刘中勇论治心悸经验※

● 罗嗣卿 陈 豫 杨红梅 指导：刘中勇



刘中勇论治心悸经验※

● 罗嗣卿1陈 豫1杨红梅1指导：刘中勇2▲

刘中勇教授认为心悸之病既在于心，亦关乎肝脾肺肾及六腑，临床所见虚实皆可，夹杂为多。治疗心悸重视正气不足，主张祛邪不忘固本，攻补同行，攻而不峻，补而不滞。

心悸 辨证论治 名中医经验 刘中勇

刘中勇教授是博士研究生导师、国家优秀中医临床人才、国家中医临床重点专科(心血管病科)学科带头人，享受国务院特殊津贴，致力于心血管临床研究30余年，治学严谨，学验俱丰。笔者在跟师的过程中受益匪浅，兹将其治疗心悸经验介绍如下。

1 病因病机求其源

心悸之病，虚实兼夹，辨证首辨虚实轻重，再辨邪气性质。病程短者，其病因病机单纯，预后较佳；病程长者，其病因病机多复杂，常多种虚实相间为病。刘师认为，斟辨病因病机的夹杂为治疗心悸的关键，标本并重，误其本则病难痊愈，失其标则病程缠绵甚或无效。

1.1 溯其本，责之于虚 “心悸者，筑筑然动，怔忡不能自安者是也。其证有二，一者气虚，一者停饮。”陶氏《伤寒六书》以气虚统指心失所养，以停饮统指心神不安，然气、血、阴、阳、精不足均可引起心失所养。气虚多在心脾，与肝胆有关，心舍神，心气不足则神不内守，脾气升清，精微不升，心脉不养则心中悸动，肝气虚则恐、胆气虚则怯，故气虚者临床常以心悸间断发作，易惊恐，劳易加重，脉按之无力或结或代为辨证要点；血虚多在心肝，其源责之脾胃，心主血、肝藏血，脾胃为气血生化之源，故临床症见心悸、唇舌淡白、夜寐不安、纳食不馨、脉细；阴虚多在心和肝肾，心为少阴君火，肝肾内寄相火，其阴虚者多由肾水亏虚，水火不济而至心火偏亢，症见心悸而烦乱、失眠、眩晕、耳鸣、咽干、舌边尖红、舌体细薄，脉细数或促；阳虚常为心肾，其病常为久病体弱，或气虚汗多伤阳而致温煦不足，“少阴之上，热气主之”，脏腑肌体依赖少阴之火温煦，其不足常以心悸怯寒、肤凉、动则冷汗出、不耐冬、舌质淡白，脉沉无力为要或伴见胸闷气短，甚者心痛频发为审证要点；精亏者，老年人多见，其人诸脏虚衰，心悸而精神萎靡、目光少神、寒热不显、佝偻腰膝酸软，下肢萎软，舌干枯，脉弱。

1.2 审其标，气火痰饮瘀 通常认为心悸常见证型中标为主者主要有心血瘀阻、痰阻心脉、心火炽盛、水饮凌心4种类型[1]，刘师根据临床所见、临床所治，认为因于气实者亦不少见。气包括邪气和气滞两类，邪气常为风热或夹湿气，由表入里犯于心包及心，心被邪扰则心悸、胸闷不适，审证常以病程短，并见发热恶寒或有感冒病史为要；气滞，病位常在肝、胆、三焦，肝升胆降，以三焦为气机通道而疏理一身之气，故气行不畅影响心之鼓动而见心悸，临床常见于多思虑者，其常与情绪有关，常有手足微厥、情绪不佳、胸闷、懒动、脉弦等症。因于火，郁火为多，涉及多脏腑，审证以心悸而烦乱、失眠多梦、咽干、汗出、舌红苔黄、脉数为要，然痰郁化火、气郁化火者又各有特点。其饮者，可参《伤寒论》，轻者阳虚水停于心下或太阳膀胱，重者少阴阴寒内盛，寒水凌心，症见心悸头眩、浮肿、小便不利，重则喘息不能平卧、畏寒、一身俱肿按之不起，脉沉无力。因于瘀，多为久病致瘀，如虚证日久或痰浊日久而致当下症状瘀血较显著者，临床辨证抓住心悸伴见心前区或闷或刺痛、舌质暗、或见瘀点瘀斑、舌下脉络迂曲、脉欠流利。

2 临证辨治精方药

刘师指出，心悸虽有分证，临床却无定型，无论标本均多夹杂为病，故论治谴方当遵古方之意，而不拘古方之形，其临床治疗善取诸方之长，多方相合，配以精炼药对以除标平本。

2.1 谴方不泥古 标为主者，邪气犯心肺以银翘散为主；平素卫气不充者，邪易内陷，参苏饮、荆防败毒散亦可选用；气机郁结寒热不显者，多为素体阴血不足为本，以四逆散合一贯煎为主。火因气郁者，兼血虚予丹桑逍遥散、兼阴虚予滋水清肝饮、兼心烦者合栀子豉汤；火因痰郁者以越鞠丸、黄连温胆汤、小陷胸汤之类。饮停凌心者常素有阳虚，阳不化气而停水，选用苓桂术甘汤、真武汤等，其热者亦可参用猪苓汤、十枣汤之意；痰浊阻滞心脉者，多见脾虚，以自拟健脾化浊调脂饮最为常用。瘀血新病素体较实者，血府逐瘀汤可用；久病而瘀者，补肾活血汤、桃红四物汤为佳。虚为主者，气血不足最为多见，可选归脾汤、酸枣仁汤、八珍汤；气阴不足则以生脉饮、天王补心丹；阳虚者，轻则桂枝甘草龙牡汤，重则真武汤合参附汤；精亏者，当先、后天并补，以补中益气合龟鹿二仙胶、左归丸之类。

2.2 立药重灵动 清代徐大椿言：“方之与药，似合而实离也”[2]，方为阵，药之于方为兵，所以选方立药各有不同，不能一言而概之。刘师认为心悸之治，施药应察整体，注重上焦，不离中焦，不失下焦，三焦宣通并治，方取良效。上焦胸中心肺，主气之宣发升散，宜通畅，喜用枇杷叶配郁金宣通气机，以助胸中之宗气；瓜蒌皮配半夏宽胸开结，祛胸中痰结；薤白配桂枝温通心阳，散胸中寒凝；茯神配酸枣仁滋养心脾，安神定悸；炙远志配菖蒲祛痰宁神，辛开心智。中焦脾胃为水谷之海，亦为枢机，治疗痰湿及虚证多从中焦脾胃入手，善用木香配砂仁醒脾行滞；茯苓配白术、薏苡配扁豆健脾除湿；荷叶配泽泻升降痰湿之浊。下焦肝肾泄藏互用，乙癸同源，常以山药配山萸肉补肝肾之阴；枸杞配当归补肝血益肾精；香橼皮配佛手疏肝气而护肝阴；菟丝子配仙灵脾补肾之阳；有便结者投肉苁蓉配首乌养润通便；其若上下不交者，又以黄连配肉桂寒热并用助水火相济；上下不通者荆芥配大黄宣泻并用调达三焦。

3 验案举例

李某，男，67岁，2015年4月初诊。患者心悸频发2月余，伴胸闷不适，诊见：心悸，胸脘满闷，不耐劳，偶有头晕，面黄，口黏，食欲不佳，自汗，寐安，小便平，大便日2～3行，质软偶不成形，舌质淡红，舌胖边有齿痕，苔白厚腻，脉软。诊为心悸，证属心脾气虚，痰湿内停。处方：健脾化浊饮。药用：党参15g，茯神15g，白术10g，泽泻10g，荷叶15g，广木香6g，砂仁6g(后下)，枇杷叶10g，郁金10g，甘松15g，石菖蒲6g，炙甘草5g。共7剂。

二诊：心悸、胸脘满闷减轻，头晕未作，口黏已除，舌苔白微腻，食欲尚差。病机如前，守上方加北山楂15g，炒麦芽15g。共14剂。

三诊：心悸及脘腹胀满几除，劳累时偶发，二便平，舌质淡红、苔薄腻，脉缓。以上方去木香、砂仁、甘松加陈皮10g，黄芪15g，当归10g。服2周后诸症不显。

按 本案患者虽以心悸为主诉，但有胸脘满闷、自汗出、不耐劳、食欲减退等脾胃虚之象，说明其本为心脾两虚，气虚为主；因苔白厚腻、满闷不舒可知其湿浊中阻较甚，故从脾论治。方中以四君子汤健脾益气；枇杷叶、郁金宣通上焦气机兼下痰湿；荷叶、泽泻升脾气以养心兼泻湿浊。全方以诸药之力健脾益气养心，化湿祛浊行滞，方药合证而心神得宁。

4 总结

心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心失所养，心脉不畅，心神不宁，引起心中剧烈跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证[3]。其病不离于心，亦不止于心，与肝脾肺肾等均密切相关，证多兼夹。故临床辨证当力求其本，放眼于三焦，注重整体，虚则以通补为法，实则以泻不伤正为度，谴方精巧，施药轻灵，方药切合，方能效如桴鼓。

[1]姜瑞雪，朱文峰，马作峰．心悸辨证分型及证素分布的文献研究[J]．中华中医药学刊，2008，26(1)：184-186．

[2]清·徐大椿．洄溪医案·医学源流论[M]．北京：中国书店，1987：61．

[3]田德禄．中医内科学[M]．北京：人民卫生出版社，2002：110．

江西中医药大学研究生创新专项资金项目(No.JZYC15S11)

1.江西中医药大学研究生院(330004)；2.江西中医药大学附属医院(330006)

▲通讯作者 刘中勇，男，教授，主任医师，博士研究生导师，国务院特殊津贴专家，国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才，江西省名中医。E-mail： lzyongmail@163.com