从《外台秘要》谈唐代温病学的成就

2015-01-23郭婷婷朱向东

中医研究 2015年3期

关键词：病源温病热毒

郭婷婷, 朱向东

(甘肃中医学院基础医学院，甘肃兰州 730000)

·医史文献·

从《外台秘要》谈唐代温病学的成就

郭婷婷, 朱向东

(甘肃中医学院基础医学院，甘肃兰州 730000)

温病学是中医学中不可或缺的组成部分，是中医学的重要分支，其形成与发展对中医学理论体系的完善具有重大意义。唐代涌现出很多有突出成就的医家，对后世温病学有重要贡献。本文主要就唐代王焘《外台秘要》分析唐代对后世温病学所做出的贡献，这对研究温病学具有极重要的参考价值。

温病；唐代；外台秘要；成就；分类；预防；传变；治疗

温病是由感受温热邪气而引起的以发热为主的一类急性外感热病，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点。温病学是研究温病发生发展规律及其预防和诊治的一门学科，它是经过一个漫长的发展过程而逐步形成的。唐代时涌现出一大批对温病学方面具有突出成就的医家，本文主要通过王焘所著《外台秘要》相关内容分析唐代在温病学方面的成就。

1 温病的分类

在中医学理论体系形成的早期，医家对外感病伤寒和温病并没有划分明显的界限，而是把温病归属于伤寒的范畴[1]，如《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”后经诸多医家深入研究，发现伤寒和温病虽同属外感病，但在病因病机、治法方药、预后转归等方面都有明显差异，于是逐渐将温病与伤寒分而论之。

《外台秘要》明确将天行温病独立于伤寒之外予以论之，可谓是“寒温分论”之源，而又根据温病流行性、传染性程度的不同，将温病分为天行病与一般温病。天行病，即感受四时非时之气而发病，较之一般温病流行性更强，《诸病源候论》曰：“夫天行时气病者，是春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温者，此非其时而有其气……此则时行之气也……伏寒变为温病也……皆为时行寒疫也。”[2]此论述虽无吴又可之“戾气”致病说详尽、深透，却也认识到了急性热病的一些发病情况，说明唐代对某些传染病的认识已达到一定的水平[3]，这对传染病的治疗与预防提供了理论基础。

2 温病的预防

《外台秘要》在论病源之后，继而论避温方与避温不相染方，并无阐述治法，从其内容编辑的先后可以看出王焘防重于治的思想[4]，开创了中医发展史上重视传染病防治的先河。《诸病源候论》曰：“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖候之气而生病……故须预服药，及为法术以防之。”[2]130具体的预防措施如下：

2.1 辟邪隔患

《诸病源候论》言：“有病温者，乃天行之病耳，其冬月温暖之时，人感乖候之气，未遂发病，至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气暄热，温毒始发，则肌肉斑烂也。经曰：虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。故曰：人清净则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。又云：四时阴阳者，万物之根本也，是以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根也。”[2]129指出若预免温病之害，既要注意避免外邪侵袭，又要注意调摄情志，从而保持真气充盛，使疾病无从发生，这是对《黄帝内经》养生原则的继承与发展。

书中还提出：“从阴阳则生，逆之则死。故曰，精者身之本，藏于精者，春不病温也。”[2]129人体精气旺盛，则精力充沛、筋骨劲强，遂能抗御病邪，突出了保养精气的重要性。

2.2 药物预防

唐时期有佩戴单味药物女青、马蹄屑、桑根用以辟疫[5]，还有用太乙流金散方熏烧室内或悬挂窗户亦或携带于身来防治疫气。明清时期的太乙流金散是在此基础上加减而成的。又如虎头杀鬼方也是外用佩带防疫中常用处方之一，《千金方》中记载有“千金辟温虎头杀鬼丸方”[2]129。明清时期的祛邪辟秽方，多是以隋唐之前的药物为基础，大量增加芳香药物组成。《外台秘要》等记载用艾叶、茵陈、苍术等烧熏控制致病菌在空气中的传播，以避免邪毒，防止“卒中恶病及时疫”。

3 温病的传变

《难经》曰：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”张仲景在继承相关理论的基础上，结合自己的临证经验，著成《伤寒杂病论》，创立了六经辩证的理论体系，用以当时一切外感热病的治疗。

由于隋唐时期伤寒、温病还未彻底分论，故温病传变观大多是受伤寒六经传变观的影响，但既有继承又有创新。《外台秘要》中有关温病的辨治思路仍多受《素问·热论》六经传变的影响，提出“时气病一日，太阳受病”；“时气病二日，阳明受病……故可摩膏火灸，发汗而愈”；“时气病三日，少阳受病……故可汗之而愈”；“时气病四日，太阴受病……其病在胸膈，故可吐之而愈也”；“时气病五日，少阴受病……其病在腹，故可下之而愈”；“时气病六日，厥阴受病……毒气入于肠胃，故可下之而愈”[2]105。《外台秘要》虽沿用六经辨证，又突破了六经辨证的模式,提出了“精究病源,深探方论”的主张，确立了“病的方矢”的治病原则[6]，这是王焘创新之处。

4 温病的治疗

《外台秘要》集唐以前方药之大成，治温方药在此基础上多有新创。方证配合默契,法寓其中。其中有些治温方药已被现代科学所证明,具有一定的杀菌、抑菌作用。有些治法方药亦被后世医家所效仿，无疑对后世温病学说的发展起了推动作用。由此可见，这个时期温热病的防治已达到一定的水平,并有其科学性。

4.1 辛凉清热法

不论伤寒还是温病的过程中，热邪比较常见。若热结于肺，则可见发热、咳喘、胸痛等；若热结于胃肠，则可见腹胀腹痛、呃逆、泄泻、大便燥结；若热结于大肠，则可见下利；若热结于膀胱，则可见小便不利、淋证等。若“热邪气客于肺，上焦有热”之咳者，前胡汤主之；若“热气在肠胃，挟毒则下黄赤汁”之泄泻者，七物升麻汤或黄连汤主之；若“热气入肾脏……肾燥则渴，引饮”者，芍药汤主之[7]；若“伤寒泄痢不已，口渴不得下食”者，白通汤主之[2]93；若“伤寒热盛，小便不利”者，滑石汤主之[2]92。

由于先前时期，伤寒、温病、时行三者“诊候相似”,在临床诊疗中,东晋葛洪并未将其严格区分，葛洪认为“伤寒”亦是“伏寒夏发”,因此,其治疗多用辛温之品。而唐代治疗温病的方药在《伤寒论》方基础上进行化裁，治疗温病初起时,削减了辛温药,而引入了石膏、知母、芒硝、葛根等辛凉或苦寒之品，此法为后世温病的治疗拓宽了思路[8]，并得到了很好的发展。

4.2 养阴生津法

温病是一种以发热为主的外感热病，在其病理发展过程中，温邪多会转化为热毒从而灼伤阴液，引起津液的亏损，故治温病须注重顾护阴液。巢元方指出:“热毒在于胸府,三焦隔绝,邪客于足少阴之络,下部脉不通,热气上攻喉咽,故痛或生疮也。”他把温病的口渴,直接归咎于“脾胃不和,津液竭少”甚或 “热感则肾燥”,肾燥则口渴喜饮。这为甘寒生津和咸寒滋阴的提出提供了理论依据,也为清代叶天士“热邪不燥胃津必耗肾液”理论的提出奠定了基础。

《外台秘要》云：“阳热独王，故天行多热毒也。”[2]113又曰：“热气入肾脏，肾脏恶燥，热气盛则肾燥，肾燥则渴，引饮也。”[2]133若“温毒病及吐下后有余热，渴”者，芍药汤主之[2]133若“温热病头痛，骨肉烦疼……有虚热烦渴者”，知母解肌汤主之[2]133。可见，温病的各个阶段，都有伤阴耗液的病机存在，对此，《外台秘要》也给予了相应的重视。

4.3 凉血解毒法

叶氏所创立的“卫气营血辨证”，将温病发展的最后、最深阶段定位在血分。而早在《诸病源候论》的“温病此候”及“温病吐衄候”等篇中都深入地阐明了热毒深入导致迫血妄行,可出现衄血、吐血、发疮、发癍等，还指出了瘀血内积的病理转变。

《外台秘要》云：“天行衄血者，五脏热结所为，心主于血，邪热中于手少阴之经，客于足阳明之络，故衄血”，又云：“天行毒病，鼻血是热毒，血下数升。”[2]117指出“疗鼻衄，去五脏热气结所为，或吐血者”，黄土汤主之[2]117。书中还提到：“夫人冬月触冒寒毒者，至春始发病，病初在表，或已发汗吐下，而表证未罢，毒气不散，故发斑疮。”[2]133指出“温毒发斑，大疫难救”者，黑膏方主之[2]133。可见，温病热毒入血、动血之说，起源于《诸病源候论》，而定论于《外台秘要》。

4.4 清心除烦法

《诸病源候论》有温邪传心之专述:“此由阴气少,阳气多,故身热而烦。其毒气在于心府而烦者,则令人闷而欲呕,若其胃内有燥粪而烦者,则谬语而绕脐痛也。”此强调温邪入心，虽总属阳盛阴亏,却有无形热炽与有形府结之区分。

《外台秘要》载文曰：“夫天行病，阴气少阳气多，故身热而烦。其毒气在于心府而烦者，则令人闷。”指出“天行表里虚烦不可攻者”，竹叶汤主之[2]120。可见，温病邪入于心的理论早在隋唐时期就已经提出，这为叶天氏“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”之说提供了理论基础。

5 温病的病后调护

5.1 劳复治疗

《外台秘要》论述了对温病劳复的治疗。《诸病源候论》曰：“温病劳复，谓病新瘥，津液未复，血气尚虚，因劳动早，更生于热，热气还入经络，复成病也。”[2]134又曰：“此病复发，不但起动劳役……皆成此复。若复甚者，乃至不救，剧于初得病时，不可以复发而云轻易，劳复状一如伤寒初有。”[2]126指出温病新瘥，气血尚虚，未堪劳而强劳之，劳而生热，热入经络，致温病复发。遂有“如此者，宜合葱白等七味饮，服之渐覆取汗方”[2]126。

5.2 食复治疗

本书亦论述了对温病食复的治疗。《诸病源候论》曰：“又病新瘥，脾胃尚虚，谷气未复，若食肥肉、鱼脍、饼、枣、栗之属，则未能消化，停积在于肠胃，使胀满结实，因更发热，复为病者，名曰食复。”[2]125指出温毒病新瘥，若食肥甘厚腻之品或坚实难消之物，因脾胃尚虚、谷气未复，故运化不利、饮食停滞肠胃，必更结热。遂有“温病瘥愈食复病”者，麻黄散方主之[2]134。

5.3 虚羸治疗

《外台秘要》亦对温病预后虚羸予以重视。《诸病源候论》曰：“夫人营卫先虚，复为邪热所中，发汗吐下之后，经络损伤，阴阳竭绝，虚邪始散，真气尚少，五脏犹虚，谷神未复，无津液以荣养，故虚羸而生众病焉。”[2]124指出热毒郁结、灼伤津液，又汗出下痢、阴阳竭绝，导致机体虚羸孱弱，故易生众病。遂有“虚羸久病，及疟后胸上痰热者”，竹叶汤主之[2]124。

5.4 愈后禁忌

一、禁食肥厚油腻之品，“食猪肉及肠、血、肥鱼、油腻等，必大下痢，医不能疗也，必至于死”；二、禁食坚实难消之物，“若食饼饵、粢黍、饴脯，脍炙、枣栗诸果，及坚实难消之物……皆难救也”；三、禁体劳多言，“新瘥后，当静卧，慎勿令人梳头洗面，非但体劳，亦不可多言语，用心使意劳，凡此皆令劳复”；四、禁新瘥未百日而行房事，“病新瘥未经百日，气未平复，而以房室者，略无不死也”[2]125。