国医大师裘沛然治案(一)※——裘沛然治疗发热案三则

● 王庆其 李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲



国医大师裘沛然治案(一)※
——裘沛然治疗发热案三则

● 王庆其*李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲

编者按 国医大师裘沛然，浙江慈溪人，生于1916年。1934年毕业于旧上海中医学院，1958年入上海中医学院执教。曾任国家科委中医组成员，卫生部医学科学委员会委员，上海市政协常委兼医卫体委员会副主任。历任上海中医药大学暨上海市中医药研究院专家委员会主任，博士生导师、教授，同济大学、华东师范大学兼职教授，是全国500名老中医药专家学术经验继承人的导师之一。1979年荣获上海市劳动模范，1991年被国务院批准享受突出贡献科技人员的特殊津贴，1993年荣获英国剑桥国际名人传记中心颁发的“20世纪成就奖”。1995年评为上海市名中医。2008年获上海市医学贡献奖。2009年4月被人力资源和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局评为首届“国医大师”。裘老是我国著名的中医学家，他在医学上有高深的造诣，临床以善治疑难杂病著称，活人无数，医泽广被。尤其难能可贵的是他还是一位通晓文史哲的学者和诗人，人称一代鸿儒大医。曾主持编写和主编的著作达40部。其中，《裘沛然选集》获中华中医药学会学术著作奖一等奖，《中国医籍大辞典》获国家辞书一等奖、教育部科技进步二等奖。所撰论文30余篇，其中“疑难病症中医治法研究”一文曾获中华全国中医学会颁布的优秀论文一等奖。早年主持研究的“经络玻璃人”模型及脉象模型，曾分别荣获国家工业二等奖、三等奖。特别是其晚年的力作《壶天散墨》，以“抉择陈言，剖析疑似，俯仰古今，直道心源”而雄视当世，并有《剑风楼诗文钞》为世所称。为更好地传承裘老的学术精华，应我刊的盛情邀请，由上海中医药大学王庆其教授领衔整理的“国医大师裘沛然医案”将在我刊连载发表，以飧中医同道。

发热 医案 裘沛然

国医大师裘沛然先生从事中医内科临床70余年，于治疗疑难杂症具有丰富的临床经验。关于热病，裘老主张“伤寒温病一体论”，其中的方药运用不管是伤寒、温病，或内伤杂病完全可以融会贯通，“神明之妙，存乎一心”，贵在辨证和化裁。临床上常常有“轻剂起沉疴”或者“大方治杂病”，并应手取效的情形，屡见不鲜。

1 胃脘痛发热案

葛某，女，38岁，1991年6月26日初诊。主诉：低热2年余。病史：今年2月份曾患“甲肝”，经治疗痊愈，现肝功能正常。但2年来经常有低热，T37.6～37.9℃，以午后为著。胃脘疼痛，食欲欠佳，口干欲饮。过去有“胃病”史。查体：T37.5℃，巩膜无黄染，心肺(-)，右胁叩痛，中上腹轻度压痛，肝脾未及，舌苔薄脉濡细。辨证分析：肝胃失和，气机升降失常，胃气壅滞内热中生。诊断：胆囊炎；胃炎？中医诊断：胃脘痛(肝胃失和)。治法：调肝和胃，拟辛开苦降法。处方：党参30克，生甘草30克，黄连9克，制半夏12克，延胡索18克，牡蛎30克。7剂。

1991年7月20日二诊：中上腹痛反复发作，午后发热37.5℃左右，口渴喜冷饮，大便溏薄，日行二次，烦躁口苦，舌苔薄腻，脉细涩。肝胃郁热不解，宜以清解。处方：生石膏30克，知母15克，生甘草20克，青蒿15克，白薇12克，黄连9克，黄芩9克，藿佩(各)12克，高良姜10克，红藤30克，太子参12克。7剂。

1991年8月3日三诊：低热已退，中上腹痛减轻，大便稍溏，日行一次，汗出，口淡乏味，舌苔薄脉细弦。继以前法守治，以防死灰复燃。处方：软柴胡15克，黄芩20克，红藤30克，青蒿12克，白薇15克，元参10克，制半夏12克，延胡索20克，高良姜9克，黄连10克，生甘草15克。14剂。

1991年8月24日四诊：中上腹痛缓解，近伴感冒发热咳嗽，刻下热已退，咳痰，关节酸痛，舌苔薄，脉细。旧病缓解，又染新恙，先以疏宣肺气。处方：紫苏9克，陈皮9克，百部12克，生甘草10克，白前12克，桔梗6克，防风己(各)15克，焦楂曲(各)12克，炒谷麦芽(各)15克，生白术15克，延胡索15克。7剂。

1991年9月21日五诊：腰酸颇甚，白带稍多，小溲浑浊，头晕乏力，胸闷不舒，苔薄脉弦细。胃热去而外邪解，脾气虚而湿浊下注，治拟健脾益肾兼清湿浊。处方：党参15克，黄芪30克，生白术20克，当归15克，白芍15克，川断15克，杜仲12克，狗脊15克，羌独活(各)15克，泽泻12克，牡蛎30克，制香附12克，黄柏15克，桂枝6克，滋肾通关丸9克。7剂。

1991年10月12日六诊：头晕减，经期延长，烦躁易怒，苔薄脉细弦。处方：当归18克，白芍20克，生白术15克，黄芩30克，牛角腮15克，黄柏10克，山栀9克，柴胡12克，丹皮9克，秦艽15克，生地30克。7剂。

按 胆胃主降，两者在病理情况下互相影响，胆气逆则胃气失和，裘先生以辛开苦降法和其逆、开其结。后因阳明热盛佐以清解及时控制。复又恙外邪，肺气失宣而咳作，改以疏宣肺气，佐以化痰止咳。再因经事失调，故用归脾汤化裁。

疾病是一个动态的过程，证随病移，药应证变。岂有以一方应无穷之变者。即使病相同，由于体制等因素的差异。表现未必概同，学师在法，法在变化之中，徒师其方不学其变法，不能得其真髓，临证必难得心应手。

2 太阳阳明发热案

周某某，男，38岁，2009年1月21日初诊。主诉：反复发热伴双侧扁桃体肿大近两年。病史：2007年3月始一月半发热一次，2008年9月始2周发热一次，伴有咽痛，持续一周而退，最高40℃。发热时伴白细胞增高，多次住院均使用抗生素治疗，效果不显。大便正常，舌红，脉濡。此发热的病机为太阳风寒未解，风寒湿邪束于肌表，湿郁化热，热犯阳明，以九味羌活汤合柴葛解肌汤加减。处方：羌活12克，独活12克，桂枝18克，细辛12克，熟附块12克，葛根30克，柴胡18克，黄芩18克，石膏30克，常山9克，黄连6克，黄柏15克，生地30克，甘草12克。7剂。

2009年2月1日复诊：诉近日感冒，发热降低至37.8℃，口渴，服药呕吐，舌质红，脉细弦。加用藿香梗、苏梗止呕，白芷祛风解表散寒。药后热度退净，无特殊不适。但时有恶心。但头痛时作，傍晚发作，血压120/82mmHg，舌质偏暗，脉濡。考虑常山可致恶心，且病人发热已有所缓解，故方减生石膏、知母、常山、葛根，加川芎、白芷行气血，除头身疼痛；熟附块补火助阳，散寒止痛；蜈蚣通络止痛；天麻以平肝熄风、祛风止痛；黄芪、当归益气养血。

按 裘老结合脉症认为该患者病因为感风寒而余邪未尽，入春阳气内动、入夏复感暑湿，湿热蕴蒸，与既伏之邪相合而时发高热。其中羌活、独活具有辛温发散，通治一身上下风寒湿邪的作用；并加用桂枝、细辛取发汗解肌，温经通阳之意。另一方面用葛根、柴胡辛凉解肌清热，透解阳明肌表之邪；黄芩、石膏清邪郁所化之热，除阳明里证；知母助石膏泻火；常山解热；黄芩、黄连、黄柏共泻三焦火毒；生地泄血分热；甘草调和诸药。

病人发热反复迁延不愈，针对病因病机，裘老大剂量使用辛温发散之品，如桂枝用18克；细辛用12克，熟附块12克。而葛根、柴胡清热解肌亦分别用30克、18克，远超一般剂量，仅仅14味药即解病人多年之苦，其功底可见一斑。裘老的处方用药经验值得我们后辈研究和借鉴，并为诸多疑难杂症的治疗提供了新的思路。

3 午后低热案

朱某，女，40岁。1989年8月5日初诊。主诉：午后低热20余天。

现病史：近4年来，每逢夏季即出现午后发热现象，一般缠绵2至3个月。今岁天气进入高温季节之后，午后发热又显，迄今已有20余天，体温一般在37.5℃至37.8℃，并伴有脘腹饱胀，胃纳不馨，大便溏薄，时有黏冻，日行1至2次，头晕目眩，神疲乏力，夜寐易醒，醒后难以入睡。舌苔薄腻，中花剥，脉细濡。辨治：素体虚羸，脾气不足，加之夏令季节，湿热之气郁盛，困阻脾胃，运化无权，元气益虚。治当清暑化湿，佐以益气健脾。处方：软柴胡12克，制半夏12克，淡黄芩24克，藿苏梗(各)12克，川厚朴6克，香连丸(分吞)9克，青陈皮(各)9克，车前子(包)10克，六一散(包)15克，冬瓜皮12克，焦楂曲(各)12克，潞党参15克。7剂。

服上药后，体温趋向下降，一般在37.3℃至37.5℃，胃纳稍增，大便时干时溏。继服上方7剂，低热全退，胃纳已馨，大便成形，精神亦振，唯多食则胀，夜寐欠安。再进上方，去车前子，加合欢皮9克，续服7剂，诸恙俱瘥。

按 夏季低热具有每值夏季来临即易罹病，具有周期性的特点，以眩晕乏力，不思饮食，低热不退为临床主证，须历时数月，一般夏季过后，症情即能自行改善。但患病期间，正气受损，体质必定羸弱，因此在治疗时除选用藿朴夏苓汤和六一散加减以清暑化湿之外，加用柴胡、黄芩清退暑热；配党参、山楂，焦神曲、香连丸以健脾益气和中，同时加用车前子、冬瓜皮既清热利湿，又含利小便、实大便之意。在用药治疗的同时，裘老还告诫患者必须注意饮食，忌食生冷，更需注意休息，尽量安排午睡或午休时间，并避免烈日暴晒，但又不能贪凉露宿，再配合药物则能早日改善证情。

上海市中医药新三年行动计划课题“丁氏内科学术流派裘沛然学术思想传承规律和模式研究”项目(No.ZY3-CCCX-1-1001)；上海中医药大学裘沛然名师工作室建设项目。

王庆其，男，上海中医药大学终身教授、博士生导师、博士后合作导师、上海市名中医、全国第5批名老中医药专家学术经验师承导师、国医大师裘沛然学术传承人。

上海中医药大学(201203)