中医药治疗腹泻型肠易激综合征进展

2015-01-23指导吴耀南

中医药通报 2015年4期

● 陈默指导：吴耀南

中医药治疗腹泻型肠易激综合征进展

● 陈默1指导：吴耀南2

腹泻型肠易激综合征(Diarrhea irritable bowel syndrome，IBS-D)日益成为消化系统的常见病和多发病。近年来研究表明,IBS-D作为中医药治疗的优势病种在辨证治疗方法、病因病机、证候规律研究等诸多方面取得了不少进展。结合近几年研究，概述中医药治疗IBS-D的进展。

腹泻型肠易激综合征中医药治疗综述

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是临床常见的功能性肠病，是指一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变和(或)大便性状异常的功能性肠病，该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常[1]。各地研究的报道显示IBS是一种世界范围内的多发病，在欧美国家，女性发病率为14%～24%，男性发病率为5%～19%，在我国的患病率约为15%左右[2]。其中腹泻型肠易激综合征(Diarrhea irritable bowel syndrome，IBS-D)最为常见，约占60%～70%。目前祖国医学治疗IBS-D重视个体辨证治疗，注重标本兼治，具有疗效好、复发率低等优势，而越来越多的患者也寻求中医药治疗。现将中医药治疗IBS-D的近况综述如下。

1 病因病机

中医学并无对应IBS-D病名，根据临床表现可归属为中医学的“腹痛”、“泄泻”、“洞泄”、“飧泄”等范畴。《脾胃论》曰：“形体劳役则脾病，病脾则倦怠嗜卧，四肢不收，大便泄泻……胆者，少阳春升之气……胆气不升，则飧泄、肠痹不一而起矣。”《医方考》指出：“泻责之于脾，痛责之于肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”汪昂曰：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃。”张景岳云：“凡遇怒气便做泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾两脏病也。”在传统中医理论指导下，结合临床实践，现代诸多医家就本病的病因病机提出了许多见解。徐景藩教授[3，4]认为：脾虚湿盛是该病的主要发病基础，IBS-D当以肝郁为标，脾虚为本，肝郁脾虚相互影响，互为因果，是为病机关键；肠风内扰实为本病发病之关键；久病脾阳日亏，累及于肾，命门火衰，无以暖土，水谷不化而泄泻愈重。聂惠民教授[5]认为该病常因饮食不节、情志失调、感受外邪、紧张劳累而导致肝失疏泄、脾胃虚弱，土虚木乘，肝脾疏泄运化失职而发生；病久可由脾及肾，而致肾阳亏虚，火不暖土，加重病情或使病复发。印老[6]认为本病的发生与精神情志关系密切，此外与饮食不节、寒温不适、脾胃不和等亦有关，其发病之初多以肝郁气滞为主，木郁克土，渐可发展为脾虚湿渍之证；或因肝火犯胃、湿热蕴结，而致火迫大肠之热泻。周福生教授[7]则认为，肝郁脾虚、心神不宁、心胃不和是肠易激综合征主要病机，主张从心论治。

2 中医药治疗方法

2.1 辨证分型治疗近年来，IBS-D的中医治疗仍以辨证治疗为主，以疏肝健脾法、运脾化湿法、温肾补脾法、清化湿热法等为常用。张声生等[8]将治疗组180例分为四型进行辨证论治：肝郁脾虚型，予痛泻要方加减；脾虚湿阻型，予参苓白术散加减；脾胃湿热型，予葛根芩连汤加减；脾肾阳虚型，予四神丸加减。对照组180例予匹维溴胺治疗。治疗组总有效率86.1%，显著高于对照组的70.3%(P<0.05)。李熠萌[9]将60例患者辨证分为：肝郁脾虚型，予痛泻要方；脾气虚弱型，予参苓白术散；脾肾阳虚型，予四神丸合理中汤。对照组20例予得舒特治疗。治疗组及对照组的总有效率分别为81.67%和60%，差异有显著性意义(P<0.05)，治疗组疗效高于对照组。任才厚[10]将20例该病患者辨证分为：肝郁脾虚证，予痛泻要方合四逆散加减；脾虚湿盛证，予参苓白术散加减；寒热错杂证，予半夏泻心汤加减；脾肾阳虚证；予附子理中汤合四神丸加减。并将此作为治疗组，与单纯用西药得舒特治疗的20例患者进行对照，治疗组总有效率为90.0%，显著高于对照组的70.0%(P<0.01)。

2.2 基本方加减治疗在临床中，通过大量的治疗经验总结，部分医家以经方或经验方作为治疗IBS-D的基本处方，在此基础上随证加减，疗效确切。汪正芳等[11]将中药组53例予痛泻要方加减(党参，白术，八月札，白芍，陈皮，绿萼梅，白扁豆，芡实，防风，甘草等)，随证加减：肝郁甚者，加合欢花、郁金；湿盛者，加苍术、炮姜；湿热加黄芩、茵陈；兼有瘀者，加丹参、三七粉；兼食积者，加神曲、连翘；兼肾虚者，加补骨脂、狗脊；腹痛明显者，加元胡、徐长卿。西药组54例予匹维溴铵治疗。治疗后及随访两组各证候总积分改善明显优于治疗前，差异有显著性意义(P<0.05)；治疗4周后，中药组总有效率为81.1%，西药组为70.4%，差异无显著性意义(P>0.05)；在改善排便次数和大便性状等症状方面，中药组疗效优于西药组(P<0.05)；第1、3个月两组随访结果显示，中药组证候积分改善优于西药组(P<0.05)。高文艳等[12]对治疗组予健脾调肝温肾方加减治疗(党参10g，白术10g，白扁豆15g，茯苓10g，白芍10g，陈皮6g，防风10g，山药10g，炮姜6g，肉桂3g。随证加减：肝郁乘脾重者，白芍改为15g，加甘草10 g；脾虚湿重者，加苍术10g、薏苡仁15g；瘀血阻滞者，加川芎6g；脾虚夹热者，加黄连5g；阳虚明显者，加制附片5g)；对照组予口服匹维溴铵。治疗组黏液便症状的改善优于对照组，差异有非常显著性意义(P<0.01)。治疗组和对照组的总有效率比较，差异无显著性意义(P>0.05)；治疗组和对照组分别有4例和12例复发或加重，治疗组复发率显著低于对照组(P<0.01)。张艳国等[13]将治疗组122例用活血通络药物(丹参15g，当归12g，元胡12g，香附12g，白芍12g，炒白术10g，茯苓12g，吴茱萸4g，山楂炭20g。随证加减：脾胃虚弱型加党参15g，藿香10g，扁豆10g；脾肾阳虚型加干姜6g，补骨脂15g，肉豆蔻10g；肝脾不和型加柴胡12g，枳壳8g；胃热肠寒型加黄连6g，干姜6g)；对照组114例予马来酸曲美布汀治疗。治疗组总有效率为96.7%，显著高于对照组80.7%(P<0.01)。

2.3 专方治疗基于目前大多数医家认为脾肾亏虚、肝失疏泄在IBS-D发病中起着不可或缺的重要地位，一些医家以协定处方治疗本病，在临床中亦获得良好收效。唐旭东等[14]将试验组109例予肠安Ⅰ号方(方由黄芪、炒白术、炒白芍、防风、陈皮、炮姜炭等组成)，对照组107例予安慰剂。两组量表积分改善比较，差异有显著性意义(P<0.05)，试验组的疗效优于对照组；试验组AR应答率为59.6%，对照组AR应答率为35.5%，差异有显著性意义(P<0.05)；中医症状积分变化趋势组间比较，差异有显著性意义 (P<0.05)。陆彩霞等[15]将治疗组45例予益肠汤(党参15g，白术12g，茯苓12g，扁豆10g，陈皮10g，山药10g，白芍15g，防风10g，乌梅10g，五味子10g，甘草3g)，对照组30例予援生力维治疗。治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。李彦龙等[16]将对照组30例予匹维溴铵治疗，治疗组30例予疏肝健脾补肾法治疗(党参15g，炒白术10g，茯苓20g，白芍20g，陈皮10g，防风5g，葛根15g，白扁豆15g，炒山药20g，枳壳15g，乌梅10g，合欢花15g，甘草5g)；治疗组总有效率为89.7%，优于对照组的67.9%(P<0.05)。治疗结束6个月后对有效的部分病例进行追踪随访，治疗组复发率为22.2%；低于对照的57.1% (P<0.05)。

2.3 中西医结合治疗中西医结合治疗，可互取长处，互补不足，亦是目前的一大主要治疗手段。张怡等[17]治疗表虚气陷腹泻型肠易激综合征患者72例，在予金双歧调节肠道菌群的基础治疗上，对照组加用思密达，治疗组加用补中益气汤合桂枝汤(炙黄芪30g，炒白术30g，陈皮15g，炙升麻15g，柴胡15g，人参15g，炙甘草10g，当归15g，桂枝15g，白芍30g，生姜15g，大枣15g)。治疗组在改善腹痛或不适、便次异常、黏液便方面明显优于对照组(P<0.01)，同时，治疗组在改善排便急迫感、排便不尽感及总有效率方面亦明显优于对照组(P<0.05)。牛立军等[18]将226例IBS-D患者分为西医组、中医组、中西医结合组进行研究，西医组77例予曲美布汀，中医组71例予安肠止痛组方(党参15g，茯苓10g，炒白术20g，淮山药15g，炒薏苡仁30g，炙甘草10g，炒白芍15g，陈皮10g，防风15g，补骨脂20g，肉豆蔻15g，吴茱萸10g，五味子10g，柴胡5g，升麻5g，当归10g，制香附10g，玫瑰花6g)，中西医结合组78例采用安肠止痛组方联合曲美布汀治疗。三组总有效率分别为58.44%、74.65%、89.74%，差异无显著性意义(P>0.05)；BSS评分三组治疗后均明显降低(P<0.05)，中西医结合组优于中医组及西医组(P<0.05)，中医组优于西医组(P<0.05)。曾耀明[19]将对照组38例予马来酸曲美布汀及酪酸梭菌活菌片；治疗组45例在对照组基础上加疏肝健脾方治疗。治疗组总有效率82.2%，对照组有效率为65.9%，差异有非常显著性意义(P<0.01)。

2.4 其它疗法

2.4.1 针灸疗法目前普遍认为针灸可以参与体液、神经、免疫系统的调节。对人体具有多途径调节、双向平衡调节及身心同时调节等特点，同时有显著的镇痛效果。王鹏琴等[20]治疗IBS-D患者120例，眼针组60例以下焦区、大肠区、脾区为主穴进行针刺，对照组60例予口服匹维溴铵。眼针组总有效率为91.38%，显著优于对照组的73.68%(P<0.05)；眼针组复发率为13.89%低于对照组的43.47%(P<0.05)。治疗后两组患者症状总积分均较治疗前明显降低(P<0.01或P<0.05)，其中腹痛或腹部不适、大便次数、大便性状等方面眼针组降低较对照组更为显著(P<0.05)。李浩等[21]将针刺组35例予行常规针刺，并在双侧天枢加电针刺激；西药组35例予匹维溴铵。治疗后两组症状积分、IBS-QOL评分均显著改善(P<0.01)，且针刺组的改善程度和疗效均非常显著优于西药组(均P<0.01)；3个月后针刺组复发率为36.4%，低于西药组的72.0%(P<0.01)。储浩然等[22]将治疗组30例予艾灸，对照组30例予洛哌丁胺治疗。治疗组总有效率为90%，优于对照组的76.67%(P<0.05)；治疗后2组各症状积分均显著降低(P<0.05，或P<0.01)；治疗前后各症状的积分差值比较，治疗组高于对照组(P<0.05，或P<0.01)。付勇[23]对60例IBS-D患者采用热敏灸治疗，根据热敏灸时间进行分组，饱和灸量组艾灸时间以热敏灸感消失为度，传统灸量组每次15min。饱和灸量组愈显率为75.0%，传统灸量组愈显率为44.4%，差异有显著性意义(P<0.05)，饱和灸量组疗效优于传统灸量组；饱和灸量组在腹泻、腹胀症状评分较传统灸量组明显降低(P<0.01或P<0.05)。

2.4.2 保留灌肠保留灌肠有着直接作用肠道黏膜、易于吸收等优势。乔敏[24]将治疗组39例予中药灌肠(白术20g,厚朴6g,乌梅12g,石榴皮15g,乌贼骨15g,炒白芍12g)治疗，对照组40例予吗丁啉、谷维素、思密达治疗。治疗组腹泻、腹痛有效率均优于对照组(P<0.05)。时晶[25]将治疗组34例分为脾虚型及大肠湿热型，均以中药灌肠(脾虚型药用：山药15g，炒荆芥10 g，白芍15 g，甘草6g，地榆10g，黄芩10g，制大黄10g；大肠湿热型药用：苦参20g，败酱草20g，地榆20g，青黛6g，白及15g，白花蛇舌草20g)；对照组30例予阿米替林、易蒙停。治疗组总有效率为88.2%，显著优于对照组的60.0%(P<0.05)。赵劲枝[26]将用白头翁汤保留灌肠的60例患者作为治疗组，用奥替溴铵治疗的40例患者作为对照组，结果显示治疗组总有效率为91.7%，显著优于对照组的75.0%(P<0.05)。

3 小结与展望

肠易激综合征作为消化科的常见病及多发病，其发病机制目前尚未明确，目前比较一致的观点认为是内脏高敏感性、脑-肠轴异常、神经-内分泌-免疫网络等功能异常、肠道感染、精神心理社会因素、遗传因素等多种因素相互参与作用的结果。IBS-D作为其最为常见的亚型，西医在治疗方面以对症治疗为主，在疾病治疗的有效率、复发率等方面并不满意。

而中医药治疗IBS-D，不仅在缓解患者症状上，同时在改善患者身心健康、生活质量及降低复发率等有着显著的疗效优势。但仍有不足：①目前的临床科研，在症候诊断及疗效的判定标准仍缺乏统一的指标，因此进一步研究中医的作用机制及确定规范统一的诊疗指南将是亟待解决的问题。②治疗方式以中药复方为主，缺乏方剂药理研究，明确其作用机制，并进行有效的配伍，制成新剂型，使其便捷、安全、低廉的应用于临床。③大多临床科研时间较短，远期疗效观察报道较少，今后仍是研究重点。

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