单眼一过性黑矇60例病因分析

邵义泽 童 绎 鲍晨汝

单眼一过性黑矇60例病因分析

邵义泽1童 绎2鲍晨汝1

目的探讨单眼一过性黑矇的病因。方法对60例单眼一过性黑矇患者了解发作病史；进行眼科、全身检查以及颈部超声多普勒（CDFI），经颅超声多普勒（TCD）检查。结果60例单眼一过性黑矇患者全部进行了CDFI检查，其中48例提示有颈动脉狭窄，占检查者的80%；28例TCD检查，24例有异常，占检查者的85.7%。脑血管造影后发病3例，脑室造影后发病1例；脑血管畸形5例；视网膜中央动脉栓塞3例，同侧偏盲5例。结论单眼一过性黑矇病因殊多，本组以颈内动脉狭窄为主，其次是脑血管畸形。

单眼一过性黑矇；颈动脉狭窄；颈部超声多普勒

单眼一过性黑矇（TMVL），是指一只眼突然发生的、短暂的视力丧失。本病是缺血性视网膜病变的一种，可由于局部脑或视网膜缺血而引起。现对我们在临床上遇到的TMVL患者的临床特征及其相关病因进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本组病例来源于1998年至2014年天津南开医院神经内科及福州东南眼科医院眼科门诊及住院的单眼一过性黑矇患者共60例，男性37例，女性23例，55岁以上者45例，20～54岁15例。

1.2 方法

详尽了解TMVL发作表现，既往病史。对所有患者进行常规眼科检查及全身检查，包括颈部超声多普勒（CDFI）、经颅超声多普勒（TCD）。部分患者根据诊断需要检查荧光素眼底血管造影（FFA）等，一般资料不全者未收入。

1.3 颈动脉狭窄判定标准

颈动脉狭窄程度判定参考欧洲与北美缺血性脑血管疾病协作中心标准〔1〕，面积狭窄百分比=［1-（最狭窄处动脉直径/狭窄远端动脉直径）］×100%。狭窄率30%～49%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，70%～99%为重度狭窄，100%为完全闭塞。

2 结果

2.1 临床特征

60例一过性黑矇患者中，右眼发作32例，左眼发作28例。有高血压及动脉粥样硬化者35例，2型糖尿病者8例，妊娠中毒症2例，偏头痛1例，多囊肾致肾功能衰竭1例，脑梗死后遗症8例。除发作一过性单眼黑矇外，部分患者有间断发作头昏、头晕、注意力不集中等非特异性症状。

2.2 眼科情况

本组病例12只眼行FFA：可见臂-视网膜循环时间延长，视网膜动静脉充盈时间延长，脉络膜充盈时间延长，视网膜小动脉着染，毛细血管和小静脉血管扩张。11只眼存在周边视网膜无灌注区，7只眼存在视网膜中周部微血管瘤，5只眼视盘着染，3只眼血流节段改变，1只眼视盘仅盘周短距内动静脉显影见充盈前峰，周边血管均未显影。而眼底检查显示视网膜动脉硬化迹象占40%。

2.3 全身情况

60例一过性黑矇患者全部进行了CDFI检查，48例提示有颈动脉狭窄，占检查者80%，其中轻度狭窄16例，中度狭窄25例，重度狭窄7例；单侧狭窄39例，双侧狭窄9例。有28例做了TCD检查，其中24例异常，占检查者的85.7%。行脑血管造影3例，脑室造影1例，脑血管畸形5例（3例脑血管造影证实，2例手术证实，5例均经TCD检查证实）。视网膜中央动脉栓塞3例，枕叶梗死引起同侧偏盲5例。

3 讨论

TMVL常为单眼突然阵发性无痛性发作，一般在几秒内，90%不超过10分钟，24小时内完全缓解，不留任何后遗症，可反复发作，少者1～2次，多者数十次。发作时常难以及时检查，就诊时多数眼底检查已无异常，或仅有视网膜小动脉狭窄。单眼黑矇常描述为“垂直下沉”的阴影，或像“窗帘拉拢”，或视野外周向中心逐渐发展或呈由上而下或由下而上黑幕状，其他常为较难描述的变异症状，如在“雾中透过雨水或透过薄雾看东西”等，主要反映视网膜动脉短暂性缺血发作〔2-4〕，由于就诊时眼部症状与体征不明显，FFA为颈动脉狭窄和阻塞的最为有效的检查手段，造影早期表现有臂-视网膜循环时间延长，视网膜动脉充盈迟缓，可明确见到视网膜动脉血管内的荧光素充盈前锋，以及荧光素在动脉血管内不断前进的现象〔5〕。本组中12只眼FFA检查可见臂-视网膜循环时间延长，视网膜动静脉充盈时间延长，脉络膜充盈时间延长，视网膜小动脉着染，毛细血管和小静脉血管扩张。并有周边视网膜无灌注区，视网膜中周部微血管瘤等。

TMVL多为单眼发作，但突然发生的前循环缺血或后循环缺血均可引起单眼或双眼一过性黑矇，颈内动脉狭窄或阻塞主要发生前循环缺血而表现单眼一过性黑矇〔3，5〕。患者就诊时常诉眼部黑矇，虽然以单眼发作为主，但有时也会提及双眼发作，其可靠性仅能从病史中描述，CDFI检查常见双侧颈内动脉均有不同程度狭窄，提示单、双眼发作均有可能。

TMVL主要考虑颈内动脉狭窄或阻塞致短暂性脑缺血（TIA）发作〔4〕，我们的研究表明TMVL者其颈内动脉狭窄率高达80%。颈内动脉狭窄或阻塞临床表现较为隐蔽，多数患者虽患有严重的颈动脉狭窄或闭塞，可无明显眼部及神经系统症状，有些患者可出现一过性阵发性黑矇。长期严重的颈动脉阻塞患者中，66%可有缓慢进行性视力减退，12%可表现视力突然下降〔5〕。

TMVL的诊断主要依靠病史、眼部和颈部检查，特别要重视颈动脉杂音，中年以上突然发作时间短暂的脑或视网膜局灶性功能障碍，又不能以其他疾病解释者应考虑TIA发作。应积极寻找动脉粥样硬化危险因素〔2-3，5-6〕。有提及冠心病、风心病伴心房纤颤心源性栓子是引起颈内动脉狭窄导致一过性黑矇的第二个重要病因〔6〕。本组中有16例冠心病，4例冠心病伴心房纤颤。

在一组32例TMVL中，有14例单侧或双侧有颈动脉粥样硬化斑块形成或伴中度狭窄，占43.8%，5例患侧或双侧有重度狭窄占15.6%，两者总计19例，占59.4%，反复TMVL发作者患侧或双侧颈动脉中度或中度以上狭窄高达80%。颈动脉粥样斑块以软斑多见，其次为扁平斑或溃疡斑。软斑和溃疡斑为不稳定斑块，易脱落破裂，尤其是斑块内出血可引起颈动脉狭窄的突然加重和闭塞，继而引起脑梗塞或TIA，TMVL者眼底栓子可能为血小板栓子，因它较疏松易被血流冲散，造成短暂性视力丧失而被血流冲散后流向更周边小血管，缺血范围缩小，视力恢复〔7〕。

有报道一组40例颈动脉粥样硬化患者行CDFI检查颈动脉和眼动脉，40例均有异常，其中4例未发现颈动脉斑块，但颈动脉内膜中层密度（IMT）增厚大于1.0 mm，表面粗糙，其中1例IMT大于2.0 mm；而对照组均正常。眼动脉的血流与颈动脉血流呈正相关，眼动脉血流速度下降，即可提示颈动脉，特别是颈内动脉有病变。一侧颈内动脉梗阻可见眼动脉逆行性血流频谱〔8〕。

老年TMVL最常见于颈动脉粥样硬化来源的血栓栓塞，导致一过性视网膜低灌注，与大脑半球TIA相比，TMVL与颈动脉疾病关系更为密切。2%～17%的TMVL会在发病6个月-3年内发生脑卒中，主要为大血管梗塞。伴有高度颈动脉狭窄的患者则提高至8.4%，有1.0%～2.0%的TMVL发生同侧视网膜动脉阻塞，导致永久性视力丧失。约有1/2左右OIS伴冠心病，约1/4OIS伴脑卒中。TMVL中风机率也较常人大为增加，5年死亡率大约为40%，死亡原因2/ 3系心血管系统的并发症，中风占第二位。颈动脉阻塞患者大约有69%其首发症状表现为OIS〔3，5〕。本组60例即有8例有中风史及其后遗症。然而，在一组136例一过性黑矇中眼部症状和体征远低于相关报道〔9〕，而在另一组65例中颈内动脉狭窄引起一过性黑矇者仅9例，占13.9%，也明显偏低〔3〕，应对颈内动脉狭窄导致眼缺血疾病提高认识。

TMVL是颈内动脉系统TIA发作的重要类型，虽TMVL后卒中风险比在大脑半球TIA发作要低，但TMVL仍是颈动脉狭窄的表现和缺血性中风发生的重要先兆，应针危险因素采用抗血小板聚集及他汀类治疗，对中、重度颈动脉狭窄进行手术干预，对颈动脉狭窄大于70%者，行颈动脉内膜切除术可使同侧发生中风的比率明显降低〔6〕。

本组病例TMVL以颈动脉狭窄或闭塞为最主要病因，尚有其他少见病因，脑血管造影后发病3例，脑室造影后发病1例，视网膜中央动脉栓塞3例；青年女性偏头痛发作伴发TMVL 1例，当即见到视网膜中央动脉栓塞，1例62岁男性，情绪波动后突发TMVL，检查视野时有1/4同侧偏盲；1例男性多囊肾肾功能衰竭，反复发生TMVL，终致脑梗死；其他疾病如巨细胞动脉炎、无脉症，海绵窦血栓、颈动脉手术等也可引起动脉低灌注性视网膜病变〔5〕，从而发生TMVL。

总之，TMVL的病因多样，且与全身疾病密切相关，一旦发现TMVL，应注意心脑血管系统疾病，并进行相应的检查。

［1］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial（NASCET）Steering Committee.North American SymptomaticCarotid Endarterectomy Trial.Methods，patient characteristics，and progress［J］.Stroke，1991，22（6）：711-720.

［2］劳远琇.颈内动脉供血不足的眼部表征［J］.国外医学·眼科学分册，1990：199-200.

［3］巩琰，魏世辉.一过性黑矇与心源性疾病的相关临床分析［J］.中华眼底病杂志，2008，24（2）：131-132.

［4］陈旭，黎蕾，袁非，等.视交叉前病变的诊断［M］.实用神经眼科学.上海：上海科学技术文献出版社，2004：88-89.

［5］严密.应当密切关注由颈动脉阻塞引起的视网膜血循环障碍［J］.中华眼底病杂志，2008，24（2）：79-81.

［6］贾楠，张晓君.单眼一过性黑矇临床研究进展［J］.中华眼底病杂志，2008，24（2）：154-156.

［7］王建全，周亚莉，杨春燕.单眼一过性黑矇患者颈动脉彩色超生多普勒检查结果分析［J］.中华眼底病杂志，2008，24（2）：129-131.

［8］黄少敏，熊星，童绎.彩色多普勒对颈动脉粥样硬化患者眼动脉的血流检测［J］.中华眼底病杂志，2001，17（2）：150-151.

［9］赵军，魏世辉.颈动脉狭窄致眼部缺血疾病的临床浅析［J］.中华眼底病杂志，2008，24（2）：128-129.

Cause analysis of 60 patients with monocular transient amaurosis

SHAO Yize，TONG Yi，Bao Chenru.Department of Neurology，NanKai Hospital，TianJin 300100，China

OBJECTIVE To discuss the causes of monocular transient amaurosis.METHODS Sixty patients with monocular transient amaurosis were taken history of seizures；ophthalmic testing，physical examination，color doppler flow imaging，transcranial doppler ultrasound examination.RESULTS Sixty cases of CDFI inspection，48 cases indicated a carotid artery stenosis，80%of the inspectors；48 cases of TCD examination，24 cases with abnormal，85.7%of the inspectors；3 cases onset after cerebral angiography，1 case onset after ventricular angiography；5 cases of vascular malformations；3 cases of the central retinal artery embolism，5 cases of bilateral homonymous hemianopsia.CONCLUSIONS The causes of monocular transient amaurosis were various，but carotid artery stenosis was the main cause，and cerebrovascularmalformations was the second.

monocular transient amaurosis；carotid artery stenosis；color doppler flow imaging

R774

B

1002-4379（2015）05-0334-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.007

1天津市南开医院神经内科，天津300100

2福州市东南眼科医院

邵义泽，E-mail：yizeshao@126.com