中医药防治支架内血栓的思路探讨

刘 晴，武琨鹏，陈思法

(1. 永城市中心医院，河南 永城 476600； 2.河南中医学院2012级硕士研究生，河南 郑州 450046)

·学术探讨·

中医药防治支架内血栓的思路探讨

刘 晴1，武琨鹏2，陈思法1

(1. 永城市中心医院，河南 永城 476600； 2.河南中医学院2012级硕士研究生，河南 郑州 450046)

经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗后的并发症支架内血栓日益困扰着药物洗脱支架的发展，中医药在参与防治PCI术后并发症方面有着独特的优势。通过认识支架内血栓的成因，结合中医学对PCI术后病因病机的认识，以及中医药在此方面的潜在运用进行探讨，为支架内血栓的中西医结合防治提供一定的参考。

支架内血栓/中医药疗法；病因病机

药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)的广泛运用、强化降脂理念的普遍认同，以及新型抗血小板制剂的临床运用，显著改善了冠心病的预后，同时将支架内再狭窄率降至5%左右[1]。支架内血栓形成(stent thrombosis，ST)作为经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗后的严重并发症，发生率虽低，但后果严重,ST造成的再次心肌梗死率为60%～70%，病死率为15%～45%。中医药在参与支架内血栓的防治方面有着潜在的运用价值及优势，笔者就中医药对PCI术后病因病机的认识及中医药潜在运用价值进行探讨，以期为ST的防治提供新思路。

1 支架内血栓的形成机制、危险因素及预防

支架内血栓形成是指支架置入后，在综合因素作用下于支架置入处形成血栓，造成冠状动脉的完全或不完全闭塞，而出现猝死、心肌梗死和不稳定型心绞痛的临床表现。目前，对于ST的机制尚未完全阐明，有研究[2]显示，早期(急性、亚急性)ST机制可能与以下几方面有关：①介入过程中球囊机械扩张挤压损伤局部动脉，导致血小板黏附、聚集和激活，形成血栓；②血小板活化后，加速凝血酶生成，激活凝血系统；③金属支架表面的阳离子电荷作用，可明显促进血小板的激活和血凝过程，血小板常在其表面沉积，诱发支架内血栓形成。晚期和极晚期血栓的形成机制主要与DES术后内皮延迟修复、血管壁对DES涂层的过敏反应和慢性炎症反应、晚期支架贴壁不良、患者的高危因素与病变的高危因素、置入DES后血管功能异常[3]有关，而阿司匹林和氯吡格雷运用不充分、术后停用，以及阿司匹林、氯吡格雷抵抗被认为是主要原因。目前，现代医学对ST的预防主要有加强PCI围手术期管理、充分抗血小板和抗凝治疗、选择合适的介入治疗方案、术后充分抗血小板治疗及加强危险因素的预防，但仍有部分患者出现早期甚至极晚期的支架内血栓形成。

2 中医对PCI术后病因病机的认识

2.1 心气虚损是PCI术后的基本病机

心主血脉，赖气推动，气行血行，气虚血瘀。冠心病常在40岁以后发病，以中老年人、年老体弱者多见。《灵枢·天年》云：“四十岁，五藏六府十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荥华颓落，发颇颁白……六十岁，心气始衰。”随着年龄增长，脏腑功能活动逐渐衰退，致使心气不足，气血运行不畅。《血证论》云：“刀伤乃是气分之血，故宜补气以生血，气达患处乃能生肌，气充肌肤乃能行血。”邓铁涛教授认为：PCI术直达病所、开通闭塞血管的特点，可归属于中医学“祛邪”之法，具有“活血破瘀”之功效[4]。PCI术前病因病机多为本虚标实，加之PCI术的“破瘀”作用，易耗伤正气，故本虚证候则较前有所加重。因此，心气虚损是PCI术后的基本病机。

2.2 血瘀痰阻是PCI术后的重要病理状态

经络具有运行气血之功能，《温热经纬·方论》云：“络伤则血不能循行……其伤处即瘀阻，阻久而蓄积，无阳气以化之，乃成死血。”PCI作为一种机械性损伤，致使血脉受损，气血运行不畅，瘀血内停，而所置入支架在一定程度上又属于异物，阻于脉络，久之必然导致瘀血内阻。动脉粥样硬化斑块属中医学“痰瘀”范畴，胸痹心痛患者往往痰瘀阻滞较重。PCI术中球囊机械扩张导致局部斑块破裂，加重血管内膜损伤，导致局部气机阻滞进一步加重，进而影响到气血津液的运行，形成气滞血瘀痰阻，加重冠脉局部血栓负荷，增加血栓形成的风险；同时，手术过程或支架对脉络的刺激，扰乱局部气血运行，使局部血脉挛缩，引起血管痉挛，更加重局部气机阻滞。由此可见，球囊扩张及支架置入虽使血管再通，但痰瘀并未消散，且有加重之势。PCI术耗气伤血，加重本虚，“气不足者，邪必凑之；邪之所凑，其气必虚”，进一步加重血瘀痰阻，再次闭塞脉络，更易导致ST等不良心血管事件的发生。

2.3 瘀毒致变是PCI术后支架内血栓形成的关键

《金匮要略心典》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓也。”冠心病PCI术前的病因病机即本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主，标实以血瘀、痰浊多见。冠心病患者长期处于气虚血瘀、痰瘀阻络、脏腑功能代谢失调的状态，脉络气血凝滞，蕴结日久而生内毒，合为瘀毒。同时痰阻络脉，化而为瘀，痰瘀蕴久化毒，瘀久化热，瘀毒内蕴。PCI术虽然开通了病变血管，但气虚血瘀、痰瘀阻络的病理状态依然存在，量变引起质变，一旦外因引动，蕴毒骤发，则蚀肌伤肉，进而毒瘀搏结，痹阻心脉[5]，病情突变，发生ST等不良心血管事件。

3 PCI术后支架内血栓的中医药研究现状及中医药防治思路

整体观念和辨证论治是中医学的特色，中药具有作用多途径、多靶点的优势。目前，中医药对于支架内血栓的研究主要是在针对PCI术后患者的病因病机进行防治的同时，结合现代医学对ST的成因的认识，对某些中药复方制剂、单味中药或中药提取物中相关成分的抗血小板聚集、抗凝、抑制血管炎性反应、保护血管内皮功能和稳定动脉粥样硬化斑块等作用机制进行研究，但其安全性和有效性仍缺乏大样本调查研究及循证医学证据支持。

随着新型抗血小板聚集药物的问世、支架工艺的改进，以及可降解支架的研发，ST的防治取得了显著疗效；但由于服药时间较长及部分患者不耐受，容易出现较严重的不良反应。因此，中医药在参与防治ST的过程中有着良好的运用前景。在按照相关指南的同时应当结合中医辨证论治，筛选一些疗效确切的中药复方制剂或中药提取物，尝试运用一些现代药理学证实的具有确切抗栓作用的中药进行治疗。有研究显示：复方丹参滴丸、通心络胶囊、血塞通胶囊、芪参益气滴丸与西药抗血小板药物联用均可明显降低阿司匹林抵抗患者的血小板聚集率，且无明显不良反应[6-7]。

临床还可以结合中医特色给予PCI术后患者康复指导，如PCI术后1～3个月内指导患者适当运动，练习保健气功如太极拳、八段绵等[8]。同时应当勇于尝试开发新的含有中药有效成分的药物涂层支架，开发专门针对支架血栓的预防或治疗药物，研制新的可以逆转动脉粥样硬化的中药复方制剂等，以期减少或克服ST的发生。

[1]Dehmer GJ，Smith KJ.Drugeluting coronary artery stents[J].Am FamPhysician，2009，80(7)：1245-1251.

[2]Bonetti PO，Lerman LO，Lerman A.Endothelial dysfunction：a marker of atherosclerotic risk[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2003，23(2)：168-175.

[3]马长生，霍勇，方唯一，等.介入心脏病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：476-479.

[4]张敏州，王磊.邓铁涛教授论治冠心病介入术后病证的学术思想探析[J].中医药管理杂志，2006，14(1)：32-33.

[5]徐浩，史大卓，殷惠军，等.“瘀毒致变”与急性心血管事件假说的提出与临床意义[J].中国中西医结合杂志，2008，28(10)：934-938.

[6]刘玥，殷惠军，史大卓，等.活血化瘀中药与抗血小板治疗[J].科学通报，2014，59(8)：647-655.

[7]徐佑龙，刘宗军.不同中药在抗血小板药物抵抗患者中的研究[J].长春中医药大学学报，2014，30(1)：34-36.

[8]中华中医药学会介入心脏病学专家委员会.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后胸痛中医诊疗专家共识[J].中医杂志，2014，55(13)：1167-1170.

(编辑 马 虹)

1001-6910(2015)02-0008-03

R543.3+1

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.02.04

2014-10-13；

2014-11-17