34例室性心动过速的临床治疗

丛欣

34例室性心动过速的临床治疗

丛欣

目的探讨心动过速的临床治疗方法。方法对34例室性心动过速患者的临床治疗方法与资料进行分析。结果室性心动过速患者34例, 有效30例, 有效率88.23％, 治疗过程中患者有轻微恶心、腹胀, 停药后症状消失, 无效4例。结论室性心动过速是临床上常见的恶性心律失常, 可致血液动力学严重障碍, 心排血量减少, 从而导致心力衰竭或休克, 或者转变成心室颤动而致命。

室性心动过速；心动过速；临床治疗；药物

室性心动过速是临床上常见的恶性心律失常。近年来,随着对室性心动过速(ventricular tachycardia, VT ) 的临床和电生理学研究的逐步深入, 对VT的认识和治疗手段都有了很大发展。室性心动过速是危险的心律失常, 可致血液动力学严重障碍, 心排血量减少, 从而导致心力衰竭或休克[1], 或者转变成心室颤动而致命。现对2012年6月～2014年6月收治的室性心动过速患者34例临床治疗方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的室性心动过速患者34例, 其中男20例, 女14例；年龄15～77岁, 平均年龄30岁。病因包括：冠心病30例, 不明原因4例；其中急性心肌梗死10例, 合并心衰20例, 其他4例。心功能分级(NYHA), 其中Ⅱ级16例,Ⅲ级15例, Ⅳ级3例。

1.2 方法

1.2.1 终止单形性室速发作 静脉推注利多卡因50～100 mg,必要时5～10 min后重复, 但20 min内总量不超250 mg。有效后以1～4 mg/min滴速维持。普罗帕酮(心律平)70～10 mg加入50％葡萄糖20 ml中静脉推注。胺碘酮150～300 mg稀释后缓慢静脉注射。如果药物治疗无效, 可用100～200 J直流电转复。

1.2.2 预防单形性室速复发 可以口服美西律0.1～0.2 g,3次/d。美西律无效, 选用盐酸普罗帕酮片0.15 g,3次/d。或口服胺碘酮0.2 g,3次/d,7 d后减量。长期口服注意其副作用, 胺碘酮的主要副作用有皮疹、甲状腺机能紊乱, 角膜后沉着物及肺硬化等。盐酸普罗帕酮的主要副作用有眩晕、恶心、呕吐及引起其他心律失常。某些类型特发性室速与单源性室速可试用电消融或外科治疗。

1.2.3 尖端扭转型室速的治疗 去除诱因, 由药物引起者,停用奎尼丁、胺碘酮等致心律失常药物。低血钾者补充氯化钾。家族性Q-T延长综合征用β受体阻滞剂治疗。给予10％硫酸镁20 U加入50％葡萄糖20 ml中缓慢静脉注射,有效后有8 mg/min速度滴注维持。点滴异丙基肾上腺素,1 mg加入5％葡萄糖500 ml中, 滴速从1 ml/min开始渐增,使心率维持在100～120次/min, 改善心肌传导, 缩短Q-T间期, 可以终止室速。或者心脏起搏治疗。禁用IA、IC及Ⅲ类抗心律失常药物, 因为这些药物会延长Q-T间期, 使尖端扭转型室速恶化[2]。

1.2.4 多形性室速伴正常Q-T间期的治疗 多形性室速Q-T间期正常多见于冠心病, 发病机理为折返。治疗同单形性室速, 即选用I、Ⅲ类抗心律失常药物, 必要时安装自动转复除颤器(ICD)。而治疗扭转型室速的方法(起搏或异丙肾上腺素)对之无效。有一种联律间期极短的多形性室速, 多为器质性心脏病患者, 患者可有晕厥发作。机制可能为触发活动。静脉注射或口服维拉帕米十分有效, 而Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类抗心律失常药通常无效。

2 结果

室性心动过速患者34例, 有效30例, 有效率88.23％,治疗过程中患者有轻微恶心、腹胀, 停药后症状消失, 无效4例。

3 讨论

在VT的治疗中不容忽视的是VT病因学的治疗。针对引起VT的病因给予积极的治疗去除引起VT的原因至关重要。除了一部分所谓的特发性VT外, 大多数VT都可以找到相关的病因。例如, 由于急性心肌缺血引起的VT必须积极治疗心肌缺血, 对于心力衰竭引起的VT必须要救治心脏功能, 对于心动过缓基础上发生的VT应装心脏起搏器, 对于电解质紊乱或酸碱平衡失调引起的VT则应积极处理和纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。心力衰竭作为引起VT重要原因的时候, VT的发作常较凶险。曾有1例先天性心脏病室间隔缺损的孕妇, 平素并无VT发作, 但在孕38周时, 由于心脏负担明显加大而出现心功能不全, 并同时反复出现持续性VT, 发作VT时血压下降。使用多种抗心律失常药物不能奏效, 仍反复发作VT。在孕妇分娩后, 去除了诱发心力衰竭的诱因, 在积极纠正心功能不全以后, 患者未再发生VT, 仅偶发室性期前收缩[3]。

急性心肌梗死时发生的心室颤动、血流动力学不稳定的持续性多形性VT应立即予电转复, 对于血流动力学不稳定的持续性单形性VT, 也应立即予同步直流电转复律。血流动力学稳定的持续性单形性VT可先予静脉注射利多卡因、胺碘酮治疗。心肌梗死后(陈旧性心肌梗死)：CAST系列研究表明, Ⅰ类抗心律失常药物虽有很好的心律失常抑制作用,但可增加远期死亡率。因此, 应避免应用此类药物。心肌梗死后应首先选用β-受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI), 因为这两种药物均已证明可降低心肌梗死后患者的远期死亡率。在此基础上, 如仍有VT发作, 可加用胺碘酮治疗。加拿大心肌梗死心律失常试验(CAMIAT)和欧洲心肌梗死试验(EMIAT)研究表明胺碘酮可降低心肌梗死后心律失常死亡率, 但总死亡率无显著性差异。此药促心律失常作用弱,宜低剂量维持, 以减少不良反应的发生。最近发表的自动除颤器置入试验(MADIT)Ⅱ研究表明, 国际疾病分类法(ICD)可有效降低心肌梗死后心功能不全(EF＜0.30)患者的总病死率, 但由于ICD费用昂贵, 在我国应用受到很大限制。心力衰竭患者室性心律失常的治疗目标是减少或消除心律失常相关症状, 降低死亡率。但研究表明抑制心律失常不能提高生存率, 因此应选用降低远期死亡率的药物, 如β-受体阻滞剂和ACEI。此外, 应消除心力衰竭诱因, 纠正电解质紊乱。心脏性猝死约占心衰总死亡率的30％～70％, 主要与快速室性心律失常有关。血流动力学不稳定的持续性VT应立即电转复, 血流动力学稳定的VT首选胺碘酮, 其次选用利多卡因, 无效者选用电复律。MADIT系列研究结果表明, 心肌梗死合并左心功能不全的患者, 无论有无VT, 置入ICD均明显降低死亡率。

[1]陈国伟.现代心脏病学.长沙:湖南科学技术出版社,1995:1359.

[2]林曙光.合理应用胺碘酮.当代心脏病学最新进展,2008:309-311.

[3]陈新, 马坚, 王方正, 等.临床心律失常学(电生理和治疗).北京:人民卫生出版社,2000:1407-1438.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.098

2014-11-26]

155100 黑龙江省双鸭山煤炭总医院