浅论胃食管返流病临床进展

张志昌

浅论胃食管返流病临床进展

张志昌

胃食管返流病(GERD) 即为胃液返流到食管之中, 使人感到不适的疾病, 该疾病或可引发其他并发症。GERD可分类为三种类型, 第一种类型是非糜烂性返流病(NERD)；第二种类型是糜烂性食管炎(EE)；第三种类型是Barrett食管(BE)。在这三种类型的GERD中, 临床上以NERD最为常见,约占GERD的70% 。据统计胃食管返流病在北京、上海两地的患病率为5.77%, 治疗上主要以减轻症状为主。现将有关GERD 的临床进展介绍如下。

胃食管返流病；临床进展

1 GERD的临床表现

GERD临床表现不尽相同, 常见表现有如下四种：①返流的典型症状包括：反胃、反酸、反食以及嗳气等, 这些症状在进食后表现尤为明显。高发体位为平卧位或身体前屈体位。由于返流物pH值较低, 多在餐后明显或加重, 平卧或躯体前屈时容易出现, 因返流物多呈酸性, 反酸常伴烧心, 是GERD最普遍的临床表现[1]。②返流的酸性物质会刺激食管, 使患者感到胸痛、烧心, 甚至难以正常吞咽。③除了食管, 其他部位发生的刺激性症状包括：咽喉炎症、哮喘以及咳嗽, 其中尤以后两种为首发症状。个别患者可诱发吸入性肺炎, 以至于肺间质表现出纤维化态势。④其他：患者在返流时, 会感到咽喉部位不舒服, 存在异物感或堵塞感, 犹如一个棉团堵塞在咽部。⑤并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管。

2 GERD的内镜表现

GERD表现为内镜阳性和内镜阴性, 即NERD。在临床上,在症状比较典型的患者中, 30%为返流性食管炎(RE), 因此, NERD的临床治疗效果远远低于RE。

3 GERD的食管监测

3.1 食管pH值的24 h监测 该方法得到多方公认, 用于GERD的诊断。患者在生理状态下可以借助便携型pH记录仪来持续24 h监测食管pH值。医生根据记录可以判定食管是否经受了过度的酸返流。pH记录仪的观察指标包括如下几个方面：①最长返流时间；②返流时间超过5 min的发生次数；③反酸物其pH值＜4的次数以及pH值＜4的总时间(占24 h的百分比)。

3.2 食管测压 胃食管返流病的主要发病机制是食管括约肌(LES)功能障碍。除帮助食管酸碱度电极进行定位、于术前对食管功能进行评估, 术前预测手术治疗返流病症的疗效以及预估患者是否需要进行长期的持续性治疗。总的来说,食管测压有助于治疗难度大的患者评估食管功能。

3.3 食管的滴酸试验 为患者行食管滴酸试验, 若患者在滴酸前15～20 min内感到胸骨后疼痛或者有烧心感受, 则试验结果为阳性。

3.4 X线与放射性核素的食管检查 患者服用钡餐, 然后进行X线与放射性核素检测。钡餐检测本身对于GERD不具备较高的敏感性, 多为内镜检查耐受度低的患者使用, 主要作用是将患有食管癌及其他食管疾病的患者排除。而放射性核素检测已经使用放射性核素进行标记的胃内返流物, 结果阳性率不高, 应用不普遍。

4 GERD的发生机制

主要发病机制为：LES屏障对于返流的抵抗能力降低,食管对返流物的廓清能力降低、食管黏膜变薄屏障功能受到破坏, 以及心里社会因素、生活习惯、基础疾病等。部分学者又提出了神经功能异常、功能障碍等新观点[1]。

5 GERD与食管腺癌的关系

根据以往文献资料显示, 食管癌以鳞状细胞癌为主, 多发生于食管中段。但是BE可视为癌变的前期表现, 其病症表现直接提示癌变的发生, 点明GERD是导致食管癌的主要致病因素。

6 GERD的诊断方法

通过收集准确且完整的病史是GERD诊断的主要基础。主要根据以下几点：①返流的临床表现非常明显；②内镜下发现疑似GERD的表征；③出现烧心、反酸等GERD典型症状,作为客观依据, 这两种典型症状可以应用于GERD的早期诊断。借助内镜进行检查时, 若能明确排除因其它因素诱发的食管病症, 则可判定为GERD。若出现典型症状但内镜结果呈阴性, 则为患者给予24 h食管pH值监测, 一旦发现食管发生过度酸返流, 则同样可以确诊。对于无法进行pH值监测的患者则借助质子泵(PPI)作试验性治疗, 连用7 d, 若效果明显, 则基本可以确诊。若患者症状不明显, 则可以综合内镜、24 h便携记录仪以及试验性治疗多种手段进行病情诊断与分析。

7 GERD的治疗方法

GERD的治疗目的在于对临床症状的控制、对复发率和并发症发生率的抑制, 最终目标为患者的治愈。

7.1 基础治疗 引导患者培养科学合理的生活方式及饮食结构。

7.2 药物治疗 一般使用递减法进行药物治疗, 即最初便使用质子泵抑制剂与促进胃肠动力的药物, 第一时间控制住临床症状, 待病情平稳后逐渐减少药物用量。也可以按照GERD治疗共识意见进行药物的增量治疗, 从药效最低的药物开始使用, 待病情确诊后进行加量的第二阶段治疗[2]。

7.2.1 促胃肠动力药 这一类的药物重在使LES压力明显增加, 进而使食管的蠕动功能得以恢复, 胃排空实现后, 胃返流物自然明显减少, 返流物暴露于食管的时间也大大缩减。西沙比利是促胃肠动力的推荐用药, 其疗效与H2受体拮抗剂(H2RA)相仿, 适用于轻、中症患者。常用量5～15 mg/次, 3～4次/d, 疗效8～12周。由于西沙比利有个别严重心律失常不良反应的报道, 应用时要注意。莫沙必利作用与西沙比利相似, 但由于临床应用时间尚短, 对其疗效及安全性有待进一步观察。

7.2.2 抑酸药 抑酸药主要是H2受体拮抗剂, 包括雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等。抑酸药可以有效抑制24 h内胃酸的自然分泌, 使其降幅达到50%～70%。然而, 对于因进食导致的胃酸刺激性分泌, 其效果有限。因此其适用的患者为轻度和中度症状的患者, 一般疗程有8～12周即可达到病症的有效缓解。

抑酸药还包括质子泵抑制剂, 其包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑。质子泵抑制剂为抑酸药中最佳选择,抑酸效果非常强, 其疗效要比H2RA以及促胃肠动力药优秀得多, 更适用于重症患者, 一般疗程有4～8周即可做到病症的有效缓解。

7.2.3 胃黏膜保护剂 保护剂的常见种类有铝剂、铋剂以及前列腺素与前列腺素衍生物。铝剂能覆盖溃疡面, 减轻黏膜损伤。铋剂能则覆盖胃的基底, 保护黏膜表面。而前列腺素与前列腺素衍生物则可增加胃肠黏液与重碳酸盐的分泌量, 使胃肠细胞不会直接受到胃酸伤害。

7.2.4 铝碳酸镁 此类药物是一种兼有胃黏膜保护作用的抗酸剂, 是一种化学化合混合物, 能有效解决胆汁返流问题,同时中和胃酸及胃蛋白酶。

7.2.5 铋剂 临床上现常用的有胶体次枸橼酸铋, 通过抑制氧自由基的产生、激活碱性成纤维生成因子的生成, 增加一氧化氮合酶的体内浓度, 来达到保护黏膜的目的[3]。

7.3 抗抑郁药 在患有GERD患者中, 有近40%的患者存在抑郁、焦虑心理, 其中大半为轻中度抑郁, 这一情况明显比一般人群严重。因此需要为GERD患者行心理引导, 若给予抗抑郁、抗焦虑药物的治疗可能会更加有效。

7.4 中药 GERD证型分布以肝郁化热、脾胃虚弱等为主[4],目的是控制返流, 缓解症状。

7.5 联合用药 临床联合用药治疗GERD 最常见的是将促胃动力药、质子泵抑制剂、黏膜保护剂联合应用, 必要时可加用抗抑郁药物。研究表明, 联合用药比单用PPI有更好的疗效。张保环等联合应用兰索拉唑、枸橼酸莫沙必利和铝碳酸镁; 方翰良等[5]联合应用雷贝拉唑、铝碳酸镁和莫沙比利取得了较好的疗效。

8 手术与内镜治疗

手术方式包括内镜下缝合治疗、射频治疗、内镜下注射等。最常用的手术方式是腹腔镜“Nissen”胃底折叠治疗术(LNF), 根据美国胃肠内镜外科医师协会(SAGES)所制定的工作指南和解放军第二炮兵总医院胃食管返流中心[6]发出的指征如下：①药物治疗无效的患者；②服用药物出现不良反应或不愿长期服药的患者；③主动进行外科治疗的患者；④合并有(Ⅰ型)滑动性食管裂孔疝(疝囊直径超过3 cm)的患者, (Ⅱ型)食管旁型患者、(Ⅲ型)混合型患者以及(Ⅳ型)巨大型患者；⑤合并患有BE或者食管出现炎性狭窄的患者；⑥合并有哮喘、咳嗽等典型GERD症状的患者, 或24 h-pH监测发现发生重度酸返流的患者者。近年来, 国外对LNF治疗GERD 进行大量临床试验与研究, 参见Hunter等[7]的研究报道, 87例患者在接受LNF治疗后, 11例(12.64)治疗无效,其他76例(87.36%)症状得到完全缓解并有明显改善。

[1]冯桂建. 胃食管返流病的内科治疗进展. 中国新药杂志, 2003, 12(6):410.

[2]聂时南. 一种新型胃黏膜保护剂三叶肽. 国外医学药学分册, 2001, 28(5):257-263.

[3]马晓鹂, 周宇, 魏国丽. 雷贝拉唑结合氟哌噻吨/美利曲辛治疗非糜烂性返流病伴抑郁、焦虑患者的疗效观察. 中国医院用药评价与分析, 2009, 9(2):141-143.

[4]Puri V, Felix E, Fitzg ibbons Jr RJ. Laparoscopic vs conventional tension free inguinal herniorrhaphy: 2005 Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) annual meeting debate. Surg Endosc, 2006, 20(12):1809-1816.

[5]方翰良, 方奇慧. 联合应用雷贝拉唑、铝碳酸镁和莫沙比利治疗难治性胃食管返流病202例疗效观察. 临床消化病杂志, 2009, 21(1):49-51.

[6]Draaisma WA, Rijnhart-de Jong HG, Broeders IA, et al. Five-year subjective and objective results of laparoscopic and conventional Nissen fundop lication. Ann Surg, 2006, 244(1):34-41.

[7]Hunter JG, Trus TL, Branum GD, et al. A physiolog ic app roach to laparoscopic fundop lication for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg, 1196, 223(6):673-685.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.211

2015-04-20]

432500 湖北省云梦县人民医院消化内科