辨方证用经方治疗脾胃病验案3则

丁红平

(武汉市洪山区中医医院，湖北 武汉430070)

·名师高徒·

辨方证用经方治疗脾胃病验案3则

丁红平

(武汉市洪山区中医医院，湖北 武汉430070)

胡希恕先生积多年学验，提出“先辨六经，后辨方证”“方证是辨证的尖端”的经方运用思路与原则。宗其用方思路，以半夏泻心汤治痞满、大柴胡汤治食管瘅、《外台》茯苓饮治泄泻案为例，详细分析辨识方证过程与用方施药细节，借此揭示辨识方证运用经方的临证思路在脾胃疾病辨治中的重要价值。

经方；思路；脾胃疾病/中医药疗法；验案；半夏泻心汤/治疗应用；大柴胡汤/治疗应用

经方大家胡希恕先生在伤寒学界独树一帜，创立了“八纲—六经—方证体系”，提出了“先辨六经，后辨方证” 的用方思路，以及“方证是辨证的尖端”的独到见解。笔者认真学习胡老的学术思想、临证经验，将其辨方证用经方的思路运用于临床脾胃病的治疗，兹举验案3则，介绍如下。

1 半夏泻心汤案

患者，女，67岁，2014年6月4日初诊。主诉：胃脘胀满20d。患者20d前感觉胃脘胀满，烧心，纳食减少，并逐渐加重，但凡饮冷食凉或进食辛辣则感胃脘不适，胃镜检查提示反流性食管炎、慢性浅表性胃炎伴糜烂，给予枸橼酸莫沙必利片及埃索美拉唑肠溶胶囊口服治疗，未见明显好转。现症：胃脘胀满，烧心，纳食减少，腹部畏寒，口干，乏力，大便数日1次，无口苦、四逆，舌淡红，舌面干，苔薄白，脉弱。体征：上腹无压痛。西医诊断：慢性浅表性胃炎、反流性食管炎。中医诊断：痞满。中医辨证：脾胃虚弱，寒热错杂。治宜益气健脾，平调寒热，消痞散结。给予半夏泻心汤中药颗粒剂，处方：黄连3g，黄芩10g，干姜9g，清半夏12g，大枣10g，党参10g，陈皮12g，浙贝母10g，煅瓦楞子15g，炙甘草9g。1剂/d，温开水冲服。同时嘱患者禁食生冷、辛辣、油腻、刺激、不易消化之食物。服药5剂，患者胃脘胀满、纳差、烧心、口干明显减轻，但大便难解，仍腹部畏寒，舌淡少津，苔薄白，脉弱。上方去浙贝母、煅瓦楞子，加生白术18g，易干姜为12g。继服5剂，患者烧心消失，腹部畏寒减轻，略感胃胀、口干，食欲较好，大便通畅，舌淡润，苔薄白，脉细无力。二诊方去生白术。再服5剂，患者诸症消失，舌淡润，苔薄白，脉细稍有力。给予四君子汤7剂以善后。

按 冯世纶教授认为厥阴病是半表半里的阴证，并指出其实质为“寒饮郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化热，因呈上虚下寒、上热下寒之证”[1]。本例患者上有口干、舌面干，乃上热无疑；中有心下痞满、纳差、乏力，下有腹部畏寒、大便不畅(非大便闭结)，脉又见阴象，乃中虚下寒已显。上热下寒，虚实并见，既非表之太阳、少阴，又非里之阳明、太阴，亦不是半表半里之少阳，唯属半表半里阴证之厥阴病最为恰当。本例厥阴之痞证，无寒湿下注之“下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，非甘草泻心汤证，无胃气上逆之“干噫食臭”，非生姜泻心汤证，故笔者辨为半夏泻心汤证，方用半夏泻心汤加味。方中辛温之半夏散结除痞，降逆止呕；辛热之干姜温中散寒；苦寒之黄芩、黄连泄热开痞；寒热错杂，缘于中虚失运，故以甘温之人参、大枣、炙甘草益气健脾。全方寒热互用和其阴阳，辛苦并进调其升降，补泻兼施顾其虚实，寒去热清，升降复常，则痞满自除。二诊时腹部畏寒无改善，提示下寒偏重，故适当增加干姜用量；便干，加大剂量生白术以温中健脾、生津通便。三诊时寒热已除，转为太阴病，因脾气未充，故给予四君子汤益气健脾善后。

2 大柴胡汤案

患者，女，39岁，2014年3月2日初诊。主诉：泛酸、烧心1个月余。患者近1个多月出现泛酸，烧心，胸闷，恶心，口苦，心烦，口服制酸药物等病情缓解不明显。患者平素畏热。现症：泛酸，烧心，胸闷，恶心，心烦，口干苦，精神、食欲尚可，睡眠差，大便干，小便正常，舌红，舌面干，苔薄黄，脉弦有力。体征：剑突下按压抵抗有力。西医诊断：胃食管反流病。中医诊断：食管瘅。中医辨证：少阳郁热，阳明腑实。治宜和解少阳，内泻热结。方用大柴胡汤，处方：柴胡15g，黄芩10g，山栀子10g，清半夏10g，白芍10g，大枣4枚，生大黄10g，枳实10g，生石膏30g，浙贝母15g，乌贼骨15g，生姜10g，炙甘草10g。1剂/d，水煎服。同时嘱患者禁食辛辣、油腻、刺激、不易消化食物，多食果蔬。服药7剂，患者泛酸、烧心、胸闷、心烦、口干明显减轻，恶心、口苦消失，睡眠有所好转，大便略稀、1次/d。上方去生石膏，减生大黄为6g。继服5剂，诸症基本消失。

按 本例患者口苦、胸闷、心烦、恶心、脉弦，但无肢冷便溏，属少阳郁热证；畏热、口干、便干、舌红、苔黄干，属阳明里实证；二者并见，辨为少阳阳明合病。《伤寒论》第165条曰：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”患者剑突下按压抵抗有力可视为心下痞硬之轻症，加之无纳差与乏力，故非柴胡加芒硝汤证，而为大柴胡汤证。大柴胡汤方中柴胡、黄芩和解清热，疏透少阳之邪；大黄、枳实内泻阳明有形之热结，并行气消痞；芍药、甘草缓急止痛，半夏、生姜和胃降逆；大枣、生姜、甘草顾护脾胃。全方既不悖单纯少阳病禁下原则，又可和解少阳，内泻里实，使少阳与阳明合病得以双解，可谓一举两得。因畏热与口舌干，故加生石膏清泻阳明无形之热；热扰心神，加栀子清热除烦；泛酸、烧心突出，加乌贝散制酸以治标。本例患者为实热证，故症状消失后无须善后治疗，嘱其合理饮食、调畅情志即可。

3 《外台》茯苓饮案

患者，男，35岁，2014年5月30日初诊。主诉：腹泻1个月。患者近1个月来腹泻，大便2～4次/d、半成形、色黄味轻，腹胀，有时较甚，泻后减轻。曾口服补脾益肠丸等药，未见明显好转。现症：腹泻，腹胀，泻后减轻，无腹部畏寒、恶心呕吐、泛酸烧心，无口干苦、四逆，精神、食欲一般，舌淡红、边有齿痕，苔白厚滑，脉弦。体征：按压腹部感觉不适，肠鸣音活跃。西医诊断：肠易激综合征。中医诊断：泄泻。中医辨证：中气虚弱，湿阻气滞。治宜益气健脾，利湿行气。方用茯苓饮，处方：茯苓15g，苍术15g，党参10g，陈皮30g，枳实10g，清半夏15g，生姜10g。1剂/d，水煎服。同时嘱患者禁食生冷、辛辣、油腻、刺激、不易消化食物。服药5剂，诸症明显减轻。续服5剂，诸症已不明显，舌淡红，苔白、根部稍厚，脉缓。给予四君子汤加砂仁7剂以善后。

按 太阴病属里虚寒与里实寒。里虚寒，纳运失职，一则气血津液生化乏源；二则水液不归正化，水湿痰饮内聚。故气血津液亏虚证与水湿痰饮证均为太阴病。本例患者无表证，虽脉弦，但无口干苦，非三阳病与少阴病；亦无寒热错杂表现，非厥阴病；故辨为太阴病。根据患者便溏、腹胀、舌脉象和无畏寒肢冷的表现，考虑其中气虚弱，湿阻气滞，辨为《外台》茯苓饮证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方曰：“《外台》茯苓饮，治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”全方由茯苓、白术、人参、陈皮、枳实、生姜组成。因苍术苦温，燥湿功效优于白术，故临床常以苍术代替白术。方中苍术、茯苓健脾利湿；党参益气健脾；陈皮、枳实行气开郁，调理中焦气机；生姜温中散寒。本例患者因标象明显，故初诊用方消补兼施，但以消为主，加清半夏意在增强燥湿之力。湿除气畅之后，投四君子汤加味益气健脾、固本收功。

4 小 结

于六经方证而言，脾胃病可为单一的六经病、单一的方证，如案1与案3，但临床所见更多是六经的合病与并病、方证的复合与兼夹，如案2；因此，应严格遵循先辨六经、后辨方证的原则与程序，而非直接辨识方证，以避免犯方向性错误。脾胃病多在里或半表半里，若为阴证(如太阴病、厥阴病、或太阴厥阴同病等)，经治疗病情明显好转或症状消失之后，应补益中焦固本善后，以减少复发。脾胃是饮食纳运之所，饮食对于脾胃病的发生、发展、治疗及预后等有着重要的影响，医者除治予药物之外，必须对患者进行合理饮食的宣教，方能取得更好疗效。

[1]冯世纶,张长恩.解读张仲景医学——经方六经类方证[M].2版.北京:人民军医出版社,2011:302.

(编辑 颜 冬)

1001-6910(2015)02-0034-02

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B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.02.17

2014-10-08；

2014-12-25