大剂量免疫球蛋白联合血小板输注成功抢救重型再生障碍性贫血并脑出血1例临床分析

杜香洲 谢鹏鸿 刘建生 段德正 陈昌坤 张敬东

大剂量免疫球蛋白联合血小板输注成功抢救重型再生障碍性贫血并脑出血1例临床分析

杜香洲 谢鹏鸿 刘建生 段德正 陈昌坤 张敬东

目的 对大剂量免疫球蛋白(HDIg)联合血小板输注成功抢救1例重型再生障碍性贫血(再障)合并脑出血患者的体会进行临床分析。方法 对应用大剂量免疫球蛋白联合血小板输注成功抢救1例重型再生障碍性贫血合并脑出血患者的效果进行回顾性分析。结果 再障合并脑出血患者大剂量免疫球蛋白联合血小板输注等综合抢救治疗后, 脑出血吸收, 贫血、出血、感染症状好转, 全血细胞明显提升, 现病情稳定, 随访4个月未再出现脑出血。结论 再障合并脑出血的抢救除脱水降颅压等脑出血的常规抢救措施外, 早期可采用大剂量免疫球蛋白联合单采血小板的输注等抢救措施。

再生障碍性贫血；脑出血；大剂量免疫球蛋白；血小板

再生障碍性贫血(aplastic anemia, AA, 简称再障)通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征, 主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。根据患者的病情、血象、骨髓象及预后, 再障可分为重型(SAA)和非重型(NSAA)。SAA发病急、病情重、病死率极高, 多死于感染和出血。2014年11月本院应用大剂量免疫球蛋白(HDIg)联合血小板输注方法成功抢救了1例重型再生障碍性贫血合并脑出血患者, 现报告如下。

1 临床资料

患者14岁, 男, 因头晕, 乏力伴皮肤瘀斑2 d, 头痛, 呕吐1 d, 于2014年11月13日入院。无畏寒、发热, 无骨痛,无解酱油色尿, 无关节肿痛及盗汗。既往无“糖尿病、高血压”病史, 无“肝炎、肺结核”等传染病病史, 否认输血史。入院查体：体温36.4℃, 呼吸16次/min, 脉搏90次/min, 血压107/49 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 神志欠清楚, 言语不能,重度贫血外貌, 全身皮肤见出血点及少许瘀斑, 以四肢皮肤为甚, 未见肝掌及蜘蛛痣, 全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染, 双侧瞳孔等大等圆, 直径约3 mm, 左侧对光反射尚灵敏, 右侧对光反射迟钝。胸骨无压痛, 双肺未闻及明显干湿性啰音。心率90次/min, 律齐, 未闻及明显杂音。腹平坦, 腹壁软, 肝脾肋下未触及。双下肢无水肿, 左侧肢体肌力0级, 巴氏征阳性, 右侧肢体肌力2～3级, 病理反射未引出。辅助检查:入院后血常规：白细胞 1.96×109/L, 中性粒细胞0.46×109/L, 血红蛋白 41 g/L, 平均红细胞体积82.3 fl, 网织红细胞计数9.8×109/L, 网织红细胞百分比0.38%, 血小板 4×109/L；血生化示：总胆红素 12.5 μmol/L, 直接胆红素 4.9 μmol/L, 谷丙转氨酶9 U/L, 谷草转氨酶 15 U/L, 白蛋白42.3 g/L, 球蛋白20.3 g/L, 尿素氮5.96 mmol/L, 肌酐34 μmol/L, 钾4.15 mmol/L,钠133.43 mmol/L, 氯101.42 mmol/L, 钙2.28 mmol/L。风湿九项示：Ds-DNA, 抗核抗体(ANA)等均阴性；阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)相关检查: 酸溶血试验、蔗糖水溶血试验、尿含铁血黄素均阴性, 红细胞 CD55, CD59表达正常；乙肝HBV-DNA低于正常下限；甲功检查T3, T4, TSH在正常参考范围；T细胞亚群检查 : CD4∶CD8+细胞比值下降, Th1∶Th2型细胞比值升高。两次骨髓细胞形态学：有核细胞增生减低, 粒细胞系统比例减低, 红细胞系统比例正常, 淋巴细胞占48.5%～49.5%, 全片见1～2个巨核细胞。骨髓活检示：骨髓小粒细胞面积约15%～25%, 细胞减少, 以淋巴细胞和浆细胞等非造血细胞为主, 符合再生障碍性贫血骨髓像；腹部B超示肝、脾不增大；头颅CT：左侧额叶、左放射冠区及胼胝体膝部区域出血并破入脑。诊断：SAA、脑出血。入院后即予以输红细胞、血小板、大剂量静脉免疫球蛋白免疫0.4 g/(kg·d)×5 d, 及甘露醇、呋塞米等脱水降颅压治疗。2014年11月25日右侧肢体肌力4～5级, 巴氏征阳性, 左侧肢体肌力4～5级, 病理反射未引出。2014年11月24日血常规：白细胞 3.01×109/L, 中性粒细胞数 0.84×109/L, 血红蛋白69 g/L, 血小板 44×109/L； 2014年11月24日头颅CT：脑实质出血范围稍缩小, 密度减低。2014年11月30日加用环孢素、十一酸睾酮及中药治疗, 2014年12月10日复查颅脑CT提示出血明显吸收, 未见脑水肿影像改变, 停甘露醇降颅压。2014年12月13日头颅MRI+MRA检查提示未见明显血管畸形征象, 排外脑血管畸形并脑出血。继续环孢素、十一酸睾酮及中药等针对再障本病治疗。

2 结果

再障合并脑出血患者经大剂量免疫球蛋白联合血小板输注等综合抢救治疗后, 脑出血吸收, 贫血、出血、感染症状好转, 全血细胞明显提升, 现病情稳定, 随访4个月未再出现脑出血。

3 讨论

再生障碍性贫血(AA)发病原因不明确, 可能与病毒感染, 某些化学因素及个人敏感性有关。近年来认为AA的主要发病机制免疫异常, 表现为T细胞功能异常亢进, 细胞毒性T细胞直接杀伤和淋巴因了介导的造血干细胞过度凋亡引起骨髓衰竭。发病机制检查：CD4+∶CD细胞比值减低, Th1∶Th2型细胞比值升高, Th1细胞、CD抑制细胞、CD25+T细胞、γδTCR+T细胞、白细胞介素-2(IL-2)、干扰素-γ(IFN-γ)及肿瘤坏死因子(TNF)升高。本例患者T细胞亚群检查结果符合以上免疫异常改变。

再生障碍性贫血最严重的并发症之一是脑出血, 病死率极高, 有文献报道出血量＞40 ml者死亡率高达90%［1］。AA患者脑出血的原因主要为血小板减少。血小板减少并脑出血的原因是毛细血管的通透性增加导致渗出血, 出血具有自发性、出血部位广泛性等特点［2］。CT检查可见基底节、额叶、小脑、枕叶等多部位同时出血, 有的甚至破入脑室。本例患者头颅CT提示：左侧额叶、左放射冠区及胼胝体膝部区域出血并破入脑, 并经头颅MRI+MRA检查排外脑血管畸形并脑出血可能, 符合血小板减少并脑出血的CT特点。

血小板减少并脑出血的抢救除给予甘露醇、呋塞米、地塞米松等脱水降颅压, 以防止和减轻脑水肿等脑出血的常规抢救措施外, 针对贫血、血小板减少的原因还须给予输单采血小板, 以协助止血, 防止出血灶扩大, 输红细胞纠正贫血。同时还应针对再障发病的免疫机制异常的治疗。大剂量免疫球蛋白(HDIg)可以使T细胞总数下降, T4细胞数增加, T8细胞数减少, T4/T8比值增高, 推测是大剂量免疫球蛋白封闭抑制性T细胞, 降低了免疫系统对造血的抑制［3,4］。 因此HDIg治疗可更快提升血小板数量及防止因反复输血小板致再次输血小板时血小无效输注的情况发生, 从而达到成功抢救脑出血的目的, 并为AA的下一步治疗带来可能。

综上所述, 本例患者诊断标准符合张之南等［5］主编《血液病诊断与疗效标准》重型再生障碍性贫血(SAA)之诊断标准, 脑出血符合血小板减少并脑出血的自发性、出血部位广泛性等特点。T细胞亚群检查结果符合AA的免疫异常改变。成功抢救经体会: AA合并脑出血的抢救除脱水降颅压等脑出血的常规抢救措施外, 早期可以考虑同时采用大剂量免疫球蛋白联合单采血小板的输注抢救措施。

［1］ 苏珊珊, 罗成贵.血小板减少致脑出血20例分析.广西医学, 2006, 28(7):1090-1091.

［2］ 汪鹏程, 蔡力生, 刘焕勋, 等.血小板减少性脑出血32例临床观察.临床医药实践杂志, 2006, 15(4):256-258.

［3］ Pickering A, Zhang J, Panneerselvam J, et al.Advances in the understanding of the Fanconi anemia tumor suppressor pathway.Cancer Biol Ther, 2013,14(12):1089-1091.

［4］ 李薇, 高素君, 宋艳秋, 等.大剂量免疫球蛋白治疗再生障碍性贫血的疗效.中国生物制品学杂志, 2000, 13(4):247-248.

［5］ 张之南, 沈悌.血液病诊断及疗效标准.第3版.北京:科学出版社, 2007:19-23.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.112

2015-03-26］

341000 江西省赣州市人民医院