肉毒中毒诊断与治疗的研究现状

赵骏秀，王汉斌

肉毒中毒诊断与治疗的研究现状

赵骏秀，王汉斌

肉毒神经毒素（BoNT）是毒性最剧烈的神经毒素之一，它可通过食物、肠道感染、外伤、注射、作为生物化学战剂等途径中毒，其中食源性肉毒中毒最常见。随着科技的进步，越来越多的人开始注重生活质量，因而通过注射肉毒毒素消除皱纹、瘦脸、塑小腿等而导致肉毒中毒的病例越来越多，肉毒也因此被人们熟知。并且，因其具有极强的毒性、制备方便及抗毒素的缺乏，使BoNT已成为A类生物化学战剂。重度肉毒中毒可因呼吸衰竭而死亡，故早期诊断与治疗尤其重要，本文对近年来临床上常用的诊断手段与治疗方法作一综述。

肉毒神经毒素；诊断；治疗

肉毒神经毒素（BoNT）是能引起致命麻痹性的一种蛋白质，分为7种血清型（A-G），其中自然存在的A、B、E和F型毒素能够造成人类中毒，C、D型则常引起动物、禽类中毒，G型引起人类中毒的报道较少。根据美国疾病控制和预防中心公布，其具有极强的毒性，生产方便以及抗毒剂的缺乏使它成为一种A类生物威胁制剂[1]。BoNT通过抑制乙酰胆碱在胞外分泌的外周胆碱能，包括神经肌肉接头及副交感神经突触间的传递，从而导致肌肉麻痹[2]。现将近年来对肉毒中毒诊断及临床治疗的进展作一综述。

1 临床诊断及实验室检查

1.1 具备以下条件即可临床诊断[3]（1）可疑食物进食史，群体发病；（2）典型的眼部症状，口咽肌、四肢肌受累，呼吸肌无力，特别是序贯发生，无感觉神经障碍；（3）排除其他神经系统疾病如吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、进行性肌营养不良等。

1.2 电生理检查

1.2.1 脑电图[4（]EEG）EEG可作为食物性肉毒中毒诊断的一项检查手段，尤其在中度、重度中毒时EEG可出现明显异常；随着食物性肉毒中毒程度的加重，EEG异常率增高，刘燕敏[4]回顾性分析32例肉毒中毒患者有22例EEG异常，异常率为68.75%，主要表现为局限性或弥漫性慢波化、α波前移、背景活动呈低压状态。EEG可作为判断食物性肉毒中毒严重程度的指标，也可作为食物性肉毒中毒预后判断的一种重要检查手段。

1.2.2 肌电图（EMG） 肌电图的检查有助于肉毒中毒的诊断，法国学者Zouari等[5]报道了本病肌电图特点：肌肉动作电位波幅减低；高频（20 Hz）重复刺激波幅递增至少100%；低频（3 Hz）重复刺激递减至少10%。EMG可出现短暂的小振幅而密集的运动单位动作电位，这种图形的出现与神经损害持续时间相一致。临床症状好转后，肌电图亦恢复正常。

1.3 肉毒毒素检测

1.3.1 小鼠生物学试验法 国际上最早确立的检测BoNT的标准方法是小鼠生物学试验法。这种方法是迄今为止最敏感、最可靠的BoNT检测方法，可以实现对皮克（腭）级毒素的定量检测[7]。小鼠生物学实验可以分为小鼠致死性实验和小鼠非致死性实验。小鼠致死性实验常用于粪便、血清、肠道、创伤、食物样本和细菌培养物上清中毒素的检测。但小鼠致死性实验价格昂贵、费力、耗时长且有伦理限制，故世界上仅有少数实验室采用该法。此方法操作困难，需要较高的技术，故国内较少采用。非致死性小鼠实验与常规小鼠试验敏感性相当，且不会导致小鼠产生不良反应和运动损害。然而非致死性小鼠实验旨在用于纯化毒素的效价测定，故其用于复杂样本的调查尚未经过验证[8]。

1.3.2 聚合酶链式反应（PCR） 用PCR方法检测编码神经外毒素的肉毒梭菌基因快捷、可靠。1999年，王兴民等[9]运用多重PCR方法成功检测了C、D型肉毒梭菌，灵敏度分别为450 Pg和10 pg。2001年，Lindst rom等[10]运用多重PCR方法同时进行A，B，E和F型肉毒梭菌的检测，目前国内外广泛采用这种方法[8]。

1.3.3 免疫学检测方法 免疫学方法是利用BoNT特异性的诊断抗体而建立的一种检测方法，也逐渐成为目前常用的一种检测BoNT的重要手段，如免疫双扩试验（DD）、反向乳胶凝集试验（RPLA）、协同凝集试验（COA）等；与标记技术相结合的还有酶联免疫吸附试验（ELISA）、荧光抗体检测技术（FIA）、放射免疫技术（RIA）和胶体金免疫层析（GICA）技术等[6]。ELISA是目前应用最广泛的检测方法，而GICA是操作简单，发展最快，前景最广的方法。

1.3.4 质谱技术 可以直接检测BoNT蛋白，该方法比小鼠生物学试验快速，比ELISA灵敏，且没有交叉反应现象。但仪器昂贵，需要专业技术人员操作，而且对样品的前处理技术要求比较高[6]。

1.3.5 基因芯片技术 近几年，有研究者将荧光技术与芯片技术相结合，发展了微流控装置对生物毒素进行分析，已经应用于BoNT/A的检测及其拮抗剂的筛选[6]。

1.3.6 生物传感技术 针对BoNT的检测，目前已经发展的多是以光学检测元件作为信号转换器的生物传感器，如时间分辨荧光光纤生物传感器、光寻址电位传感器、顺磁珠电化学发光传感器等。用时间分辨荧光分析法检测A型和B型BoNT只需要2 h，灵敏度达到4～20 pg/ml[6，11]。

2 治疗与预防

2.1 治疗

2.1.1 马血清抗体（多克隆抗体PAbs） 自1960年以来肉毒抗毒素已经存在，并主要为马血清免疫球蛋白产品[12]。虽然只有马血清抗毒素应用于临床，但这种蛋白进入人体后属于异源蛋白，易引起副作用，如引起血清病等。自2010年3月起，七价肉毒抗毒素（H-BAT）已取代已授权的A、B型二价肉毒抗毒素和实验用E型肉毒抗毒素来治疗非婴儿肉毒中毒[13]。H-BAT可用于治疗A-G七型肉毒中毒者。我国兰州生物制品研究所已生产出A-G七型肉毒抗毒素。国内有报道，诊断肉毒中毒后，根据田英平等[3]抗毒素治疗方案应用A型及B型肉毒抗毒素（兰州生物研究所生产）取得较好疗效。目前，针对是否在确定哪种类型肉毒神经毒素前给予肉毒抗毒素，在接触BoNT后多长时间给予抗毒素，仍有争议。肉毒抗毒素只中和循环毒素，因此应在完成实验室测试之前尽快给药[14]。肉毒抗毒素主要为被动免疫治疗。在接触到BoNT后很快给予抗体，有可能会完全防止中毒。如果间隔较长时间，将不会起到更完全的抵抗作用，但是疾病的严重程度和持续时间可以被减少。如果间隔时间太长，将不会起到抵抗作用或其他用处[15]。

2.1.2 单克隆抗体（monoclonal antibodies，MAbs） 重组的MAbs药物是治疗肉毒毒素中毒新的研究方向。众多的MAbs已经被纯化，并且它的保护作用针对于不同类型的毒素[16]。高度保护单克隆组合是和马源性多克隆抗体一样，但是PAbs有一些局限性，MAbs可克服这一障碍，具有人性化的MAbs制成的单克隆抗体制剂，比目前的马源性多克隆抗体药物更安全更充足[17]。

2.1.3 药物拮抗剂 目前无特效解毒药，所以药物拮抗剂仍处于研究发展阶段。一些金属蛋白酶抑制剂、锌离子试剂可以抑制肉毒神经毒素的轻链活性。药物拮抗剂的主要好处是，它能进入神经细胞溶质和阻止轻链的催化活性[15]。

2.1.4 基因工程抗体BoNT基因抗体产量高安全性好，作为开发中的候选抗体具有广阔的应用前景，有取代马血清抗毒素的潜力[2]。目前处于试生产阶段，还未上市。

2.1.5 人类免疫球蛋白（BIG）1991年7月美国陆军首次使用静脉注射人类免疫球蛋白[18]。人类免疫球蛋白是从肉毒素免疫人血清中提取，应用方法已很成熟，特别对婴幼儿肉毒中毒已成为主要的解毒措施[19]。BIG半衰期为28天，通常给药一次，抗毒效果可达半年[20]。

2.1.6 对症治疗 肉毒中毒常导致呼吸肌麻痹，所以保持呼吸道通畅及改善呼吸功能尤其重要，必要时可实施机械通气。对于食源性肉毒中毒，应早期进行催吐、洗胃、导泻、灌肠，以排出尚未吸收的毒剂。对于外伤性肉毒中毒，应尽早清理创口，合理使用抗生素。

2.2 预防——疫苗

2.2.1 类毒素疫苗 自1965年以来，五价（A-E）肉毒梭菌类毒素疫苗是唯一用于预防在公共卫生实验室工作的人员，以及在研究和生产设施处于危险之中的工作人员[21-22]。截至2011年11月，美国疾病控制和预防中心不再提供这种疫苗，因为其免疫原性已显著下降，使得其对肉毒杆菌的抵抗不可靠[21-22]。类毒素疫苗也存在如下缺陷：天然肉毒梭菌产生的BoNT数量少，纯化困难，在疫苗制备过程中直接接触毒素的危险性高，需要多次加强免疫接种，并且接种后有一定副作用[2]。

2.2.2 二价重组亚单位疫苗 利用巴斯德毕赤酵母作为表达工程菌表达BoNT/A-HC和BoNT/B-HC亚单位疫苗的研究备受关注，已经进入了临床试验阶段。对A、B亚型的BoNT-HC抗原进行了组合，构建的二价重组亚单位疫苗被命名为rBVA/B[2]。目前，美国国防部提供重组肉毒杆菌疫苗（rBV的A/B）来防止军事人员感染生化武器肉毒神经毒素A和B[22-23]。

BoNT引起迟缓性麻痹，如不及时治疗可会致命[24]。而目前，除肉毒抗毒素外，肉毒中毒无特效解毒药，药物拮抗剂正处于研究发展阶段。它可以进入神经细胞溶质和阻止轻链的催化活性，来抑制肉毒神经毒素的轻链活性。因此，药物拮抗剂将会成为肉毒中毒防治的新途径。基因工程中和抗体是目前研发治疗肉毒中毒的主攻方向，有取代马血清抗毒素的趋势，但仍处于实验室研究或临床前的中试生产阶段，还未批准上市。但这些已为肉毒中毒的治疗提供了明确方向。

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（收稿：2015-03-09修回：2015-05-08编校：齐 彤）

R 595.71

A

2095-3496（2015）03-0188-03

100071北京，解放军第307医院中毒救治科（赵骏秀，王汉斌）

王汉斌，E-mai l：hanbin62616@al iyun.com