床旁即时凝血检测仪在抗凝治疗监测中的临床应用进展

李玲玲 都丽萍 梅 丹

中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院药剂科，北京 100730

众所周知，华法林是目前应用最广泛的经典口服抗凝药，临床应用已有60 多年的历史。由于其治疗窗狭窄，需要根据国际标准化比值（international normalised ratio，INR）水平来调整剂量。 INR 的检测过去通常在医院检验科完成。 近年来，INR 的检测也可以用床旁即时（point-of-care testing，POCT）凝血检测仪来完成，特别是在专科开设的抗凝门诊中，POCT 凝血检测仪在保证及时调整华法林给药剂量、保证临床用药安全性、方便患者等方面起到了积极作用。POCT 是指在患者近旁进行的、采用可携带式分析仪器并具有操作简便和能快速得到检测结果的检测方式[1]。虽然POCT 凝血检测仪检测INR 有很多优势， 但是对于它的准确度、能否用它指导临床用药，医务工作者仍存在疑虑。故本文将着重探讨POCT 凝血检测仪检测INR 的检验性能、优势与不足以及对临床结局的影响等内容。

1 POCT 凝血检测仪检测INR 的检验性能

常用检测INR 的POCT 凝血检测仪型号有Coagu Chek XS 等， 医院检验科常用的凝血检测仪型号有ACL TOP 等。 它们的检验原理分别为电化学法和凝固比浊法。 每种仪器的检验原理有所不同， 可能对INR 结果有影响[2]。近几年，国内外已有文章[3-6]研究过POCT 凝血检测仪检测INR 的准确度和精密度问题。

1.1 POCT 凝血检测仪检测INR 的准确度

国内外研究常以医院检验科检测的INR 为参考标准，评价POCT 凝血检测仪的准确度。 在Meneghelo等[3]的研究中，共入组1009 例患者，CoaguChek XS plus检测的INR 与检验科INR 的相关系数（r）是0.95，另一凝血检测仪INRatio PT Monitor 是0.88。 研究者认为，POCT 凝血检测仪能为口服华法林的患者提供有价值和可靠的INR 结果。 在孔莹等[4]的研究中，共获得206 对INR，其中差值±0.5 的占96.2%，其余4.8%的差值均在±1.0 之内，CoaguChek XS 与检验科获得的INR 显示良好的相关性（r=0.945）。

根据国际标准化组织（international standards organization，ISO）的标准，当INR＜2.0 时，90%的差值（即POCT 凝血检测仪与检验科检测的INR 值之差）应该±0.5；当2.0≤INR≤4.5 时，90%的差值应该±30%。从以上国内外的研究结果来看，不同品牌的POCT 机器，虽然准确度稍有差异，但检测的INR 结果基本都能达到ISO 要求。与医院检验科检测INR 相比，POCT凝血检测仪具有很好的准确度，可以使用它检测患者INR。

1.2 POCT 凝血检测仪检测INR 的精密度

在Christensen 等[5]的研究中，CoaguChek S 和Coagu Chek XS 便携式凝血检测仪的变异系数CV 值分别为3.4%和2.3%，均小于5%，CoaguChek XS 的精密度更好。 在黄珣钡等[6]的研究中，使用三种凝血检测仪（分别是Sysmex CA7000 全自动凝血检测仪、CoaguChek XS 和qLabs 便携式凝血检测仪） 连续检测特定凝血质控品20 次， 批内变异系数CV 值分别为3.2%、4.0%和4.5%，均小于5%。以上国内外的研究表明，不同品牌的POCT 凝血检测仪精密度不同，POCT 凝血检测仪具有可接受的精密度。

2 POCT 凝血检测仪检测INR 的优势

2.1 缩短检验周转周期

POCT 凝血检测仪检测INR 最主要的优势在于能在1 min 内出结果，缩短了从样本采集到报告结果的时间，即检测周转时间[1,7]，这对于某些临床事件的处理是有很大帮助的[8]。 对于口服华法林抗凝治疗的急诊患者，INR＞1.7 是急性缺血性脑卒中溶栓的禁忌[9]。 溶栓的效果取决于从患者出现症状到采取溶栓措施间的时间间隔[10]。 故急诊医生往往需要尽快的知道上述患者的INR 值，以便采取有效的处理措施。 有相关研究表明，应用POCT 凝血检测仪检测INR 可以缩短等待溶栓的时间，提高溶栓的效果。 Rizos 等[11]的研究显示，使用POCT 凝血检测仪检测INR 能为溶栓治疗节约（28±12）min 的时间。 Rattanabannakit 等[12]的研究显示， 与POCT 凝血检测仪1 min 出结果相比，检验科检测INR 需要（65.02±24.5）min。 通过以上的数字对比，不难看出POCT 凝血检测仪在缩短检验周转周期方面有强大的优势。

2.2 缩短医生调整华法林剂量所需时间

对于门诊就诊监测INR，而INR 不在治疗窗内的患者，POCT 凝血检测仪能缩短医生对其华法林剂量调整的时间。 Smith 等[13]的研究显示，使用POCT 凝血检测仪检测INR 之前，医生调整华法林剂量需要4 d的时间；使用POCT 凝血检测仪检测INR 之后，医生能在几分钟内调整华法林剂量，从而提高医疗的质量和效率。

2.3 为患者提供便利

对于因身体肥胖等原因无法顺利抽取静脉血的患者，POCT 凝血检测仪检测INR 能给患者提供另一种选择， 减轻了患者因反复静脉抽血带来的痛苦，亦减轻了医护人员抽血的负担。不仅医务人员可以操作POCT 凝血检测仪，经过规范化的培训，患者也可以自己在家里操作。 近年来随着家庭用血糖仪的使用，越来越多的患者逐步熟悉了类似的操作。这为患者提供了很大的便利，特别是那些离医院比较远的患者[14]。

2.4 提高患者满意度和依从性

POCT 凝血检测仪能显著提高患者的满意度和依从性[7,15]。与检验科凝血检测仪检测INR 比较，Matchar等[15]的研究显示，使用POCT 凝血检测仪自我监测INR组的患者有更高的满意度（P = 0.002）和生活质量（P ＜0.001）；Laurence 等[16]的研究显示，使用POCT 凝血检测仪的实验组患者更积极，有更高的依从性（P ＜0.001）。

3 POCT 凝血检测仪检测INR 的不足

3.1 准确度待提高

尽管POCT 凝血检测仪检测INR 具有以上的种种优势，准确度也较好，但这样的准确度似乎并不能满足临床的需求，因为INR±0.2 的变化可能就会影响华法林的剂量调整[8]，尤其是当INR 值越高时，POCT凝血检测仪检测INR 的准确度越差。在Meneghelo 等[3]的研究中， 当INR＜2，CoaguChek XS plus 检测的INR与 检 验 科INR 的r 是0.92，INRatio PT Monitor 是0.81；当2≤INR≤3，r 分别为0.86 和0.76；当INR＞3，r 分别为0.80 和0.54。 若能进一步提高POCT 凝血检测仪的准确度，可能会受到越来越多医务工作者和患者的青睐。

3.2 单次检验费用较高

目前，POCT 凝血检测仪的单次检验费用是60 元，高于凝血酶原时间（PT+INR）的单次检验费用25 元，这也是限制POCT 凝血检测仪应用的因素之一。 但Chen 等[17]的研究认为，使用POCT 凝血检测仪监测瓣膜置换患者的INR 时， 能减少患者检测INR 的单次总费用。 此研究关于经济方面的评价是相对简单的，若患者在家用POCT 凝血检测仪监测INR，此研究忽视了POCT 凝血检测仪的成本；若患者在医院用POCT凝血检测仪监测INR，此研究忽视了这一过程存在的挂号费、交通费等。 故更全面的更符合我国国情的经济方面的研究需要开展，以评价使用POCT 凝血检测仪检测INR 长期的经济效益。

4 POCT 凝血检测仪检测INR 对临床结局的影响

4.1 提高华法林抗凝治疗的质量

随着新型口服抗凝药的问世，患者的抗凝用药选择得到了扩大。 对于服用华法林的患者，能否维持高质量的抗凝治疗对于是否继续选择华法林抗凝至关重要[18-19]。 现在的研究多采用治疗窗内时间（time in therapeutic range，TTR），即口服华法林期间达到目标INR 的百分比， 来评估口服华法林抗凝治疗的质量。研究表明，TTR 越高，患者的华法林抗凝质量越好，发生出血或血栓相关事件的概率越低[20-21]。

POCT 凝血检测仪的应用， 能给患者一个高质量的华法林抗凝治疗。Løkkegaard 等[22]的研究入组447 例患者，应用POCT 凝血检测仪检测INR，患者的平均TTR 是69.3%，其中有248 名患者（占55.5%）的TTR大于70%。 Smith 等[13]的研究显示，在使用POCT 凝血检测仪检测INR 之前，TTR 是25%；在使用POCT 凝血检测仪检测INR 之后，TTR 是50%（P = 0.005）。 此研究表明，POCT 凝血检测仪的使用能显著提高患者的抗凝治疗质量。 不同品牌的POCT 凝血检测仪对华法林抗凝治疗质量的影响无差异，并且都能提供给患者高质量的抗凝治疗。 Brouwer 等[23]的研究共入组4326 例患者，获得156 507 个INR 值。统计结果显示，Coagu Chek XS 组TTR 是88.5%，INRatio2 组TTR 是87.4%（P = 0.0113），总的TTR 是87.9%。

4.2 减少血栓栓塞事件和全因死亡率

为了确定对于长期口服华法林抗凝治疗的患者，在家中用POCT 凝血检测仪检测INR 能否减少血栓栓塞事件和全因死亡率， 同时不增加出血事件的风险，Bloomfield 等[24]总结分析了22 个相关的随机对照试验， 结果表明， 与普通门诊相比， 患者在家中用POCT 凝血检测仪检测INR 能取得更好的结果。 死亡率显著减少26%，主要血栓栓塞事件显著较少42%，主要出血事件的风险不增加。

5 小结

在美国等国家，华法林抗凝治疗比较成功的管理模式是由药师管理的抗凝门诊[25-26]，且此方式已在包括亚洲多国在内的许多国家逐步推广，我国部分医院的实践也对患者用药安全起到了积极的作用。 将POCT 凝血检测仪应用到门诊患者中， 可以使药师协助医生，通过快速获得INR 结果，为患者提供及时有效的剂量调整和用药指导，提高了医疗的效率及患者用药的安全性。除此之外，POCT 凝血检测仪还能提高患者的满意度和依从性， 提高华法林抗凝治疗的质量，减少血栓栓塞事件和全因死亡率，并且不增加出血事件的风险。综上所述，POCT 机器是可以应用于临床的， 特别是那些需要医生尽快做出临床决策的时候。 相信随着POCT 凝血检测仪准确度的进一步提高，会更好地服务于临床。

[1] 中华医学会检验分会，卫生部临床检验中心，中华检验医学杂志编辑委员会.POCT 临床应用建议[J].中华检验医学杂志，2012，35（1）：10-16.

[2] Perry DJ，Fitzmaurice DA，Kitchen S. Point-of-care testing in haemostasis [J].Br J Haematol，2010，150（5）：501-514.

[3] Meneqhelo ZM，Barroso CM，Liporace IL，et al. Comparison of the international normalized ratio levels obtained by portable coagulometer and laboratory in a clinic specializing in oral anticoagulation [J]. Int J Lab Hematol，2015，37（4）：536-543.

[4] 孔莹，刘泽金，刘世国.床旁即时检测凝血仪的INR 检测性能验证[J].诊断学理论与实践，2011，10（6）：545-547.

[5] Christensen TD，Larsen TB，Jensen C，et al. International normalised ratio（INR） measured on the CoaguChek S and XS compared with the laboratory for determination of precision and accuracy [J]. Thromb Haemost，2009，101（3）：563-569.

[6] 黄珣钡，李思阅，王霞，等.两种床旁实验凝血仪在换瓣术后抗凝监测中的临床应用[J].血栓与止血学，2013，19（6）：274-276.

[7] Larsson A，Greiq-Pylypczuk R，Huisman A. The state of point-of-care testing：a European perspective [J]. Ups J Med Sci，2015，120（1）：1-10.

[8] Dusse LM，Oliveira NC，Rios DR，et al. Point-of-care test（POCT） INR： hope or illusion?[J]. Rev Bras Cir Cardiovasc，2012，27（2）：296-301.

[9] Bruch TP，Mendes DC，Pedrozo JC，et al. Is point-of-care accurate for indicating thrombolysis in anticoagulated patients on oral anticoagulation treatments?[J]. Arg Neuropsiquiatr，2014，72（7）：487-489.

[10] Wardlaw JM，Murray V，Berge E，et al. Thrombolysis for acute ischaemic stroke [B]. Cochrane Database Syst Rev，2014，7：CD000213.

[11] Rizos T，Herweh C，Jenetzky E，et al. Point-of-care international normalized ratio testing accelerates thrombolysis in patients with acute ischemic stroke using oral anticoagulants [J]. Stroke，2009，40（11）：3547-3551.

[12] Rattanabannakit C，Nilanont Y，Komoltri C，et al.Accuracy and clinical utility of a portable coagulometer in an emergency setting [J]. J Med Assoc Thai，2011，94（Suppl 1）：S89-S93.

[13] Smith M，Harrison D，Ripley T，et al. Warfarin management using point-of-care testing in a university-based internal medicine resident clinic[J]. Am J Med Sci，2012，344（4）：289-293.

[14] Ryan F，O'Shea S，Byrne S.The reliability of point-ofcare prothrombin time testing. A comparison of CoaguChek S and XS INR measurements with hospital laboratory monitoring [J]. Int J Lab Hematol，2010，32（1 Pt 1）：e26-e33.

[15] Matchar DB，Jacobson A，Dolor R，et al. Effect of home testing of international normalized ratio on clinical events [J]. N Engl J Med.2010，363（17）：1608-1620.

[16] Laurence CO，Gialamas A，Bubner T，et al.Patient satisfaction with point-of-care testing in general practice [J].Br J Gen Pract，2010，60（572）：e98-e104.

[17] Chen QL，Dong L，Dong YL，et al. Security and cost comparision of INR self-testing and conventional hospital INR testing in patients with mechanical heart valve replacement [J]. J Cardiothorac Surg，2015，10：4.

[18] Garcia DA. Patients with stable，therapeutic INR values should remain on warfarin [J]. J Thromb Thrombolysis，2013，35（3）：336-338.

[19] Lip Gy，Windecker S，Huber k，et al. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions： a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis，European Heart Rhythm Association （EHRA），European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions （EAPCI） and European Association of Acute Cardiac Care （ACCA）endorsed by the Heart Rhythm Society （HRS） and Asia-Pacific Heart Rhythm Society （APHRS） [J]. Eur Heart J，2014，35（45）：3155-3179.

[20] Gallego P，Roldan V，Marin F，et al. Cessation of oral anticoagulation in relation to mortality and the risk of thrombotic events in patients with atrial fibrillation[J].Thromb Haemost，2013，110（6）：1189-1198.

[21] Gallagher AM，Setakis E，Plumb JM，et al. Risks of stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients [J]. Thromb Haemost，2011，106（5）：968-977.

[22] Løkkegaard T，Pedersen TH，Lind B，et al. Good quality of oral anticoagulation treatment in general practice using international normalised ratio point of care testing [J].Dan Med J，2015，61（2）：1-6.

[23] Brouwer JL，Stoevelaar H，Sucker C.The clinical impact of different coagulometers on patient outcome [J]. Adv Ther，2014，31（6）：639-656.

[24] Bloomfield HE，Krause A，Greer N，et al. Meta-analysis：effect of patient self-testing and self-management of long-term anticoagulation on major clinical outcomes [J].Ann Intern Med，2011，154（7）：472-482.

[25] Gupta V，Koqut SJ，Thompson S. Evaluation of differences in percentage of international normalized ratios in range between pharmacist-led and physician-led anticoagulation management services [J]. J Pharm Pract，2015，28（3）：249-255.

[26] Dib JG，Mohammed K，Momattin HI，et al. Implementation of pharmacist-managed anticoagulation clinic in a saudi arabian health center[J].Hosp Pharm，2014，49（3）：260-268.