浅谈益气法在温热病的运用

廖双武 刘安凤 刘伟

温热病的证候特点多是热象偏重, 易于伤阴, 故祛除邪热、养阴增液两大基本治则受到世人之公认［1］。作者通过临床实践认为, 温热病发病过程中亦易伤气, 故益气法亦应是温热病的治疗常法。因为温热病发生、发展、变化的全过程都始终存在着邪、正双方的斗争, 温热病的邪热侵袭, 按审因论治原则, 当以祛除邪热为首务。邪袭则正伤, 正即气阴两端, 邪热固然易于伤阴, 但气亦必耗, 证亦随之而见。阴伤以养阴增液, 气伤则以益气, 理也。故临证在泄热存阴之时,重视益气扶正以托邪, 能截断扭转温热病的病势, 防止病邪的深入, 使之向好的方向转化, 特别在危急重病中能力起沉疴, 对临床有较重要的指导意义。现将个人管窥之见陈述如下。

1 温热病运用益气法的理论根据

1.1 温热病的发生取决于两个条件：一是要有温邪侵袭；二是与人体的防御能力, 即正气的强弱密切相关, 后者是一个决定性的因素。温邪多在人体正气不足、防御功能减退的情况下, 才易导致发病。正如《灵枢·百病始生篇》云“风雨寒热, 不得虚, 邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不得病者, 盖无虚, 故邪不能独伤人。此必因虚邪之风, 与其身形,两虚相得, 乃客其形。”王安道谓：“人或劳倦或饥饿, 元气亏乏, 不足以御天令亢热, 于是受病而为病。”所以本病的发生, 与正气不足有密切关系。

1.2 在温热病的病理演变过程中, 津伤是正理, 气伤亦是必然。《素问·阴阳应象大论》曰“状火之气衰”, “壮火食气”。后世引伸为病理之火能耗散、消蚀人之元气。《素问·举痛论》曰“炅则气泄”。张景岳谓“热则流通, 故腠理开, 阳从汗泄, 故气亦泄矣”。其阐明了气津的密切关系, 邪热可致腠理开泄, 大量汗出；或温邪久羁, 阴液暗耗, 津液的丢失, 必然带来气之损伤, 津气如影随形, 岂能只虑津伤而不顾气虚一面焉。即使在正气未虚, 邪毒炽盛侵袭人体(超过人体抗御能力)而发病的病例中其病理结果亦必有津伤耗气之证。况且, 临床有不少温病误诊、延治之弊, 津伤气耗证尤为突出［2］。

1.3 伤阴与伤气, 是温邪伤正的两个方面, 它们可以在病程的不同阶段中个别发生, 也可同时并见。同时并见者病情较重, 甚者可见厥脱危急重症。正如郭铭信所言：“温热病重危急症, 皆属邪气极盛, 或正气至虚”。王纶《明医杂著》谓“暑伤气, 宜补真气”。柳宝诒先生创养阴扶正托邪之法, 以救温病重症。他认为“病久正伤, 扶正泄邪。必须两面兼顾, 乃为正法”。“此时邪正相携, 正当吃紧关头, 所难者, 用透发之剂, 恐邪不外达, 而转助其焰；若用养阴清化, 则循题敷衍,难以平稳, 而药不能胜病。且恐邪机得清凉而愈形郁伏, 均非策之善者”。当“拟于大剂养阴托邪之中, 佐以鼓荡阳气之意, 俾邪机得外达三阳, 方可着手图治”。柳氏在重症医案之中多用西洋参或人参配于泄热养阴之中, 以托邪外达三阳。吴又可在《论疫有九传治法》中谈到, 服白虎汤后“不得汗者, 因精液枯竭也, 加入参复卧则汗解”。精液枯竭而不用养阴药, 以补阴药有鞭长莫及之虚, 故以人参固正阳, 使阳能生阴, 此为救化源欲竭之妙法, 体现了阴阳互根, 阳生阴长的理论。综上所述, 益气法在温病治疗中占有一定的地位,运用较为广泛, 特别是在危重症的急救中, 益气法尤为重要。

2 掌握温热之邪伤气和气虚特点

温热病邪伤正气, 津气必定受损, 伤阴诸种临床表现,以“燥”象具有特异性, 多为机体缺乏阴液的充润而致。气伤则表现在气的推动、温煦、固摄等功能失职, 以“无力”、“寒象”出现, 临床主要从精神、面色、气息、汗出程度、脉舌之象观察。一般可见精神倦怠, 萎顿, 少气, 喘促, 心悸, 汗出甚多, 甚至瞑目昏沉, 气息若有若无, 口开手撒, 四肢厥冷,冷汗淋漓, 脉浮大而芤或散大, 或细微欲绝。作者临床观察到, 精神倦怠, 少气汗多, 脉虚大较为多见, 此时配以益气法于泄热存阴法中, 效较显著。

气伤之证, 尤为肺、心、肾损伤为关键。肺气伤则宗气生成不足, 少气喘促鼻煽, 最易化源欲竭。心主神明, 心气伤则阴阳气血逆乱, 神失所守则昏晕。汗为心之液, 心阳不足, 阴不敛汗, 汗必自泄, 故冷汗淋漓, 或汗出如珠。心主血脉, 心阳虚衰, 鼓动无力则脉浮大而芤, 或散大, 或细微欲绝。肾主藏精, 又主水液, 为元阴元阳之宅, 气之根, 肾气衰竭则气无依附而上逆浮越, 元气溃散则血无所附而妄溢。凡此种种, 临床或可单独出现, 或可正衰邪盛互见, 如抢救失误, 生命有倾刻之虞。

3 益气法在温热病中的具体运用

由于温热病系热邪侵袭人体, 可戕伤机体正气, 使脏腑功能紊乱而产生的一系列病理反应。热邪伤正, 津气受损。所以, 使用益气法常与泄热养阴法配合运用。临床常用方法如下。

3.1 清热益气生津法 多因阳明热炽, 邪热伤津, 壮火食气所致。除表现壮热烦渴外, 舌干, 汗涌, 气喘鼻煽, 脉浮在而芤或散大, 这是肺气将绝之象。如偏重滋阴, 远水不救近火,急宜白虎加人参汤救之。

3.2 补益气阴攻下腑实法 本法适用热结腑实, 应下失下,气液两虚之证。除见阳明腑实证外, 伴倦怠少气, 摄空肢颤,目不了了, 脉沉弱、沉细等正气虚衰之象。如新加黄龙汤以人参、甘草扶正气与泻热软坚、滋阴润燥相伍即属本法。

3.3 益气敛阴固脱法和回阳益气固脱法 此法多用于厥脱之证。厥脱的特点可概括为肢冷、昏晕、汗出、脉微4项主要指征。阴脱者, 益气敛阴固脱, 代表方生脉散；阳脱者,回阳益气固脱, 代表方为参附汤；阴脱、阳脱并见者, 回阳益气敛阴固脱, 宜生脉散合四逆汤。气随血脱之症, 出血过多,血脱而气失附, 则阳气暴脱, 又宜益气固脱之独参汤频频送服, 以固护元气, 气复血摄, 而解危象。

3.4 益气养阴法 前面三法亦含本法。在恢复阶段, 气阴两伤多同时存在, 可在养阴药中佐以益气健脾之品, 如益胃汤之类；伤气较甚者, 可选用薛氏参麦汤、三才汤等；气阴虚而伴有余热者, 可选竹叶石膏汤, 益气养液中兼清余热［3］。益气养阴法用之较广, 研究亦多, 近年的实验表明, 益气养阴方药的生物效应, 主要在于能全面调动增强机体抗感染免疫功能, 增强机体对感染危重症的耐受力, 增加机体非特异性抗病力, 从而全面增加机体对感染的适应、代偿和修复能力等。这类药物虽无特殊抗病原体的效应, 但不论对细菌、病毒、真菌、钩端螺旋体和其他损害微生物病原体感染所致的毒害反应, 均有较好的非特异性抗毒害的效应。尤其对重症感染机体的代偿、修复功能遭到损害或衰竭, 施用高敏感和大剂量的抗生素药物难于奏效期, 及早加用益气养阴之剂,常可收到意想不到的效果［4］。

益气之药, 多以太子参、西洋参、人参为首选, 视其程度轻重, 选择使用。阳虚者又以当附子、白术之类, 不可拘泥温燥之性而畏用。反之, 强调益气法的重要, 仍须祥察秋毫, 有是证用是药。不可孟浪滥用, 以防抱薪积火, 火上加油,助纣为虐。

4 小结

温热病发生、发展、变化的全过程, 也就是邪正斗争的全过程。所以, 温热病的治疗应抓住邪正两个方面。邪须急除, 邪不去则热不除, 变必生。故应以解毒清热通腑泄热等祛除邪热为首务。协必伤正, 气阴必然耗伤, 阴伤则“温热为法, 法在救阴”, “留得一分津液, 便有一分生机”, 故养阴增液又为常法。气耗当用益气之法, 以增强人体抗御外邪的能力和自身修复力, 加速脏腑功能的恢复, 促进早日痊愈,故益气法亦应是治疗温热证的常法。临床关键, 须辨识邪热、津伤、气耗的程度, 孰主孰从, 有的放矢, 灵活化裁, 将益气法与撤热存阴法有机的结合起来, 可取得良好的治疗效果。

［1］郑建功.温热病治法析源.辽宁中医杂志, 1991, 34(7):1-3.

［2］史大卓, 谢仁明, 王永炎.现代温热病卫气营血辨证的重新思考.中医杂志, 2005, 55(2):86-87.

［3］黄星垣.卫气营血的证候及治疗研究进展.中医杂志, 1987(1):63-66.

［4］黄星垣, 黄晓苏.中医药治疗急性感染述评.重庆中医药杂志,1989, 5(5):36-39.