李妍怡教授采用高山流水方治疗阳虚外感型水肿经验撷菁*

杨 碧，樊省安，马 越，郑晓霞

(甘肃中医学院， 甘肃 兰州 730000)

·名师高徒·

李妍怡教授采用高山流水方治疗阳虚外感型水肿经验撷菁*

杨 碧，樊省安，马 越，郑晓霞

(甘肃中医学院， 甘肃 兰州 730000)

李妍怡教授是全国名老中医，国家老中医药专家继承工作指导老师，甘肃省中医院脑病科主任，博士研究生导师，从事中西医结合内科临床、教学、科研工作近40 a，临床善于治疗内科常见病、多发病和疑难杂症。高山流水方由小青龙汤合四逆汤化裁而成，具有祛风散寒、温阳化饮之效。李教授临床常用高山流水方治疗阳虚外感水肿，取得较好疗效。

李妍怡；名老中医；高山流水方；阳虚外感；水肿；临床应用

水肿属于临床常见病、多发病，根据起病的缓急，可分为急性和慢性两大类。急性水肿往往见于急性肾小球肾炎，以及慢性心力衰竭、肺心病等伴急性感染，其中以肾性最为多见[1]，病因与各种病原微生物感染诱发有关。现代医学治疗该病主要以控制感染、利尿、预防心脑合并症的发生等综合疗法为手段。

李妍怡教授是全国名老中医，国家老中医药专家继承工作指导老师，甘肃省中医院脑病科主任，博士研究生导师，从事中西医结合内科临床、教学、科研工作近40 a，临床善于治疗内科常见病、多发病和疑难杂症。笔者有幸随师侍诊，现将李教授采用高山流水方治疗阳虚外感型水肿经验介绍如下。

1 急性水肿的中医病因病机

急性水肿属中医学“风水”范畴。中医学认为：水肿涉及肺、脾、肾3脏，皆以肾虚为根本，外邪是诱发因素。《素问·评热病论》提出患肾风病(水肿)的基本因素是“邪之所凑，其气必虚”，揭示了肾风发病的主要原因是先有内因正气虚，因内虚外邪遂乘之。《素问·水热穴论》曰：“肾者牝脏也……勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”指出水肿的根本原因在于肾虚又感受风邪。《素问·水热穴论》指出水肿“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。由此可见，水肿的发生主要是肺、肾功能失调所致，其根本在肾，标在肺。《景岳全书·肿胀》曰：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”指出水肿以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。综上所述，水肿是由于肺、脾、肾三脏对水液的代谢失调引起。肺虚，失其宣化肃降则气不化精而化水；脾虚，失其运化输布则土不制水而反克；肾虚，失其温化开合则水无所主而妄行；故基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合阖，三焦气化不利；病位在肺、脾、肾，关键在肾；病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血[2]。李教授遵先贤之旨，结合多年临床经验，指出急性水肿往往以肾虚为根本，以外感风寒为诱因，表现为阳虚，故阳虚外感为主要病机；肾本随虚，然以肺虚为最初病机，即“邪之所凑，其气必虚”，有“本虚”“外邪”方可乘之。

2 高山流水方组成、功效及适应症

根据以上病机，李教授从肺、肾入手，临床善用高山流水方加减治疗诸如急性肾小球肾炎等引起的急性水肿，临床疗效显著。

高山流水方系小青龙汤减去五味子、半夏，加熟附子、山茱萸而成，为当代中医大家李可的弟子吕英主任医师所创。药物组成：麻黄、桂枝、赤芍、细辛、干姜、山茱萸、炙甘草、熟附子(体弱者加生晒参或红参)。功效：温阳化饮，祛风解表。适应症：素体阳虚或先天不足，复感外邪，表现为平素怕冷、易汗，受凉后急发为眼睑、颜面部水肿，甚至全身水肿，小便不利，舌体胖大，舌质淡红或暗红，苔薄白或水滑，脉滑数。方中麻黄、桂枝祛风解表行水；附子、山茱萸温补肾阳；干姜、细辛温肺化饮，兼助麻黄、桂枝解表祛风；赤芍凉血散瘀，佐制诸药温燥之性；炙甘草既可益气和中，又能调和辛散酸敛之品。全方肺肾同治，上下同调，标本兼治，宣肺散邪，温补肾阳兼凉血活血，使水之上源宣发，中输有制，下源开阖。

3 李教授运用高山流水方的加减变化

李教授临证采用高山流水方加减治疗急性水肿，收发自如，颇获良效。水肿明显者，加车前子、茯苓、猪苓，利水渗湿；阳虚明显者，加大干姜、炮附子、山茱萸的用量；脾虚明显者，加党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮；表寒著者，加大麻黄、桂枝用量，加赤小豆、杏仁。另外，李教授认为水肿日久、瘀血为患者颇多，故常使用大量赤芍、川芎、桃仁、红花等活血化瘀之品，临床疗效颇佳。

4 病案举例

患者，男，22岁，2014年3月20日初诊。主诉：恶寒、发热、鼻塞、流清涕、咳嗽3 d。患者3 d前出现恶寒、发热、鼻塞、流清涕，伴有咳嗽，咳痰色白而稀。患者平素怕冷，常四肢发凉，喜热食，易感冒。现症：晨起眼睑面部浮肿，小便量少，大便正常，舌胖大、质暗淡，苔薄白，脉浮虚紧，血压150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。尿常规检查示：尿蛋白 (++)，白细胞 3～4个/HP，红细胞(+)，潜血(++)。血常规检查结果正常。西医诊断：急性肾小球肾炎；继发性高血压1级。中医诊断：风水水肿，证属阳虚外感。治宜祛风散寒，宣肺行水。处方：生麻黄 10 g，生姜10 g，桂枝10 g，炮附子(先煎)10 g，山茱萸10 g，姜半夏10 g，白术15 g，细辛3 g，蝉蜕10 g，杏仁10 g，红枣5枚。每日1剂，水煎服。服药4剂，发热、浮肿已退，伴少量咳嗽。尿常规检查示：蛋白(+)，白细胞 3～5个/HP，潜血(+)。原方去麻黄、桂枝，加白茅根15 g、大蓟10 g、小蓟10 g、浮萍5 g、车前子10 g。继服5剂，尿常规检查示：蛋白(-)，潜血(-)，红细胞 1～2个/HP。在上方基础上加白茅根至20 g。续服5剂，病愈。

按 本例患者乃阳虚体质，易被风寒之邪乘之，风邪兼寒，袭于肌表，卫阳被遏，肺气不宣，故见恶寒、发热、咳喘；风为阳邪，其性轻浮，风遏水阻，溢于肌肤，故水肿起于面目；阳虚机体失于温煦，故怕冷；肺失宣降，不能通调水道，故小便不利；而舌胖大、舌质暗淡、苔白而润、脉浮虚紧，乃阳虚外感之象。治宜温阳利水，散风祛寒，宣肺行水。高山流水方中麻黄发汗宣肺；细辛、半夏、生姜、五味子温肺化饮，降逆祛痰；芍药、甘草酸甘化阴；赤芍活血凉血；附子、山茱萸温肾阳。诸药合用，使肾阳温通，水湿之邪蒸腾气化有源，肺气宜降，饮邪从汗而解，体现了《黄帝内经》中“去菀陈莝，开鬼门，洁净府”治疗水肿的思想。

5 小 结

高山流水方是小青龙汤与四逆汤的合方，其中小青龙汤是治疗外寒里饮证的要方，散寒化饮、表里兼治，适用于外感风寒、内有痰饮之症；四逆汤则是回阳救逆的经典方。李教授认为：高山流水方是治疗少阴和太阳合病的代表方。少阴为生命元气之根，太阳是六经藩篱，主一身之表，固护于外，先天根气不足，外邪侵入机体，依从太阳从本转化为太阳、少阴合病。高山流水方中麻黄、桂枝等解表之剂宣肺发汗，给水饮之邪以出路，且遵“提壶揭盖”之旨；附子、干姜、细辛等温补肾阳，振奋全身阳气，使体内水饮蒸腾气化，即“益火之源，以消阴翳”，实为治本之法。现代药理研究[3]亦表明：麻黄、桂枝有发汗、利尿、抗炎之效；细辛有一定的解热、抗炎、抗变态反应的作用；附子、干姜具有抗炎、增强心肌收缩力、增强免疫力的作用。李教授临证采用高山流水方治疗阳虚外感型急性肾小球肾炎疗效肯定，值得学习和借鉴。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2011：503.

[2]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007：331.

[3]侯家玉.中药药理学[M].北京:中国中医药出版社,2002：106-107.

(本文承蒙李妍怡教授指导，特此谢忱！)

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2015)03-0037-02

R256.51

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.03.20

李妍怡，甘肃省中医院脑病科主任，教授，主任医师，博士研究生导师，Liyanyi800119@sohu.com

李妍怡全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教发〔2014〕20号)

2014-11-05；

2014-12-30