1例肾移植术后卡氏肺孢子虫肺炎药学监护及体会

曹明雪，罗晓，吴荣荣，秦立，朱红，任秋霞

（1.中国人民解放军第三○二医院临床药学室，北京100039；2.首都医科大学附属北京友谊医院，北京100050）

1例肾移植术后卡氏肺孢子虫肺炎药学监护及体会

曹明雪1，罗晓2，吴荣荣1，秦立1，朱红1，任秋霞1

（1.中国人民解放军第三○二医院临床药学室，北京100039；2.首都医科大学附属北京友谊医院，北京100050）

目的探讨肾移植术后卡氏肺孢子虫肺炎患者的药学监护方法。方法临床药师全程参与1例肾移植术后卡氏肺孢子虫肺炎患者的治疗过程，包括药物方案的制订、不良反应监测等，并提出药学监护中需关注的问题。结果临床药师通过全程药学监护，对治疗方案提出建议，能及时协助医师发现和解决患者药物治疗问题，促进合理用药。结论临床药师积极参与药学监护，提高药物治疗的安全和有效性。

临床药师；药学监护；卡氏肺孢子虫；肾移植

卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）为器官移植术后患者较常见的机会性感染，在肾移植患者中发病率为2%～11%［1］。其临床起病隐匿，发展迅速，如未及时治疗，死亡率高达100%，因此早期诊断、治疗和预防非常重要。笔者主要探讨了卡氏肺孢子菌感染的治疗措施、治疗中出现不良反应的应对策略及药师参与整个治疗所发挥的作用。

1　临床资料

患者，男，55岁，因“咳嗽1月，发热12天”于2014年5月7日来院就诊。1个月前无明显诱因出现咳嗽，活动后喘憋，伴乏力，全身不适，盗汗。12 d前，夜间出现发热，伴畏寒、寒战、气短、憋气，体温38℃，到怀柔县医院就诊，行胸CT检查示“双肺炎症”，给予头孢曲松（具体剂量不详）静脉滴注抗感染治疗，无明显缓解。此后每晚12点体温升高，最高达39.6℃，给予退烧针、肛门栓（具体不详）后5～6 h体温可降至正常，次日晚12点复升。遂就诊于中日友好医院，血常规示白细胞（WBC）9.84×109/L，中性粒细胞百分比（GR）82.5%，红细胞（RBC）4.64×1012/L，血红蛋白（HGB）139 g/L，血小板（PLT）250×109/L；巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体阳性。先后给予“头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、联苯甲氧苄啶片4片，每6h1次抗感染，更昔洛韦抗病毒，甲泼尼龙40mg，每日2次后减为40mg，每日1次”等治疗（具体用药时间不详）。近5 d未再发热，仍偶有咳嗽。现为求进一步诊疗前来院，门诊以“肾移植术后肺炎”收入院。既往糖尿病病史22年，目前胰岛素诺和锐15-16-20 U三餐前、来得时30 U睡前皮下注射控制血糖，近期使用激素，血糖波动较大。糖尿病肾病5年，尿毒症透析1年，肾移植3月余，服用环孢素软胶囊（新赛斯平）75 mg、每日2次，麦考酚钠肠溶片（米芙）3片、每日2次，强的松10mg抗排异。骨质疏松病史10余年，规律服用骨化三醇（罗盖全）0.25μg、每日1次，碳酸钙2粒、每日3次。冠状动脉供血不足病史10年，规律服用单硝酸异山梨酯（欣康）片1片、每日1次，拜阿司匹林1片、每日1次，近1个月停拜阿司匹林。肾性高血压病史5年，近期血压恢复正常，未服药。痛风病史5年，未用药。带状疱疹病史2年，已愈。无药物及食物过敏史。

患者入院后完善检查。血常规示WBC 13.70×109/L，GR 80.6%，Hb 130 g/L，PLT 40×109/L，C反应蛋白（CRP）45mg/L。生化检查示丙氨酸氨基转移酶（ALT）46 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）62.0 U/L，白蛋白（ALB）24.0 g/L，肌酐（Cr）116.0μmol/L，尿素氮（BUN）14.54mmol/L；钠（Na）136.4mmol/L，钾（K）4.52mmol/L；体温最高39.5℃，咳嗽，痰少，听诊双肺呼吸音粗，WBC及GR增高，G试验结果升高明显，胸CT见间质性肺炎改变，患者卡氏肺孢子菌聚合酶链式反应（PCR）结果曾为阳性，且可见卡肺孢囊，诊断卡氏肺孢子菌感染明确，同时降钙素原（PCT）升高，考虑合并细菌感染，并且左下肺有实变影。

2　方法与分析

2.1治疗方法

入院先后给予美罗培南1 000mg静脉滴注、每8 h 1次，克林霉素600mg静脉滴注、每12 h 1次，哌拉西林他唑巴坦4.5 g静脉滴注、每8 h 1次等抗细菌，阿奇霉素覆盖支原体、衣原体，更昔洛韦抗病毒，联磺甲氧苄啶片（2片）口服、每日2次，卡泊芬净50mg、每日1次治疗卡氏肺孢子菌，伏立康唑抗真菌治疗，后降级至氟康唑，甲强龙抑制炎症反应。复查患者巨细胞病毒和EB病毒结果为阴性，支原体结果转阴。体温逐步稳定，复查G试验已完全转阴，PCT结果恢复正常。患者于2013年5月20日起开始出现血小板进行性下降，不除外卡泊芬净及联磺甲氧苄啶片、利巴韦林等药物影响，查骨髓穿刺未见异常，考虑为药源性可能性大。停药后并间断给予注射用重组人白细胞介素-11等对症治疗，血小板现稳定于100×109/L左右。患者肾功能方面，每日尿量可，均大于2000mL，同时Cr120～130μmol/L，偶见140μmol/L，基本稳定。

2.2治疗建议

给予患者抗感染治疗2 d后体温无明显好转，临床药师认为，给予抗PCP治疗药物联磺甲氧苄啶剂量不足，根据热病指南及相关文献指出，PCP的治疗［2-3］首选复方磺胺甲唑（SMZco），剂量为甲氧苄啶20mg/（kg·d）、磺胺甲唑100mg/（kg·d）分4次口服，疗程2～3周。对于不能耐受磺胺药物的患者，可选择其他治疗方案，如氨苯砜、戊烷脒、克林霉素联合应用伯氨喹等。克林霉素联合复方磺胺甲唑治疗TCP效果较好，且联合用药可减少复方磺胺甲唑的剂量，避免患者肾脏功能进一步受损。复方磺胺甲唑基础上加用卡泊芬净可协同治疗严重肾移植PCP［4］。临床药师建议，加用醋酸卡泊芬净抗真菌同时兼顾卡氏肺孢子菌，口服碳酸氢钠片碱化尿液，加速排泄；注意监测患者肾功能和电解质水平；密切观察患者的情况，如有严重不良反应，应立即停药。给予治疗7 d后复查患者巨细胞病毒、EB病毒结果为阴性，呼吸道九联检结果为副流感及流感病毒B阳性，将更昔洛韦改为利巴韦林治疗，用药1周后停用，患者支原体结果为1∶80；应用10 d阿奇霉素治疗后，临床药师考虑阿奇霉素后效应同时复查支原体结果为1∶40，建议停用阿奇霉素；美罗培南应用1周后，考虑患者体温正常，无咳嗽、咳痰等不适，复查血常规较前明显好转，PCT结果阴性，将美罗培南改为哌拉西林他唑巴坦降阶梯治疗。

2.3药源性血小板减少相关性分析

患者于2013年5月20日，即治疗第3天开始出现血小板进行性下降，临床药师协助医生查找原因，排除其他因素，考虑不除外醋酸卡泊芬净引起的药源性不良反应。首先考虑患者正在使用卡泊芬净联合联磺甲氧苄啶抗卡氏肺孢子虫治疗时出现的不良反应，且两药均有血小板减少的不良反应。停用联磺甲氧苄啶3 d后，血小板无明显改善，再次使用并停用醋酸卡泊芬净换用克林霉素后，血小板恢复正常，患者无明显发热，CRP阴性，同时氧合指数好转，胸闷憋气症状好转，虽胸部X线摄片结果左肺较前有所加重，右肺较前减轻，但较难用感染控制不佳，导致感染性弥散性血凝血（DIC）来解释患者的血小板下降。同时，血小板抗体测定结果为阳性，80%～90%的特发性血小板减少的患者血小板相关免疫球蛋白（PAIg）升高，但由于PAIg对特发性血小板减少性紫癜（ITP）的诊断并非特异，故仅有参考价值［5］，且骨髓穿刺结果示，巨核系统无明显异常，考虑可能与药物有关，排除正原发性血小板减少性紫癜（ITP）诊断，明确药源性因素引起的血小板减少。考虑患者一直服用环孢素抗排异治疗，因此降外该药物引起的血小板减少症。故为醋酸卡泊芬净引起的血小板下降不良反应。

2.4用药监护

治疗过程中，临床药师监测药物治疗的有效性及安全性，根据患者体温、血常规、肝肾功能、电解质以及影像学变化，调整给药方案。长期使用广谱、多种抗菌药物，需监测患者腹泻次数及大便性状，必要时给予治疗。因患者服用对肾功能损害药物，告知多饮水以加速药物排泄。

3　体会

通过对该患者的药学监护认识到，临床药师应了解患者的病史及既往用药史，以便在用药前后对其进行用药监护；同时结合疾病特点、药物治疗原则以及最新的治疗进展，协助医师制订合理的个体化给药方案；针对肾移植术后患者，更应关注患者肾功能情况，并根据患者实际情况调整给药方案；同时协助医师判断分析药物引起的不良反应，提供合理化用药建议，降低药源性不良反应对患者的损害同时给予合理的治疗建议，从临床药学专业的角度提供科学的依据［6］，发挥临床药师在治疗团队中的作用，解决现有的药物治疗问题，获得有效药物治疗目标，防止潜在的药物治疗问题，并采取适当的措施解决问题，提高药物治疗的安全性和有效性。

［1］Martin SI，Fishman JA.Pneumocystis pneumonia in solidorgan transplant recipients［J］.Am JTransplant，2009，9（Suppl4）：S227-S233.

［2］许书添，谢红浪.肺孢子虫肺炎的发病机制和药物治疗［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2012，19（1）：71-75.

［3］陈晔锋，周建英.艾滋病合并肺孢子菌肺炎10例诊疗分析［J］.中国抗生素杂志，2011，36（8）：640-643.

［4］蒋旭琴，胡晓文，梅晓冬.肾移植术后合并卡氏肺孢子菌肺炎1例报告并文献复习［J］.临床肺科杂志，2011，16（11）：1 678-1 680.

［5］Andres E，Dali-Youcef N，Serraj K，etal.Recognition andmanagementof drug-induced cytopenias：the example of idiosyncratic drug-induced thrombocytopenia［J］.ExpertOpin Drug Saf，2009，8（2）：183-190.

［6］邓冬梅，杨莉萍，陈晓红，等.1例慢性肾功能不全老年患者的药学监

护体会［J］.中国药业，2015，24（3）：38-40.

R952

A

1006-4931（2015）16-0118-02

2014-07-28；

2015-03-10）