连续血液净化治疗对脓毒症肾损伤患者尿KIM-1的表达影响及其机制探讨
2015-01-12杨晓静武卫东石海鹏
杨晓静,武卫东,石海鹏
连续血液净化治疗对脓毒症肾损伤患者尿KIM-1的表达影响及其机制探讨
杨晓静,武卫东,石海鹏
目的 通过观察连续血液净化治疗(CRRT)对脓毒症肾损伤(AKI)患者尿液肾损伤分子-1(KIM-1)表达水平的影响,并探讨CRRT疗效评价方法及其可能的机制。方法 将43例入住重症医学科(ICU)并确诊为脓毒症AKI的患者分为药物治疗组(A组,19例)和CRRT组(B组,24例),两组患者均予以规范的抗脓毒症治疗,B组在规范治疗的基础上同步行CRRT,两组均监测治疗0 h、24 h及48 h血肌酐(sCr)、尿KIM-1水平及血清超敏C反应蛋白水平,同时监测B组CRRT废液中KIM-1的表达水平,记录28 d病死率;选取20名健康志愿者作对照(C组,20例)。结果 A组尿KIM-1及血清超敏C反应蛋白水平在治疗前后改变不明显,而B组尿KIM-1水平在治疗后24 h、48 h均显著低于治疗前(P<0.05);B组尿KIM-1及血清超敏反应蛋白水平在治疗后24 h、48 h均显著低于A组同期水平(P<0.05);B组超滤液中未检测到尿KIM-1表达;A组28 d病死率显著高于B组(P<0.05);A组、B组尿KIM-1及血清超敏反应蛋白的表达水平在治疗前后均显著高于C组(P<0.05)。结论 CRRT能降低尿KIM-1水平的表达,改善AKI预后,可能通过减轻机体炎症反应进一步减少尿KIM-1的表达。 尿KIM-1水平可作为CRRT疗效判断的可靠指标。
脓毒症;急性肾损伤;持续肾脏替代治疗;肾损伤分子
脓毒症是重症医学科(ICU)常见病,Mehta等[1]针对危重病患者进行的多中心大规模临床试验结果表明,脓毒症并发急性肾损伤(AKI)患者的病死率为44%,而未合并AKI患者的病死率为21%,是否并发AKI作为独立危险因素直接影响到脓毒症患者的预后。临床大约30%的脓毒症AKI患者需要接受连续性肾脏替代治疗(continuous renal feplacement therapy,CRRT)[2]。目前,人们对脓毒症AKI的CRRT时机、治疗剂量、持续时间及疗效评价等诸多问题仍认识不足,仍缺乏精确客观的评价指标。本研究拟在通过对脓毒症并发AKI患者早期行CRRT前后不同时间点血、尿、CRRT废液中AKI标记物肾损伤分子-1(KIM-1)表达水平的监测,并结合其他临床资料,探寻评价CRRT疗效的可靠指标。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选取2014年3月—2014年12月入本院ICU的年龄>18周岁、确诊为脓毒症合并AKI的患者43例。入选患者根据是否进行CRRT分为非CRRT组(A组)及CRRT组(B组),收集同期20名成人健康体检者资料及血标本作为正常对照组(C组)。
1.2 排除标准 慢性肾功能不全、肾移植、尿毒症透析状态;长期用免疫抑制剂或免疫功能低下者;各种疾病的终末期,不可复苏的临终状态者;使用肾毒性药物;24 h内放弃或自动出院患者。
1.3 研究方法 A组只接受规范的抗脓毒症治疗,如液体复苏、抗感染及胰岛素强化治疗等;B组在规范化抗脓毒症治疗的基础上及时进行CRRT治疗。
1.4 标本收集及检测 检测所有患者0 h、24 h及48 h血肌酐(sCr)、尿KIM-1水平及血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平,同时监测B组CRRT废液中KIM-1的表达水平。尿KIM-1测定:取患者尿 5 mL,2 000 r/min离心10 min,取上清液,于-20 ℃保存,避免标本反复冻融,采用ELISA法检测尿KIM-1表达水平,采用全自动酶标仪在450 mm波长下测定吸光度(OD值),绘制标准曲线,计算KIM-1的浓度。
1.5 观察指标 检测各时间点入选患者血白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)、血肌酐 (sCr)、尿素氮(BUN)、hs-CRP及动脉血乳酸(LAC)水平,观察28 d病死率。
1.6 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件对数据进行处理。组内治疗前后尿KIM-1及SCR变化数据采用配对t检验,其他组内、组间数据比较采用两样本均数t检验或方差分析。
2 结 果
2.1 一般情况 两组一般资料、炎症相关指标比较差异无统计学意义。与健康对照组相比,A组、B组相关指标显著升高,详见表1。
表1 两组一般情况及脓毒症相关指标比较(±s)
2.2 各组各时间点尿KIM-1、SCR、hs-CRP水平变化(见表2) 组内比较:A组、B组患者在治疗前KIM-1、sCr水平差异无统计学意义,A组KIM-1水平在治疗前后差异无统计学意义,B组KIM-1水平在治疗后24 h、48 h均较0 h时显著降低。B组hs-CRP水平在治疗前后差异有统计学意义(P<0.05),A组hs-CRP水平在治疗前后差异无统计学意义;A组sCr水平在治疗后12 h、24 h、48 h较0 h显著上升,B组sCr水平在治疗后12 h、24 h、48 h均较0 h显著降低。组间比较:B组sCr、KIM-1、hs-CRP水平在治疗后12 h、24 h、48 h均显著低于A组同期水平(P<0.05)。B组CRRT废液中未检测出KIM-1的表达。详见表2。
表2 各组各时间点尿KIM-1、sCr、hs-CRP的表达水平变化(±s)
2.3 两组28 d病死率 B组28 d的病死率为21.9%,显著低于A组的53.6%,两组比较差异有统计学意义(χ2=4.24,P=0.03)。
3 讨 论
KIM-1是近年来发现的一类反映早期急性肾损害的生物标志物。其在正常肾组织中表达量甚微,主要表达于缺血/再灌注损伤、毒物损伤后的肾小管上皮细胞,与肾损伤的严重程度相关,在AKI早期即可以在尿中检测到其可溶性片段。目前,国内外相关研究发现,尿KIM-1在缺血/再灌注损伤、体外循环术后和肾移植等肾损伤中的表达水平大大增加[3],提示尿KIM-1水平可反映危重病患者并发AKI的严重程度[4]。近年来,CRRT被广泛应用于ICU内脓毒性AKI患者,对降低脓毒症AKI患者的病死率起到了一定的作用。然而,目前对脓毒性AKI的CRRT时机、治疗剂量、持续时间、脱水量等诸多问题仍存在较大争论,CRRT的标准化及疗效评估机制尚未建立。能否利用尿KIM-1等与AKI密切相关的生物学标记物来评估CRRT疗效,是本课题组开展该研究的主要目的。
本研究采用前瞻性研究方法,得到的结果说明目前的脓毒症治疗方案在脓毒症早期(至少48 h内)不能很好地逆转AKI进程,但尽早的CRRT干预可能抑制炎症反应。有文献对脓毒症患者的CRRT研究表明,CRRT开始后12 h、36 h直至60 h患者血浆中肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)-Ⅰ、IL-6、IL-8等炎症因子呈显著下降趋势[5]。提示脓毒症AKI患者及早进行CRRT可能有利于遏制AKI进程。
此研究结果显示,A组尿KIM-1在治疗前后其水平一直较高,同组内不同时期前后变化也不明显;而B组尿KIM-1水平在治疗后24 h、48 h同治疗前相比呈显著的下降趋势,而B组治疗后各时间点尿KIM-1水平均较A组对应时间点显著降低;然而在B组CRRT废液中并未检测到KIM-1的表达,关于这点,推测B组KIM-1的表达水平降低可能与CRRT干预后AKI进一步发展有关,肾功能得以改善,从而使尿KIM-1表达下降有关,而并非通过滤过清除血浆中的KIM-1来实现。这一结果更进一步为早期CRRT干预提供了依据。
综上所述,尿KIM-1水平能敏感地反映脓毒症AKI患者肾功能变化,并对CRRT改善肾功能效果进行预测,提示其水平高低可作为CRRT疗效判断的可靠指标。脓毒症AKI患者早期、持续、有效的CRRT干预对遏制AKI进程、改善患者预后具有重要的意义。
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(本文编辑 郭怀印)
山西大医院(太原 030032)
石海鹏,E-mail:15835100555@163.com
R459.7
B
10.3969/j.issn.1672-1349.2015.10.041
1672-1349(2015)10-1247-02
2015-04-23)