战术急诊救治体系在灾害救援中的借鉴意义

黎檀实，班 雨

战术急诊救治体系在灾害救援中的借鉴意义

黎檀实，班 雨

战术急诊救治（TECC）是应用战术战伤救治技术和理念在各种情况下的紧急医疗急救技能和方法。战术战伤救治（TCCC）是火线救治、战术战场救治及战术后送救治等战场救治的关键环节。二者的实施原则均是尽量避免发生现场死亡，争取时间，获得机会到达指定治疗机构，完善进一步的治疗。二者的原则均适用于灾害救援，具体步骤包括：首先是建立气道；其次是改善呼吸；第三是维持循环和灌注；第四是纠正酸碱平衡；第五是战术后送救治；第六是借鉴战时救援培训的严格化和正规化，战术与技术密切结合，开展实地化训练，理顺灾害救援人员训练的方式方法。总之，借鉴TECC/TCCC的经验对整个灾害救援的改善具有巨大的作用，有很多方面值得我国的灾害救援机构学习和借鉴。

战术急诊救治；战术战伤救治；战术后送救治；灾害救援

1 战术急诊救治和战术战伤救治的科学内涵

战术急诊救治（TECC）是应用战术战伤救治技术和理念在各种情况下的紧急医疗急救技能和方法[1]。战术战伤救治（TCCC）是近年来国际军事医学领域研究关注的热点，火线救治、战术战场救治及战术后送救治是战场救治的关键环节，是持续作战能力的有力保障。通过有效实施TCCC/TECC，美军的伤员死亡率由越南战争的15.8%，降到伊拉克和阿富汗战争的7.0%～9.4%，美军将其归功于救治链完善、防护装备改进、TCCC体系建立[2-3]。

TCCC的主要目标是提高院前战术环境中战伤救治效果，避免可预测性死亡，将医疗救治与战术结合，抢救伤员；防止其他人员的不必要伤害；以及继续完成既定的任务是其3个核心目标。TECC的主要目标是：（1）在现场危险严重程度、实际处理能力、应急救援能力之间保持平衡；（2）针对可获得的医学救援能力，建立一个获益和付出平衡的框架；（3）提供医学指导和救援，在战时现场尽量避免死亡的发生；（4）遵循伤害危险最小/伤员获益最大原则。

二者的实施原则均是针对治疗在事发现场尽量避免死亡的发生，争取时间，获得机会到达指定治疗机构，完善进一步的治疗。正如TCCC，TECC主要是提供紧急现场救治的方法和手段，更加强调采取各种方法提高伤员的生存率，贯彻TCCC原则；改善个人防护装备；加快撤离时间；在灾害现场避免死亡的发生；对每个参与人员进行早期TCCC技能培训。根据现场危机程度可分为：热点区域救治、直接威胁下救治（DTC）、火线救治。

2 灾害创伤与战时创伤急救的区别与相似性

和平时期灾害救援是一般医疗支援力量比较充足；现场抢救以救护车为依托展开；可以实现在线或无线的医疗信息支持；具有足够的后备医疗人员；相对稳定和安全的灾害救援环境；可以完成比较短途的快速后送；伤员组成情况复杂，年龄各有不同；存在一定特殊人群（既往慢性疾病患者、抗凝治疗患者等等）。而战时现场救援往往依靠单人完成，没有后备力量支援；是敌对严酷的环境，存在二次损伤危险；持续存在的袭击影响后撤；伤员年龄往往在18～33岁，一般无特殊病史。总之，二者的最大区别在于战场环境下尽管发生了伤亡，但必须继续完成原定任务，而在灾害救援现场，一旦发生伤亡，尽一切努力抢救伤员就成为最重要的任务。

3 战术急诊救治对灾害救援的借鉴意义

火线救治是在敌对交火危险环境中在伤员受伤地点提供的救治，仅限于使用官兵或卫生员急救包内的装备，火线救治阶段的核心是控制致命出血和尽快脱离致命危险环境，并不要求建立气道；颈部穿透伤不需要颈托固定，仅对4 m高度以上的坠落伤考虑行颈托固定；对于需要心肺复苏伤员一律选择放弃；但特殊的便携式担架是必需的，例如美军配备的SKED®或者Talon II®拖行装具，其他的快速防止出血和制动的制式装备也是必需的，例如Emergency Trauma Dressing®。旋压止血带技术是目前外军应用较为广泛和成熟的止血技术装置，战术急诊救治规范要求在院前积极使用止血带对危及生命的肢体出血进行初步控制，2014版战术急诊救治规定，如果一条止血带无法止血，可以在此基础上再加一条止血带。对于交界部位出血控制仍然是目前的技术难点，交界部位指与四肢连接的腹股沟、臀部、骨盆、腋窝、肩带和颈底等部位，如果旋压止血带无法进行压迫止血或需要移出交界部位的止血带时，在以往HemCon和Qiukclot止血敷料基础上，战术战伤救治委员会（CoTCCC）推荐使用沸石止血绷带，若不能使用沸石止血绷带时推荐将CeloX纱布和ChitoGauze替代Combat Gauze。交界处止血困难，若有条件应立即使用交界部位止血带，应抓住每一个时机，战术战伤救治委员会推荐3种跨交界区止血装置：combat Ready clamp（CRocTM）、Junctional Emergency Treatment Tool（JETTTM）和sam关节止血带[4]。值得注意的是，火线救治条件下我们有时需要利用发烟装置等制造烟雾来掩护救治行为，而且更多情况下是鼓励一线官兵自救互救，同时一旦伤情允许，并不需要后送，鼓励伤员继续完成战斗任务是施救时的优先选择，这些相关装备的配备是战时现场救援专业队伍建设的方向。

战术急诊救治，指直接威胁下救治（DTC），在非恶劣交火环境中的救护，救治的环境优于火线救治，直接威胁生命情况减少，但救治装备及能力仍然受限，类似于较严重灾害现场的救援环境。此时最需要处理威胁生命的体征，包括气道建立、有效通气、呼吸问题、维持有效循环、处理休克等治疗，减少镇痛、预防感染一系列开放损伤部位的早期处置、烧伤创面及吸入性损伤等等处理。这一阶段的治疗既要符合战伤救援的原则，又体现出平时临床医疗的方式方法。

首先是建立气道。鼻咽通气作为首选气道管理工具，对于气道梗阻的伤员建立外科气道（如环甲膜穿刺），使用cricK进行外科气道手术。

其次是改善呼吸。针对开放性气胸，应立即使用单向阀门的胸部密封贴覆盖伤口，没用单向阀门的胸部密封贴，则使用没有阀门的胸部密封贴，如果没有制式密封贴，选用任何可以获得的密封材料，例如救援包内的塑料餐袋。要注意在呼气末时，在胸廓完全收缩时进行服帖，对于伤口内的填塞物或穿刺突出物体，要严加保护，不宜轻易拔出。封闭后注意观察，防止发展为张力性气胸，若出现缺氧、呼吸困难、低血压或怀疑为张力性气胸时给予胸腔穿刺减压[5]。在战术后送阶段，没有脉搏或呼吸征象的躯干伤以及多发伤伤员，在转运的过程中应进行双侧胸腔穿刺减压确保未发生张力性气胸。对于需要心肺复苏（CPR）的伤员，如果在短时间内可以转运到具备外科手术能力的救治机构，可以进行尝试性的CPR，但在影响战斗任务以及其他伤员的救治能力不足时不建议进行CPR[6]。

第三是维持循环和灌注。伤员由于失血性休克、肢体离断、躯干贯通伤或严重大出血时，在伤后3 h内尽快给予氨甲环酸（TXA）1 g静脉滴注，1 h内给药效果最好，多项试验证实在躯干和肢体出血时，TXA都是安全的止血药，不增加新生血栓的危险，但可以防止已形成的血栓降解，主要的不良反应是弹丸式给药会引发视力问题和轻度的影响血压。2014版战术急诊救治指南同时提到，受伤3 h后再应用TXA，对提高生存率无益，反而有害，不建议应用。无证据显示院前大量输注晶体对失血性休克伤员预后有益，如果情况允许或可以得到血液制品，按照1:1的比例给予2U的血浆和压缩红细胞，没有成分血制品时，考虑输注新鲜全血。如果休克发生后伤员没有可用血液制品，继续给予人造血浆溶液或晶体溶液复苏，以维持目标收缩压在80～90 mmHg，通常优先选择羟乙基淀粉，TECC推荐给予500 ml 6%羟乙基淀粉（商品名Hextend®，重1.3磅）可以扩充血管内容量600～800 ml，并在接受人造血浆和其他液体治疗后视情况给予第2次输注，目前还将干燥血浆作为院外液体复苏的一项选择，并提供了院外复苏液体选择评级表[7]。在补充液体的过程中快速建立有效的静脉通路非常重要，战时救治5%～10%的伤员建立静脉通路困难，因骨髓腔穿刺操作简便，成功率高，输液速度快，所以能较好的改善低血容量性休克，也正是灾害救援时完全应该掌握的技术[8]。

第四是纠正酸碱平衡。众所周知，低体温、酸中毒、凝血障碍是导致伤员院内死亡的主要原因，研究证实，战创伤后凝血功能障碍主要与体温降低、血液稀释和酸中毒有关[9]。凝血功能障碍导致更严重的失血、进而引发加重感染、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍。所以在抢救中对于躯干穿透伤伤员考虑将伤员置于热反射保护罩（HRS）中或从低温预防管理工具包（HPMK）中取出“Ready Heat”毯包裹伤员，防止低体温，也可以给予输液加温。另外，疼痛也是导致休克、酸中毒的重要原因，现在提出阶梯镇痛治疗计划，对于轻中度疼痛采用口服镇痛，对于需重返战斗任务的伤员，口服对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林）650 mg 2片，每8 h一次，美罗昔康15 mg每天1次口服，或对乙酰氨基酚1000 mg，每天两次口服，对于不需重返战斗任务的伤员可以给予吗啡5 mg、异丙嗪25 mg静脉给药；中重度疼痛，如果未发生休克或呼吸抑制症状时，给予芬太尼透皮贴800μg；发生休克或呼吸困难、严重疼痛伤员，应用氯胺酮镇痛，但如果怀疑眼球贯穿伤或明确的创伤性颅脑损伤，不给予氯胺酮，颅脑贯通伤或头部损伤时氯胺酮会影响意识水平，影响伤情评估。

第五是战术后送救治。是在战术环境下后送到可以提供高级救治的安全地点的过程，相当于灾害救援脱离受伤地点至后方医院的阶段，该阶段是伤员各种创面的早期处理、预防和控制感染的关键时期，包括烧伤创面、断肢创面、开放性腹部损伤的脱出组织的处理等，均要符合损伤控制原则[10]；对于感染的预防，所有开放损伤伤员均应给予抗生素预防应用，对于可以口服伤员，给予莫西沙星400 mg，每天一次；对于无法口服伤员给予头孢美唑2 g或头孢替坦1 g，静脉滴注每12 h一次。

第六是灾害救援。最应借鉴的是战时救援培训的严格化和正规化，加强规范训练，统一训练标准加强创伤救治的标准，战术与技术密切结合，开展实地化训练，理顺灾害一线救援人员平时训练的方式方法。2014年美军修订版《战伤战术救治指南》，要求部队所有指挥官和士兵都必须经过TCCC的培训，且所有参加战斗的团体每6个月必须进行TCCC的再培训，这是一个标志性事件，美军决策层将TCCC的贯彻和执行提到了空前高度。并且目前北约已经把TCCC/TECC作为战伤救治的标准蓝本，美国国民救援机构，不断加强与战术战伤救治研究机构的沟通联系，直接征求采纳参战经验丰富救援人员的实践经验，同时采纳医疗课程学习中心的建议随时对培训进行调整，加强战伤救治训练模式和方法的研究，通过多学科、多专业协作及综合论证，统一灾害救援训练的内容和方法，制定统一的训练手册、方案或模式，为未来灾害救援做好充分的准备。借鉴紧急救治及联合战场创伤系统的经验对整个灾害救援的改善具有巨大的作用，很多方面值得我国的灾害救援机构借鉴和学习。

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（收稿：2015-07-27修回：2015-08-06编校：齐 彤）

R 826.1；R 129

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2095-3496（2015）03-0135-03

军队“十二五”医学科技重大专项（413EG6743）；解放军总医院百项优势（YS2014059）；军队教学保障建设项目（4142111）

100853北京，解放军总医院急诊科（黎檀实，班 雨）

班 雨，E-mail：banyu301@sina.com