轻度认知功能障碍筛查量表分析

花芸 程洁 刘振国

轻度认知功能障碍筛查量表分析

花芸 程洁 刘振国

轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)患者如被早期发现是可以积极防治和改善的，在此期间给予恰当的干预可以有效防止或延缓其发展为痴呆。然而目前对MCI的诊断尚无特异性高的检查方法，因而很容易忽视这种过渡状态，因此如何正确快速地评定出MCI状态并确定为哪种痴呆的MCI期，需要有快速有效的筛查工具。量表作为筛查工具已纳入MCI的诊断标准中，为早期发现认知功能障碍，达到早诊断、早治疗的目的，使用方便、针对性强的筛查工具尤为重要。本文将对目前国内外针对MCI患者筛查的量表进行综述。

轻度认知功能障碍；神经心理评估；量表

轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment， MCI)通常是指轻度记忆或认知损害，但对日常生活能力无明显影响，未达到痴呆的程度，是介于正常衰老和痴呆的中间状态[1]。过去多认为是阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)的临床前期，是正常老化和AD之间的移行阶段。目前较多研究认为MCI是一类独立疾病。有记忆损害的MCI人群转化为痴呆的发病率为4.78/1000人·年, MCI被普遍认为是痴呆发病的高危人群，发展成痴呆的危险性是正常老年人的10倍。MCI作为正常老化和轻微痴呆之间的过渡阶段，正在成为早期诊断研究中最为活跃的部分，在MCI患者中特别是遗忘型MCI中，每年大约15%的患者可演化为痴呆。

目前，已形成了一个比较统一的MCI诊断标准[2]：(1)记忆障碍是基本和主要的主诉；(2)有记忆减退的客观检查证据：记忆下降程度低于年龄和文化匹配健康对照的1.0～1.5个标准差且简易智能精神状态检查量表(mini-mental state of examination，MMSE )不低于24分或Mattis痴呆评价表(dementia rating scale，DRS)至少123分；(3)一般认知功能正常：(4)日常生活能力保留；(5)没有足够的认知障碍诊断为痴呆；(6)总体衰退量表(global deterioration scale,GDS)评分为2～3分,临床痴呆量表(clinical dementia rating scale,CDR)评分为0.5分[3]。作为诊断和研究MCI的重要手段，神经心理评估包括以下3部分内容:认知功能、日常和社会能力、精神行为症状[4]。绝大多数认知功能筛查量表是为评估痴呆而设计的，简易认知测试通常作为临床和研究中诊断MCI的第一步，所以选择和使用一种准确、简单的筛查工具极为重要，量表的合理应用可以提高MCI诊断的敏感性及特异性。

1 认知功能评估

MCI的核心症状是认知功能减退，根据病因或大脑损害部位的不同，可以累及记忆、语言、视空间结构技能、执行功能、计算等其中一项或几项。因此认知功能的评估十分重要。

1.1 总体认知功能评估

1.1.1 MMSE：临床上对总体认知功能筛查最常用的是MMSE 。但由于存在天花板效应(测验的难度过低或过高时对被试者的得分区分度不够)，MMSE对MCI不敏感，荟萃分析发现其鉴别正常老人和MCI的敏感度和特异度分别仅为63.4%和65.4%[5]。另有文献报道，MMSE检测痴呆的敏感度为80%～90%，特异度为70%～80%，但对于评价受教育程度较高的轻度痴呆患者及MCI患者认知功能缺乏足够的敏感度和特异度[6]。这与MMSE更多针对计算力及语言功能而对额叶执行力、右半球功能障碍不敏感有关。通过对MMSE的改良，能够增加其对MCI诊断的敏感度和特异度(分别为83.3%和90.4% ) 。

1.1.2 蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)：此量表于1996年创建，于2005年确立了英文版和法文版， 该量表在MMSE的基础上修改了对MCI鉴别作用不大的项目，可重点测试MCI患者易受损的记忆功能，保证其评分权重，研究发现以26分为分界值，MoCA识别MCI患者的敏感度明显高于MMSE(90%比18%)[7]，Nasreddine等运用MoCA筛查MCI的敏感度为90%，特异度为83%。加拿大痴呆诊断治疗共识性指南推荐将MoCA量表用于MCI和AD的检测。根据中国老年人MoCA常模(文盲者得分13/14分，受教育年限1～6年者19/20分，大于6年者24/25分；认知正常老人的MoCA平均得分仅为23.8分)，对筛查MCI的敏感度为80.5%[8]。2007年心血管学会共识会议推荐MoCA可用于MCI的检测。

1.1.3 阿登布鲁克认知测验修订版(Addenbrooke’s cognitive examination revised,ACE-R)：Mioshi等在痴呆筛查量表(ACE)的基础上研制出其修订版，与ACE相比，ACE-R主要是针对MCI和痴呆早期患者的筛查工具。诊断痴呆及鉴别病因，评估时间12～20 min，总分100分，共分注意定向(18分)、记忆(26分)、语言流利性(14分)、语言(26分)和视空间(16分)五个维度。其中82分为临床科研设置的，灵敏度84%，特异度100%，这种情况肯定会发生痴呆；而88分为其筛查阳性分界点，灵敏度94%，特异度下降，其发生痴呆概率为8.4%。有研究显示，对于MCI非常敏感，可用于预测MCI人群中易转变成痴呆的个体，分值高于88分随访2年均未发生痴呆[9]。

1.1.4 美国阿尔茨海默病联合登记协作组织(Consortium to establish a registry for Alzheimer’s disease，CERAD)的评估条目：这些条目来源于动物命名、波士顿命名测验(Boston Naming Test,BNT)、MMSE、构造实验、词语列表记忆等5个量表，Chandler等[10]对阿尔茨海默病95例、MCI 60例、 健康对照95例使用该量表调查，研究发现CERAD条目总分对健康对照、MCI和AD鉴别有很高的准确性，且有很好的信度和效度，对MCI的敏感性和特异性为81%和72%。

1.2 记忆力评估 记忆减退是患者最主要和最常见的主诉，许多量表可用于记忆检查，常用的有Wechsler成人记忆量表：1945年发行，至2008年修订至第四版，评估各种记忆能力和工作记忆，需1.5 h，需经受过专业培训的调查员进行标准化操作；WHO-UCLA词语学习测验：检测患者的近记忆力和学习新事物的能力，包括即刻记忆、延迟回忆、长时延迟再认；Rey听觉词语学习测验：常用的为5次学习15个名词要求受试者回忆，对于受试者学习效率、前摄与倒摄抑制、保存与遗忘等进行评分；California词语学习测验：对于词语的学习和记忆功能进行深度分析，需要语义串联加工，在检测记忆方面比Rey听觉词语学习测验难度大，敏感度更高，也优于韦氏记忆测验修订版，还可以区别不同疾病所致记忆障碍等。词语学习测验对识别正常老人和遗忘型轻度认知功能障碍的敏感度和特异度为73%和71%[11]，其中长时延迟回忆能正确区别87.5%的小血管性MCI和90.0%的AD源性MCI[12]。电话筛查认知功能问卷修订版(telephone interview for cognitive status-modi-fied，TICS-m)，是评估以记忆为主的认知功能量表，Jarvenpaa等[13]报道其筛查MCI的敏感度和特异度分别为86%和89%，受试者工作特征曲线(ROC)下面积为0.90，其不足是无法对听力障碍受试者进行测试，不易发现受试者的作弊行为，不能有效检测视空间和执行功能等。

1.3 执行功能评估 常用的执行功能评估量表有：(1)连线测验B-A(trail making test,TMTB-A)[14]： B部分所用的时间减去A部分所用的时间，能更好地反映执行能力，其对诊断小血管病所致MCI的敏感度和特异度分别为88%和76%；(2)数字符号转换测验：对区别正常老人和血管源性MCI的敏感度和特异度分别为72. 5%和90.0%[15]；(3)记忆与执行筛查量表[16](MES)：该量表耗时短、易于执行、不受教育、文化、语言等因素影响，是一个较好的针对MCI的筛查工具，当ROC截断值为≤75分时，曲线下面积为0.89，特异度83%、敏感度80%；≤72分时，曲线下面积0.95，特异度91%、敏感度87%；(4)威斯康星卡片分类测验：测试内容包括注意过程、工作记忆、信息提取、分类维持、分类转换、刺激再识和加工、感觉输入和运动输出等，测试时环境要保持相对安静，尽量减少外界因素对受试者的干扰；(5)符号数字模式测验：计数90 s内完成符号数字对应转换个数，评估注意分割、视觉扫描、跟踪和运动速度，有口语版(复测信度为0.76)和文字版(复测信度为0.8)；(6)Stroop测验：受试者命名卡片上的字、颜色等，记录时间、错误数量，评估选择性注意与认知灵活性，在高龄老人不适合应用，单独应用不能诊断执行功能障碍；(7)Mattis痴呆量表的始动-保持分测验[17]：共37分，对AD鉴别效力最好的敏感项目，耗时短，无需工具，适合在门诊初筛使用，对MCI检测敏感度和特异度与MMSE相似，并未改善；其他还有伦敦塔测验、Wechsler成人智力量表相似性亚测验等。

1.4 语言能力评估 常用的测验包括：(1)Boston命名测验：自发命名≤22分，特异度为81%，识别MCI的敏感度为61%；(2)词语流畅性测验(verbal fluency test):又被称为受控词语联想测验，如在1 min内列举动物的例子，正确数为(18.2±4.0)个，敏感度81%、特异度81%。其他量表还有名人面孔命名测试(用于鉴别语义性痴呆患者)和 Wechsler成人智力量表词汇亚测验(国内常采用汉语失语成套测验对语言进行系统评价)等。

1.5 视空间结构能力评估 (1)WAIS积木测验对筛查血管源性MCI有一定作用，敏感度和特异度分别为73. 7%和76.2%[15]。(2)画钟测验(clock drawing test， CDT )在20世纪初就作为结构性失用的检查在临床中应用，Scanlan等[18]对不同评分方法进行的研究发现Mendez方法对MCI和早期痴呆筛查的敏感性较高，而Sunderland等[19]方法敏感性较低。Yamamoto等[22]研究发现当截断值为7时其敏感度75%，特异度76%。Esther等[21]将CDT与MMSE相比较，发现CDT更加简单易操作，耗时短，且对认知功能损害早期测查的敏感性更高。除单独应用外，CDT也是各种成套认知检查的一部分，如CERAD指定的标准化阿尔茨海默病诊断用神经、心理测验、七分钟神经认知筛查量表等。(3)图形临摹(交叉五边形、立方体、Rey-Osterreith复杂图形和重叠图形测试)：可反映非语言的空间结构模仿和记忆能力(回忆及再认)，记录完成时间(s)，回忆及再认是认知功能障碍患者早期的表现之一。

2 日常和社会能力的评估

日常能力包括2个方面:基本日常能力(basic activities of daily living, BADL)和工具性日常生活能力(instrumental activities of daily living, IADL)。MCI的诊断要求患者日常生活能力基本正常，复杂的日常或社会功能可轻度受损害。MCl患者的复杂社会功能存在一定程度的损害，而且完成相同日常活动所耗的时间明显长于正常老年人[22]。Marshall等[23]研究发现记住购物清单、记住约会、提前记录日程表、收支平衡、整理邮件和来往书信等能力的下降是正常老年人发展为MCI的提示。Perneczky等[24]研究发现阿尔茨海默病协作研究组MCI日常活动量表(Alzheimer disease cooperative study scale for ADL in MCI, ADCS-MCI-ADL)对诊断MCI的敏感度和特异度分别达89%和97%。随访研究发现IADL和社会功能损害还是预示MCI向痴呆转化的指标，尤其当知情者报告患者功能减退，而患者本人否认时这种预测作用更重要[22]。评价日常能力常用的量表包括Lawton工具性日常活动能力量表(instrumental ADL scale of Lawton)、社会功能问卷(functional activities questionnaire, FAQ)、 进行性恶化评分(progressive deterioration scale, PDS)和痴呆残疾评估(disability assessment for dementia,DAD)等。

3 精神和行为症状的评估

痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境及行为等，称为痴呆的精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD)。Monastero等[25]对27项研究进行荟萃分析，应用神经精神问卷进行评估，发现有一项症状的MCI患者比例为35%～85%，发现MCI患者精神行为症状的发生率界于正常老年人和痴呆患者之间。综合评估精神行为症状最常使用神经精神问卷(neuropsychiatric inventory, NPI ) ：是根据医生询问知情者或家属的信息填写的，还有医生对患者的面谈评估；其他量表包括阿尔茨海默病评估量表(Alzheimer disease assessment scale, ADAS)非认知部分：需查看患者交谈表现及前1周的情况，10项共50分，每项均有5个等级评价精神行为症状程度的轻重；曼彻斯特和牛津大学痴呆病理心理学评定量表(Manchester and Oxford University scale for the psychopathological assessment of dementia，MOUSEPAD)：其优点为量表中涉及的内容包括一些罕见的行为症状，如错觉、饮食异常等。此外，还有Cohen-Mansfield激越问卷(Cohen-Mansfield agitation inventory，CMAI)，阿尔茨海默病病理行为评定量表(the behavioral pathology in Alzheimer disease rating scale，BEHAVE-AD)等也在临床中应用。

4 量表的联合应用

为了合理有效地使用这些筛查量表提高对MCI的诊断率，研究者多方面尝试联合应用多种认知量表对MCI进行诊断研究，量表联合应用在MCI诊断中的价值不断体现：如MMSE联合延迟回忆、MMSE联合CDT等，更多研究者希望寻找到具有诊断价值的MCI测查工具。各研究组亦在制定MCI专属筛查量表，以期在临床前期简便识别AD高风险人群。(1)基于受试者的筛查量表：Kalbe等[26]发表的Dem Tect量表包含词语即刻记忆与延迟回忆、数字转换、词语流畅与数字广度等五项内容，具有很高的信度，与临床痴呆评分(clinical dementia rating,CDR)有较高的一致性，对MCI识别的敏感度80%，特异度92%。简短精神状态量表(short test of mental status， STMS )与MMSE相比在评价MCI受试者学习能力和思维敏捷度方面更加灵敏，有望用于预测将来会进展为MCI或AD的认知功能正常的受试者[27]。(2)基于知情者的筛查量表：1989年澳大利亚学者Jorm等[28]提出的老年人认知功能减退知情者问卷(informant questionnaire on cognitive decline in the elderly,IQCODE)，国际上已广泛应用。王妲等[29]在对IQCODE进行汉化修订后的研究表明IQCODE在中国老年人群中应用的信效度良好，对MCI患者与正常人群有较好的区分度，可用于MCI筛查。Galvin等[30]于2005年推出AD8量表，由记忆、时间定向、思维判断、日常生活能力等8个问题组成。每项1分，总分8分，划界分为2分。其评分与CDR有较高的一致性，可用于区分MCI及正常人群。另外还有全科医生认知功能评估量表(The General Practitioner Assessment of Cognition，GPCOG)[31]，其灵敏度98.08%，特异度91.94%，患者部分ROC曲线下面积0.983，在我国综合医院、社区、护理机构可推广应用。

5 临床症状相关量表诊断MCI

一些早期临床症状的出现有助于早期诊断认知功能下降，为此设计的量表可从另一个角度筛查MCI。Wilson等[32]研究指出气味识别障碍可用于预测轻度认知损害老年人群的病程进展。研究发现嗅觉筛查试验(the Sniffin’ Sticks screening test, SSST )可简单快速地评估受试者嗅觉功能, 受试者的气味识别及感知能力均与反映总体认知功能的MMSE得分显著相关。因此也有学者将此项筛查用于认知障碍患者的早期评估中。此外，步态需要高级认知功能的参与协调，其中执行功能与注意功能与步态密切相关，是否可通过观察正常老年人的步态异常，行相关步态平衡量表(Berg平衡量表、Tinetti平衡与步态量表、计时起立-步行测验、动态步态指数、功能性步态评价、平衡评价系统测试等)检测[33]以早期识别MCI患者。在将来步态可作为预测MCI的一种指标[34]。

此外，国外研究显示，ACE-R、DemTect、MoCA和M@T(memory alteration test)[35]这4种筛查工具时间均在15 min之内，且敏感性和特异性>79%，因此可以作为MCI快速的筛查工具推广使用[36]。而记忆与执行筛查量表(MES)、中文修订版轻度认知功能障碍测试(CAMCI)和阿尔茨海默病调查问卷(AQ)因其灵敏度、特异度均>0.8可作为筛查MCI首选的筛查量表[37]。

综上可见，任何原因导致的痴呆都有其MCI阶段。合理利用量表的组合,与认知功能相关的临床症状量表的出现及应用，提高MCI诊断的敏感度和特异度，早期发现早期治疗可以改善患者的生存状态，对MCI的有效干预具有重大价值。

[1]Bozoki A, Giordani B, Heidebrink JL, et al.Mild cognitive impairments predict dementia in non-demented elderly patients with memory loss[J].Arch Neurol,2001,58(3):411-416.

[2]中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组.中国痴呆与认知障碍诊治指南：轻度认知障碍的诊断和治疗[J].中华医学杂志,2010,41(90)：2887-2893.

[3]中国防治认知功能障碍专家共识专家组.中国防治认知功能障碍专家共识[J].中华内科杂志，2006,45(2):171-173.

[4]贾建平，王荫华，张振馨，等. 中国痴呆与认知障碍诊治指南(三)：神经心理评估的量表选择[J].中华医学杂志，2011,91(11):735-741.

[5]Mitchell A. A mete-analysis of the accuracy of the mini-mental state examination in the detection of dementia and mild cognitive impairment[J].Psychiatr Res,2009, 43(4): 411-431.

[6]Scazufca M,Almeida OP,Vallada HP,et al. Limitations of the Mini-Mental State Examination for screening dementia in a community with low socioeconomic status:results from the Sao Paulo Ageing&Health Study[J]. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2009, 259(1): 8-15.

[7]Smith T, Gildeh N,Holmes C.The Montreal Cognitive Assessment: validity and utility in a memory clinic setting[J]. Can J Psychiatry,2007,52(5): 329-332.

[8]Lu J, Li D，Li F, et al. Montreal cognitive assessment in detecting cognitive impairment in Chinese elderly individuals:a population-based study[J].J Geriatr Psychiatry Neuro1,2011,24(4):184-190.

[9]Mitchell J,Arnold R,Dawson K,et al.Otcome in subgroup of mild cognitive impairment is highly predictable using a simple algorithm[J].J Neurol, 2009,256(9):1500-1509.

[10]Chandler MJ,Lacritz LH,Hynan LS,et al. A total score for the CERAD neuropsychological battery[J].Neurology,2007,65(1):102-106.

[11]Gavett BE, Poon SJ, Ozanoff A,et al.Diagnostic utility of the NAB List Learning test in Alzheimer’s disease and amnestic mild cognitive impairment[J]. J Int Neuropsychol Soc,2009,15(1): 121-129.

[12]Zhou A, Jia J. Different cognitive profiles between mild cognitive impairment due to cerebral small vessel disease and mild cognitive impairment of Alzheimer’s disease origin[J]. J Int Neuropsychol Soc, 2009,15(6):898-905.

[13]Jarvenpaa T,Rinne JO，Raiha I, et al. Characteristics of two telephone screens for cognitive impairment[J]. Dement Geriatr Cogn Disord,2002,13(3)：149-155.

[14]O’Sullivan M,Morris RG,Markus HS.Brief cognitive assessment for patients with cerebal Small vessel disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2005,76(8): 1140-1145.

[15]Zhou A, Jia J. A screen for cognitive assessments for patients with vascular cognitive impairment no dementia[J]. Int J Geriatr Psychiatry, 2009, 24(12): 1352-1357.

[16]郭起浩，洪震.神经心理评估[M].上海：上海科学技术出版社，2013.89-92.

[17]郭起浩，洪震，吕传真，等.Mattis 痴呆评定量表的效度研究[J].中国临床心理学杂志，2004，12(3)：237-238.

[18]Scanlan JM，Brush M，Quijano C,et al.Comparing clock tests for dementia screening: naïve judgmentsvs. formal systems-what is optimal?[J]. Int J Geriatr Psychiatry,2002,17(1):14-21.

[19]Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, et al. Clock drawing in Alzheimer’s disease.A novel measure of dementia severity[J]. J Am Geriatr Soc,1989,37(8):725-729.

[20]Yamamoto S,Moqi N,Umeqaki H, et al.The clock drawing test as a valid screening method for mild cognitive impairment[J].Dement Geriatr Coqn Disord,2004,18(2):172-179.

[21]Esther CA,Hagen B，Sandilands M，et al. Assessing cognitive impairment in older people:the Watson clock drawing test[J]. Br J Community Nurs,2004,9(8):350-355.

[22]Wadley VG, Okonkwo O, Crowe M, et al.Mild cognitive impairment and everyday function: evidence of reduced speed in performing instrumental activities of daily living[J]. Am J Geriatr Psychiatry,2008,16(5):416-424.

[23]Marshall GA,Zoller AS,Kelly KE,et al. Everyday cognition scale items that best discriminate between and predict progression from clinically normal to mild cognitive impairment[J]. Curr Alzheimer Res,2014,11(9):853-861.

[24]Pemeczky R,Pohl C,Sorg C,et al.Complex activities of daily living in mild cognitive impairment:conceptual and diagnostic issues[J].Age Ageing,2006,35(3): 240-245.

[25]Monastero R, Mangialasche F, Camarda C, et al. A systematic review of neuropsychiatric symptoms in mild cognitive impairment[J]. J Alzheimers Dis,2009,18(1): 11-30.

[26]Kalbe E,Kessler J,Calabrese P,et al. DemTect:a new, sensitive cognitive screening test to support the diagnosis of mild cognitive impairment and early dementia[J]. Int J Geriatr Psychiatry,2004，19(2):136-143.

[27]Tang-Wai DF,knopman DS,Geda YE,et al. Comparison of the short test of mental status and the mini-mental state examination in mild cognitive impairment[J].Arch Neurol,2003,60(12):1777-1781.

[28]Jorm AF. The informant questionnaire on cognitive decline in the elderly(IQCODE):a review[J]. Int Psychogeriatr,2004，16(3):275-293.

[29]王妲，张新卿，汤哲,等.老年人认知功能减退知情者问卷检测老年人认知功能损害[J].中华老年医学杂志,2006,25(5):386-388.

[30]Galvin JE，Roe CM,Powlishta KK,et al. The AD8:a brief informant interview to detect dementia[J]. Neurology,2005,65(4)：559-564.

[31]朱敏捷，肖世富，李霞,等.全科医生认知功能评估量表在中国老年人中的试用[J].中国临床心理学杂志,2010，18(5):559-561.

[32]Wilson RS,Schneider JA,Arnold SE，et al. Olfactory identification and incidence of mild cognitive impairment in older age[J]. Arch Gen Psychiatry,2007,64(7):802-808.

[33]杨雅琴，王拥军，冯涛，等. 平衡评价量表在临床中的应用[J].中国康复理论与实践, 2011, 17(8):709-712.

[34]Beauchet O, Allali G, Launay C,et al.Gait variability at fast-pace walking speed: a biomarker of mild cognitive impairment[J].J Nutr Health Aging, 2013,17(3): 235-239.

[35]Rami L,Molinuevo JL,Sanchez-Valle R,et al.Screening for amnestic mild cognitive impairment and early Alzhermer’ s disease with M@T(Memory Alteration Test)in the primary care population[J].Int J Geriatr Psychiatry,2007,22(4):294-304.

[36]冯晓敏，王曙红，刘风兰，等.老年轻度认知功能障碍筛查工具的研究进展[J].中华现代护理杂志，2012，8(4)：485-487.

[37]梁小妞，罗剑锋，郭起浩，等.轻度认知功能障碍筛查量表研究进展[J].中国临床神经科学，2014,22(6)： 704-710.

(本文编辑：邹晨双)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.05.013

200092 上海交通大学医学院附属新华医院神经内科

刘振国，Email：zhenguoliu2011@aliyun.com

R749.1

A

1006-2963 (2015)05-0357-05

2014-09-17)