连续血液净化治疗对脓毒症肾损伤患者尿KIM-1的表达影响及其机制探讨

杨晓静，武卫东，石海鹏

连续血液净化治疗对脓毒症肾损伤患者尿KIM-1的表达影响及其机制探讨

杨晓静，武卫东，石海鹏

目的 通过观察连续血液净化治疗(CRRT)对脓毒症肾损伤(AKI)患者尿液肾损伤分子-1(KIM-1)表达水平的影响，并探讨CRRT疗效评价方法及其可能的机制。方法 将43例入住重症医学科(ICU)并确诊为脓毒症AKI的患者分为药物治疗组(A组，19例)和CRRT组(B组，24例)，两组患者均予以规范的抗脓毒症治疗，B组在规范治疗的基础上同步行CRRT，两组均监测治疗0 h、24 h及48 h血肌酐(sCr)、尿KIM-1水平及血清超敏C反应蛋白水平，同时监测B组CRRT废液中KIM-1的表达水平，记录28 d病死率；选取20名健康志愿者作对照(C组，20例)。结果 A组尿KIM-1及血清超敏C反应蛋白水平在治疗前后改变不明显，而B组尿KIM-1水平在治疗后24 h、48 h均显著低于治疗前(P<0.05)；B组尿KIM-1及血清超敏反应蛋白水平在治疗后24 h、48 h均显著低于A组同期水平(P<0.05)；B组超滤液中未检测到尿KIM-1表达；A组28 d病死率显著高于B组(P<0.05)；A组、B组尿KIM-1及血清超敏反应蛋白的表达水平在治疗前后均显著高于C组(P<0.05)。结论 CRRT能降低尿KIM-1水平的表达，改善AKI预后，可能通过减轻机体炎症反应进一步减少尿KIM-1的表达。 尿KIM-1水平可作为CRRT疗效判断的可靠指标。

脓毒症；急性肾损伤；持续肾脏替代治疗；肾损伤分子

脓毒症是重症医学科(ICU)常见病，Mehta等[1]针对危重病患者进行的多中心大规模临床试验结果表明，脓毒症并发急性肾损伤(AKI)患者的病死率为44%，而未合并AKI患者的病死率为21%，是否并发AKI作为独立危险因素直接影响到脓毒症患者的预后。临床大约30%的脓毒症AKI患者需要接受连续性肾脏替代治疗(continuous renal feplacement therapy，CRRT)[2]。目前，人们对脓毒症AKI的CRRT时机、治疗剂量、持续时间及疗效评价等诸多问题仍认识不足，仍缺乏精确客观的评价指标。本研究拟在通过对脓毒症并发AKI患者早期行CRRT前后不同时间点血、尿、CRRT废液中AKI标记物肾损伤分子-1(KIM-1)表达水平的监测，并结合其他临床资料，探寻评价CRRT疗效的可靠指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年3月—2014年12月入本院ICU的年龄>18周岁、确诊为脓毒症合并AKI的患者43例。入选患者根据是否进行CRRT分为非CRRT组(A组)及CRRT组(B组)，收集同期20名成人健康体检者资料及血标本作为正常对照组(C组)。

1.2 排除标准 慢性肾功能不全、肾移植、尿毒症透析状态；长期用免疫抑制剂或免疫功能低下者；各种疾病的终末期，不可复苏的临终状态者；使用肾毒性药物；24 h内放弃或自动出院患者。

1.3 研究方法 A组只接受规范的抗脓毒症治疗，如液体复苏、抗感染及胰岛素强化治疗等；B组在规范化抗脓毒症治疗的基础上及时进行CRRT治疗。

1.4 标本收集及检测 检测所有患者0 h、24 h及48 h血肌酐(sCr)、尿KIM-1水平及血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，同时监测B组CRRT废液中KIM-1的表达水平。尿KIM-1测定：取患者尿 5 mL，2 000 r/min离心10 min，取上清液，于-20 ℃保存，避免标本反复冻融，采用ELISA法检测尿KIM-1表达水平，采用全自动酶标仪在450 mm波长下测定吸光度(OD值)，绘制标准曲线，计算KIM-1的浓度。

1.5 观察指标 检测各时间点入选患者血白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)、血肌酐 (sCr)、尿素氮(BUN)、hs-CRP及动脉血乳酸(LAC)水平，观察28 d病死率。

1.6 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件对数据进行处理。组内治疗前后尿KIM-1及SCR变化数据采用配对t检验，其他组内、组间数据比较采用两样本均数t检验或方差分析。

2 结 果

2.1 一般情况 两组一般资料、炎症相关指标比较差异无统计学意义。与健康对照组相比，A组、B组相关指标显著升高，详见表1。

表1 两组一般情况及脓毒症相关指标比较(±s)

2.2 各组各时间点尿KIM-1、SCR、hs-CRP水平变化(见表2) 组内比较：A组、B组患者在治疗前KIM-1、sCr水平差异无统计学意义，A组KIM-1水平在治疗前后差异无统计学意义，B组KIM-1水平在治疗后24 h、48 h均较0 h时显著降低。B组hs-CRP水平在治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)，A组hs-CRP水平在治疗前后差异无统计学意义；A组sCr水平在治疗后12 h、24 h、48 h较0 h显著上升，B组sCr水平在治疗后12 h、24 h、48 h均较0 h显著降低。组间比较：B组sCr、KIM-1、hs-CRP水平在治疗后12 h、24 h、48 h均显著低于A组同期水平(P<0.05)。B组CRRT废液中未检测出KIM-1的表达。详见表2。

表2 各组各时间点尿KIM-1、sCr、hs-CRP的表达水平变化(±s)

2.3 两组28 d病死率 B组28 d的病死率为21．9%，显著低于A组的53．6%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.24，P=0.03)。

3 讨 论

KIM-1是近年来发现的一类反映早期急性肾损害的生物标志物。其在正常肾组织中表达量甚微，主要表达于缺血/再灌注损伤、毒物损伤后的肾小管上皮细胞，与肾损伤的严重程度相关，在AKI早期即可以在尿中检测到其可溶性片段。目前，国内外相关研究发现，尿KIM-1在缺血/再灌注损伤、体外循环术后和肾移植等肾损伤中的表达水平大大增加[3]，提示尿KIM-1水平可反映危重病患者并发AKI的严重程度[4]。近年来，CRRT被广泛应用于ICU内脓毒性AKI患者，对降低脓毒症AKI患者的病死率起到了一定的作用。然而，目前对脓毒性AKI的CRRT时机、治疗剂量、持续时间、脱水量等诸多问题仍存在较大争论，CRRT的标准化及疗效评估机制尚未建立。能否利用尿KIM-1等与AKI密切相关的生物学标记物来评估CRRT疗效，是本课题组开展该研究的主要目的。

本研究采用前瞻性研究方法，得到的结果说明目前的脓毒症治疗方案在脓毒症早期(至少48 h内)不能很好地逆转AKI进程，但尽早的CRRT干预可能抑制炎症反应。有文献对脓毒症患者的CRRT研究表明，CRRT开始后12 h、36 h直至60 h患者血浆中肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)-Ⅰ、IL-6、IL-8等炎症因子呈显著下降趋势[5]。提示脓毒症AKI患者及早进行CRRT可能有利于遏制AKI进程。

此研究结果显示，A组尿KIM-1在治疗前后其水平一直较高，同组内不同时期前后变化也不明显；而B组尿KIM-1水平在治疗后24 h、48 h同治疗前相比呈显著的下降趋势，而B组治疗后各时间点尿KIM-1水平均较A组对应时间点显著降低；然而在B组CRRT废液中并未检测到KIM-1的表达，关于这点，推测B组KIM-1的表达水平降低可能与CRRT干预后AKI进一步发展有关，肾功能得以改善，从而使尿KIM-1表达下降有关，而并非通过滤过清除血浆中的KIM-1来实现。这一结果更进一步为早期CRRT干预提供了依据。

综上所述，尿KIM-1水平能敏感地反映脓毒症AKI患者肾功能变化，并对CRRT改善肾功能效果进行预测，提示其水平高低可作为CRRT疗效判断的可靠指标。脓毒症AKI患者早期、持续、有效的CRRT干预对遏制AKI进程、改善患者预后具有重要的意义。

[1] Mehta RL，Bouchard J，Soroko SB，et al．Sepsis as a cause and consequence of acute kidney injury：Program to lmprove care in acute renal disease[J]．Intensive Care Med，2011，37：241-248．

[2] Hakar CV，Christianson A，Freyberg R，et al．Incidence and outcomes of acutekidney injury in intensive care units：A Veterans Administration Study[J]．Crit Care Med，2009，37(9)：2552-2558．

[3] Wasilewska A，Taranta-Janusz K，Debek W，et al．KIM -1 and NGAL：New markers of obstructive nephmpathy[J]．Pediatr Nephrol，2011，26(4)：579-586.

[4] Vaidya VS，Ramirez V，Lchimura T，et al．Urinary kidney injury molecule-1：A sensitive quantitative biomarker for early detection of kidney tubular injury[J]．Am J Physiot Renal Physiol，2006，290：F517-F529．

[5] Peng Y，Yuan z，Li H．Removal of inflammatory cytokines and endotoxin by veno-venous continuous renal replacement therapy for burned patients with sepsis[J]．Bums，2005，31(5)：623-628．

(本文编辑 郭怀印)

山西大医院(太原 030032)

石海鹏，E-mail：15835100555@163.com

R459.7

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．041

1672-1349(2015)10-1247-02

2015-04-23)