前13 h开始口服, 通过产生腹泻, 到达肠道清洁的功效。因为甘露醇可以由肠道细菌酵解, 产生甲烷。为了避免爆炸发生, 需要在手术中禁用引发火花器械［7］。②硫酸镁：也是一种具有渗透性的导泻药。具有刺激性小, 便于操作的特点。肠道很难吸收硫酸镁, 因此导致肠道内压增高,引起肠道内水分增多, 导致粪便软化, 由于肠道内容物体积增大, 反复刺激肠道, 导致患者出现排便欲望。由于硫酸镁可以引起胆囊素的分泌增多, 因此加快肠蠕动速度, 增加了排便次数, 通过反复的排便, 达到了清理肠道的功能。由于操作便捷, 一般在较短的时间内就可以达到理想的清洁环境［8］。③磷酸钠溶液：是一种具有良好口感的渗透性泻药,患者便于接受, 通过与其他渗透性药物相同的原理达到清洁肠道的功能。在术前1 d使用磷酸钠进行肠道清理, 可以减轻患者痛苦, 避免发生严重的肠道菌群失调, 对患者术后康复具有优势［9］。④电解质溶液：是一种在医院内广泛使用的方法。但是由于部分的电解质溶液可以通过肠道被吸收, 可能会导致患者心脏负担加重, 对于具有心脏、肾脏以及肠道功能不全的患者应避免使用这种方法。

理想中的肠道清洁方法, 应当在保证安全的前提下, 具有高效、经济、方便的优点, 同时应减免不良反应的发生,以及避免刺激肿瘤减少肿瘤转移的优点。但是目前的研究水平仍未有一种方法可以达到以上要求。同时也有报道说明即使术前未做清理工作, 并未提高相应的感染发生率。

3 小结

目前结直肠外科手术术前应用的多种肠道准备方法基本上能满足的临床要求, 但各有利弊, 并不完善, 达不到最为理想的效果。这一现象要求具体到各个病例进行分析, 寻找个体的特殊性, 选择最为合适的个体化治疗方案。

［1］Muller-Stich BP, Choudhry A, Vetter G. Preoperative bowel preparation:surgical standard or past. Dig Surg, 2006, 23(5-6):375-380.

［2］Guenaga KK, Matos D, Wille-J, et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery.Cochrane Database Syst Rev, 2009, 21(1):CD001544.

［3］尹忠元, 李凤辉, 苏国兵. 肠道准备的研究进展. 护理学杂志(外科版), 2007 , 22(16):80-81.

［4］王宇男, 王铁岩 . 肠内营养在结直肠癌术前肠道准备中的应用.齐齐哈尔医学院学报, 2006, 27(2):137-139.

［5］李宇林, 殷白漫, 伍君平. 改良清洁灌肠方法在结肠癌术前肠道准备中的应用 . 实用预防医学, 2007 , 14 (4):1217-1218.

［6］陈玉霞. 腹腔镜手术术前肠道准备的方法探讨. 中华现代外科学杂志, 2005, 2(7):668.

［7］庞海云, 何玲, 王明芝 . 结直肠癌患者术前肠道准备方法的改进. 护理学杂志(外科版), 2007, 22(14):47-48.

［8］颜欣, 田红梅, 杨金霞 . 传统清洁灌肠与复方聚乙二醇电解质散剂在大肠癌术前肠道准备的应用比较.中华现代护理杂志, 2007, 13(36):3583-3584.

［9］刘学英, 张晓雪, 邓雪雁, 等 . 肠道准备与否对结直肠癌病人恢复的影响研究 . 护理实践与研究, 2009, 6(13):10-12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.211

2015-08-06］

114000 中国医科大学附属一院鞍山医院