低渗性脱水致脑水肿1例治疗分析

陈益玲

临床案例

低渗性脱水致脑水肿1例治疗分析

陈益玲

目的分析低渗性脱水致脑水肿的治疗方法。方法回顾性分析1例低渗性脱水致脑水肿患儿的临床资料。结果本例患儿经10 d治疗后精神状态正常,无腹泻及发热表现,痊愈出院。结论低渗性脱水致脑水肿病情危重,需及时予以有效治疗,确保患儿安全。

低渗性脱水；脑水肿；钠离子

小儿腹泻为儿科常见疾病,若不及时治疗患儿可并发脱水,导致低渗性脱水的发生,低渗性脱水严重者可进展为脑水肿,可威胁到患儿生命安全。本研究通过总结1例低渗性脱水致脑水肿患儿的发病情况及治疗措施,加强对低渗性脱水致脑水肿的认识,报告如下。

1 临床资料

患儿,女,1岁8个月,双胎之大,因“呕吐、腹泻、精神差、尿少4 d”于2013年12月16日10时30分入院。患儿7 d前开始出现鼻塞、流涕、轻咳,无发热。4天前开始出现排稀水样便,4～5次/d,同时反复恶心呕吐胃内容物,非喷射性,无发热,家长予口服妈咪爱、思密达并口服补液治疗4 d无好转而来本院。病后患儿精神差,口渴,尿量轻度减少,无明显意识障碍,未抽搐。查体：体温：36.7℃,呼吸：36次/min,心率：114次/min,体重：10 kg,神志清醒,精神萎靡,周身皮肤干燥,弹性差,前囟已闭,眼窝明显凹陷,双侧瞳孔等大正圆直径3 mm,对光反射灵敏,口唇黏膜干燥,咽部轻度充血,扁桃体无肿大。双肺呼吸音清晰,心音略低钝,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,无压痛,肝脾无肿大,肠鸣音亢进。四肢温,活动正常。神经系统：肌张力正常,腹壁反射(+),双膝腱反射(+),脑膜刺激征(-),巴氏征(-)。血常规：白细胞(WBC)：8.5×109/L,中性粒细胞(N)：45％,淋巴细胞(L)：58％,红细胞(RBC)：3.8×1012/L,血红蛋白浓度(HGB)：110 g/L,血小板(PLT)：285×109/L。便常规：稀水样,镜下脂肪球4(+)/HP,余阴性。尿常规：pH：6.5,尿比重(SG)：＞1.030,酮体：3(+),余正常。入院诊断：①急性重型腹泻病；②中度脱水、代谢性酸中毒、电解质紊乱。入院后予1/2张液补液,纠正酸中毒,支持、对症治疗。同时完善血清电解质及二氧化碳结合力等检查。入院后5 h,补液约500 ml,患儿呕吐减轻,尿量增多,无发热,出现嗜睡,抽搐发作1次,考虑低钙性抽搐,予补钙治疗。入院后7 h,患儿逐渐意识障碍加深,并再次出现反复抽搐发作2次,仍无发热,予补充镁剂。入院后约10 h,补液约1000 ml,患儿再次抽搐发作,查体：体温：36.℃,呼吸：30次/min,心率：124次/min,血压：80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),浅昏迷状态,皮肤黏膜干燥减轻眼窝凹陷减轻,双侧瞳孔等大正圆直径2 mm,对光反射迟钝,颈强(+),双肺闻及少量痰鸣音,心音低钝,心律齐。腹软,肠鸣音活跃。四肢温。神经系统：肌张力增强,腹壁反射(-),双膝腱反射(+-),脑膜刺激征：颈强(+),克氏征(+),布氏征(-),巴氏征(+)。血清电解质：血清钾：3.58 mmol/L,钠：122.1 mmol/L,氯：88.1 mmol/L,二氧化碳结合力：18.34 mmol/L。血糖：9.39 mmol/L。肾功能：尿素氮：6.51 mmol/L,肌酐：24.5 μmol/L,尿酸：344 mmol/L,β2微球蛋白：2.3 mg/L。心肌酶谱：谷草转氨酶：73 U/L,乳酸脱氢酶：255 U/L,α-羟丁酸脱氢酶：122 U/L,肌酸激酶：250 U/L,肌酸激酶同工酶：31 U/L。修正诊断：低渗性脱水致脑水肿,予减慢输液速度,调整补液成分,改2/3张液补液,予甘露醇降低颅内压,脑苷肌肽营养脑细胞治疗。入院14 h后,患儿抽搐发作停止,意识障碍逐渐减轻。于入院第2天,予腰穿检查,穿刺时可见压力升高,脑脊液化验汇报：常规无色、透明,潘氏反应阴性,细胞数0个/mm3。生化：糖77mg％,氯化物：654 mg％。涂片检菌(-),结核菌(-),支持为脑水肿诊断。入院第2天后,患儿神志转清,无再次抽搐,无呕吐,腹泻逐渐减轻,尿量恢复正常,神经系统检查逐渐恢复正常。入院第4天,复查血清电解质：血清钾：2.86 mmol/L,钠：138.7 mmol/L,氯：105.6 mmol/L,二氧化碳结合力：21.6 mmol/L,血糖：6.1 mmol/L,提示低钾血症,予补钾治疗。

2 结果

患儿经过积极的抢救与治疗,10 d后患儿无腹泻,无发热,精神状态正常,复查血清电解质：血清钾：3.86 mmol/L,钠：142 mmol/L,氯：106 mmol/L,二氧化碳结合力：23.1 mmol/L,痊愈出院。

3 讨论

小儿腹泻合并脱水为儿科常见病及多发病,一年四季均可出现,尤以秋冬季轮状病毒性腹泻致脱水更为常见,发病率为一年之最高。脱水是指水分摄入不足或丢失过多引起体液特别是细胞外液容量的减少,脱水分轻度脱水、中度脱水、重度脱水。脱水性质反映水和电解质相对丢失量,临床上常根据血清钠及血浆渗透压水平进行评估,因血清渗透压很大程度取决于血清钠离子,所以根据血清钠的浓度将脱水分成等渗性脱水：血清钠130～150 mmol/L,低渗性脱水：血清钠＜130 mmol/L,高渗性脱水：血清钠＞150 mmol/L。临床上以等渗性脱水最为常见,其次为低渗性脱水,高渗性脱水少见［1］。

低渗性脱水时,水从细胞外进入细胞内,因水向细胞内转移,使循环血容量在体外丢失的情况下更进一步减少,严重者发生血压下降,进展至休克,由于细胞外液减少程度相对较其他两种脱水重,因此临床表现多较严重,除一般脱水的现象,如皮肤弹性减低,眼窝和前囟凹陷外,多有四肢厥冷、皮肤发绀,血压下降,尿量减少等休克症状,由于循环血量减少,组织缺氧,严重低血钠者又可发生脑细胞水肿,因此多有嗜睡等神经系统症状,甚至发生惊厥和昏迷。低渗性脱水发生人群主要为：营养不良伴慢性腹泻；腹泻时间较长补充非电解质溶液较多而电解质溶液补充较少；慢性肾脏疾病和充血性心力衰竭患儿长期限盐并反复应用利尿剂；大面积烧伤损伤血浆过多者等［2］。本例患儿于入院5 h后出现反复抽搐发作,同时意识障碍逐渐加深,直至发展成昏迷［3］,其原因考虑为患儿为双胎之大,1岁8个月,体重10 kg,存在营养不良,同时腹泻4 d,腹泻时间较长,口服补液治疗存在补水过多而电解质补充较少,所以体内钠离子丢失多于水分丢失,导致低渗性脱水,从而循环血量明显减少,组织缺氧,虽然未出现休克症状,但最终导致脑水肿发生,临床上较为少见,特此报道。借此提醒广大基层医师,凡腹泻合并脱水患儿,观察患儿腹泻、呕吐及脱水一般症状同时,更应注意观察患儿神志及神经系统症状、体征变化,应及时检测血清电解质、血气分析等,准确判断脱水性质。如果患儿出现意识障碍、反复抽搐发作,应想到脑水肿可能发生。因为低渗性脱水时补充大量非电解质溶液还可发生水中毒致脑水肿,故低渗性脱水时补液应补以足量电解质溶液是防治脑水肿的关键。

综上所述,对于低渗性脱水患儿,应及时给予电解质溶液补充,预防脑水肿的发生,从而促进患儿康复。

［1］林冬丽. 婴幼儿急性腹泻病高渗性脱水的临床识别与救治. 中国基层医药,2010,17(10):1348-1349.

［2］吴梓梁. 实用临床儿科学. 广州:广州出版社,1998:43-44.

［3］胡亚美.诸福棠实用儿科学. 第6版. 北京:人民卫生出版社,1996:370-371.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.146

2015-08-19］

125300 辽宁省葫芦岛市建昌县人民医院儿科