唐由之教授气血理论在眼科临证中的运用

邱礼新

唐由之教授气血理论在眼科临证中的运用

邱礼新

国医大师唐由之先生，创造性地提出了中医眼科的“气血理论”，这一理论，全面而高度地概括了眼病的中医基本病机，能够卓有成效地指导中医眼科临床实践。本文介绍唐由之先生的这一理论，并将本人运用这一理论，在中医眼科临床实践中获得的经验和体会，与各位同道交流。

气血理论；气血的生成；气血的运行；气血运行的道路；眼病

国医大师唐由之先生，从中医眼科古籍中，以及根据多年中医眼科的临床实践体会，创造性地提出了中医眼科的“气血理论”，这一理论的提出，全面而高度地概括了眼病的中医基本病机，对于加深我们中医眼科的理论认识，提高我们中医眼科临床水平，具有重大意义。在此，向各位同道介绍唐由之先生的这一理论，并将我运用这一理论，在中医眼科临床实践中获得的经验和体会，与各位同道交流。试从以下3个板块加以论述分析。

1 气血的生成

“目为上位，五脏六腑之精气皆上注于目为之睛”〔1〕；“诸血者，皆属于心”；“诸脉者，皆属于目”；“肝受血而能视”〔2〕；“夫目之有血，为养目之源，充和则有生发长养之功，而目不病，少有亏滞，目病生矣”〔3〕。眼之所以能够明视万物，辨别颜色，全赖气血的滋养。

使我们的眼睛明视万物的气血，并不是单纯指狭义的气血，而是包括五脏六腑产生的具有很强活力的精微物质和机体的一切正常水液。在眼部主要是泪液、房水、血液及其它使眼球保持正常功能的精微物质成分。这些都是从我们的五脏中产生，来源于五脏之中的如脾气、肝血、肾精、肺气、心火等。只有脏腑功能正常运行，才能有充足的气血濡养于目。任何一个或几个脏腑出现阴阳失调的病变，都会出现产生气血失调，就可能出现各种目病。

2 气血的运行

“清阳出上窍，浊阴出下窍”〔2〕，气血的正常运行，眼睛才能保持正常的生理机能。中医“升降理论（即左升右降理论）”也同样可以揭示眼部的气血运行规律，同样可以运用于中医眼科临床诊治的过程之中。“左升”是指肾主生长，脾主升清和肝主升发，“右降”主要是心火下行，肺之肃降和胃气和降，三焦则是气血运行的通道。每一个或几个脏腑的偏颇，都有可能引起气血升降失常，进而引起眼病。

3 气血运行道路的阻滞

气血运行到眼部的道路，则是十二经脉与奇经八脉，尤其是贯穿头部至足部的足三阳经，其运行的道路出现阻滞，尤为影响眼部的气血运行而致目病。也可以称之为“玄府不通”或“玄府郁闭”。

“玄府”一词源自《内经》，指毛孔而言。金元四大家之一刘完素根据自己长期临床实践的研究扩充了“玄府”的概念提出了“玄府”学说，认为玄府“万物尽皆有之”，但把重点放在了头目眼耳疾患上特别是用于阐释眼病的病因病机方面有独到之处，为眼病的诊断、辨证、治疗提供了宝贵的经验和方法〔4〕。后世医家在继承这一学说的同时对它做了补充和发挥，如明·楼英所著的《医学纲目》中说：“气血盛则玄府得利出入升降而明，虚则玄府无以出入升降而昏。”这就明确地指出了玄府气机出入升降的功能正常与否对眼部有直接的影响。

以上三个板块之间，并不是孤立的，而是相辅相成的，可以相互影响而致目病。如：气血的生成不足，气血运行道路的阻滞，都可能导致气血的升降失常；气血运行道路的阻滞，日久也可能影响气血的生成等等。

以下举4个中医眼科临床病例具体说明如何运用唐由之先生的“气血”理论来指导临床实践。

【病例一】男性，44岁

初诊时间：2006年10月9日。主诉：连续大量饮酒数日后，左眼视物模糊、看直线弯曲2天。眼科检查：视力右眼1.0（矫正），左眼0.3（矫正），左眼前节正常，黄斑区灰黄水肿，中心凹反光不见。诊断：左眼中浆。辨证：大量饮酒伤及肝血，肝血不足，疏泄失常，致黄斑区小血管痉挛（风象），出现黄斑水肿病变。治则：养血柔肝。方药：乌梅30 g、百合15 g、炒白芍30 g、炙甘草20 g、当归15 g、茯苓15 g、防风10 g，5剂水煎服。日1剂，早晚分服。二诊：2006年10月15日。患者服药3剂症状明显改善，5剂视物基本正常。眼科检查：视力右眼1.0（矫正），左眼1.0（矫正），左眼前节正常，黄斑区水肿消除，中心凹反光可见。

按语：此病例是大量饮酒后出现黄斑水肿病变，主要是伤及肝血，即第一板块“气血的生成”出现问题，继而导致肝的疏泄功能失常，第二板块“气血的运行”也随之出现问题。因此，抓住主要矛盾，用乌梅、白芍、当归补足肝血，白芍、炙甘草柔肝缓急，防风祛风，茯苓利水。三、五剂即可取得良效。

【病例二】男性，45岁

初诊时间：2009年6月8日。主诉：双眼“碱烧伤”4个月，视物不清。眼科检查：双眼角膜灰白混浊半透明状，晶状体灰白不均匀混浊，眼内不清，双眼压：6～8 mmHg，B超检查眼内结构无明显异常。诊断：双眼碱烧伤。辨证：化学性碱烧伤，逐渐渗透眼内，伤及眼内阴血。治则：滋养心之阴血。方药：炙甘草汤，生地50 g、大枣40 g、炙甘草15 g、党参10 g、麦冬10 g、桂枝15 g、火麻仁6 g、生姜15 g、阿胶10 g（烊化），14付水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：双眼眼压15～18 mmHg，其余同前，转手术治疗。

按语：这个病例令人印象颇深，是我院眼外伤科要求会诊病例。患者因角膜混浊、晶状体混浊，欲予手术治疗，但因其眼压较低，来寻求中医治疗。最初治疗时不知从何入手，尝试用清热、解毒、祛风、退翳等方法，均无疗效。后来考虑是否治疗思路有问题，按照唐由之先生“气血理论”，考虑是否板块选择错误？因此，再三思考，反复辨证，考虑碱烧伤与酸烧伤不同，其损害是持续性地向眼内发展，而眼球内血运丰富，是否可以考虑碱烧伤损害眼内阴血所致？方药选用大补心之阴血的炙甘草汤而获效。此病例就是典型的第一板块“气血的生成”出现问题，临床上却常常在第三板块“气血运行的道路”上施方用药，故谬之千里。

【病例三】女性，56岁

初诊时间：2014年5月12日。主诉：双眼怕光、干涩，睁眼困难，极度不适5～6年。外院考虑眼肌痉挛、干眼症，治疗效果不佳。眼科检查：双眼睑紧闭上举困难，时能睁开，球结膜无充血，角膜清，其余检查无异常。体征：颈部后部及前额部经常紧张强直、胀痛，出汗少，脉象偏紧。辨证：风寒邪气进入，入里化热，致头目处有郁热之气，足太阳、足阳明经经络不通，影响气血上达与运行。治则：清热祛风。方药：葛根汤加味，葛根40 g、生麻黄10 g、桂枝10 g、白芍10 g、川芎6 g、生姜10 g、大枣30 g、炙甘草6 g，14付水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：眼部症状及颈部后部、前额部紧张感基本消除。眼科检查：双眼无明显异常。

按语：这类患者在临床上并不少见，尤其多见于50、60岁的女性，常诊断为“干眼症”，“眼肌痉挛”。常伴有颈部后部及前额部经常紧张强直感，出汗不多。多为“外感”之后，邪气入里化热，致头目处有郁热之气，足太阳、足阳明经经络不通，影响气血上达与运行。病机常常被认为是第一板块的，治疗上常用滋阴、益气、养血、祛风中药，但疗效多不理想。运用葛根汤祛除郁热，气血才能上注濡养于目。

【病例四】女性，50岁

初诊时间：2012年4月2日。主诉：7天前，因情绪紧张、身体劳累、熬夜，突然出现右眼发红胀痛、视力下降（0.3），当地医院诊断“右眼急性闭角型青光眼”，眼压最高测为53 mmHg左右。已行抗青光眼相应药物点眼、内服、静脉点滴治疗，右眼发红、胀痛明显减轻，视力有所提高（0.6），眼压多次测量仍在25～29 mmHg左右。拟手术治疗。眼科检查：因患者在外地，未行眼部检查。问诊：口苦、恶心、耳鸣、胁胀、小便不利、大便干、身重、心慌、惊惕。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡15 g、法半夏12 g、黄芩6 g、茯苓6 g、桂枝6 g、大枣10 g、生姜10 g、党参6 g、生龙骨5 g（同煎）、生牡蛎5 g（同煎）、琥珀粉1.5 g（冲服）、生大黄6 g（后下），水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：自述服药2天后，身体症状明显减轻，眼压下降，视力提高，各种药物减量，第五天全部停用。已服用上述中药7剂。体征：目前晨起口苦，时有耳鸣头晕，胸闷气短，左胁下扪之胀痛，舌苔薄白，脉弦偏数。眼科检查：右眼视力：1.0（矫正），球结膜无充血，角膜清，瞳孔正圆，对光反应正常，虹膜纹理清晰，眼底未见明显异常。眼压：右眼11.56 mmHg，左眼12.13 mmHg。UBM检查：房角为宽角（对比发病时当地UBM检查：右眼前房角部分粘连）。处方：小柴胡汤加减，柴胡15 g、法半夏12 g、黄芩6 g、茯苓6 g、桂枝6 g、大枣10 g、生姜10 g、党参6 g、生龙骨5 g（同煎）、生牡蛎5 g（同煎），五付水煎服，日1剂，早晚分服。三诊：服上述药物五剂，全身症状基本消除。眼科检查：右眼视力：1.0（矫正），左眼1.0；眼压：右眼12.15 mmHg，左眼12.77 mmHg。双眼前节及眼底均未见明显异常。

按语：这位患者发病前，其父亲病危，她经常在医院陪护熬夜，情绪焦虑，身体劳累。由于这些诱因，导致足少阳胆经郁热，手少阳三焦失调，出现气、血、津液代谢失常。《伤寒论》中的柴胡加龙骨牡蛎汤，针对胆郁化热，三焦失调，出现气滞、血瘀、痰凝、水停，导致各种症状。柴胡加龙骨牡蛎汤中，小柴胡汤能清胆经郁热，桂枝、茯苓通调三焦水道，龙骨、牡蛎、琥珀化痰安神，大黄荡涤郁热。通过改善失调的三焦，水液代谢逐渐恢复正常，房水流出阻滞消除，眼压恢复正常。此病例首先由于足少阳郁热，进一步出现手少阳三焦失调，出现气、血、津液运行障碍。是第三板块气血运行道路不畅，进一步导致第二板块气血运行的阻滞，即在三焦通道上的阻滞。

4 总结

通过以上四个病例，来举例说明，如何在临床上认识和运用唐由之先生气血理论，主要是辨明板块，找准病机，提高疗效。本人有幸考取唐由之先生的博士研究生，后来又成为先生的“全国名老中医学术继承人”，在唐由之先生身边侍诊近十年。在先生的指导和教诲下，提高了中医眼科的理论水平，临床诊治能力也有了很大提高。对于唐由之先生的中医眼科的“气血理论”，作为学生，我有一个认识、学习、理解、消化和运用的过程。通过临床实践，我的体会是，对于这一理论，认识的越深刻，理解的越透彻，就越能提高我的中医眼科的临证水平。

唐宋以前的中医经典古籍《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》中，对于眼与眼病已经有了很大的认识；至北宋元年间的太医局，将眼科开始作为独立学科；到后来明清时期，中医眼科发展至兴盛时期。在这漫长的历史长河中，不仅在最初的中医古籍中有眼病专篇的出现，也产生了诸多的中医眼科古籍，如《龙树眼论》、《刘皓眼论准的歌》、《原机启微》、《目经大成》、《审视瑶函》、《秘传眼科龙木论》等等。解放以后，中医眼科事业蓬勃发展，各类中医眼科教材与专著大量出现。从诸多的学术著作中，对于眼病的中医病机的认识各有不尽相同的论述与分析〔5，6〕。但对于眼病的基本病机，在中医眼科理论上尚无全面而精炼的认识和概括。

内经云：“目为上位，五脏六腑之精气，皆上注于目为之睛”，是中医眼科经常引用的一段论述。“为之睛”就是成为一个正常的眼睛，需要“五脏六腑之精气”，就是所谓的气血的生成（第一板块）；“目为上位”就需要气血运行，正常升降（第二板块）；“皆上注于目”是靠经络上达濡养于目，一有阻遏，则眼病丛生（第三板块）。唐由之先生的气血理论，其实就来源于《黄帝内经》这段经典论述，提纲挈领地、全面而高度地慨括了眼病的中医基本病机，为提高中医眼科临床疗效提供了很好的思路与方法。

［1］唐由之，肖国士.中医眼科全书［M］.北京：人民卫生出版社，1996：21.

［2］陈达夫.中医眼科六经法要［M］.成都：四川人民出版社，1978：11-12.

［3］邱礼新.“内五轮”假说在眼底病治疗中的应用［J］.中国中医眼科杂志，2001，11（1）：54-56.

［4］陆南山.眼科临证录［M］.上海：上海科技出版社，1979：98-100.

［5］Leonard A.Levin Daniel M.Albert.眼科疾病的发病机制与治疗［M］.北京：北京大学医学出版社，2012：570-577.

［6］庞万敏.中医治疗眼底病［M］.河北：河北科学技术出版社，1991：116-119.

［7］韦企平，沙凤桐.中医临床家韦文贵韦玉英［M］.北京：中国中医药出版社，2002：319-323.

［8］邱礼新，巢国俊，王影.国医大师唐由之临床经验实录［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：218-238.

Clinical application of Professor Tang Youzhi's“qi and blood”theory

QIU Lixin.Beijing Tongren EyeCenter，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China

The creative theory“Qi and Blood”of ophthalmology of traditional Chinese medicine（TCM）was put forward by Master of TCM-professor Tang Youzhi.This theory has made a comprehensive summary of TCM pathogenesis for eye disease，and it was the guide of clinical practice.In this article the author made an introduction of“Qi and Blood”theory，and some experience of the clinical performance by the theory as well.

qi and blood theory；qi and blood formation；qi and blood circulation；channel of qi and blood circulation；ocular diseases

R276

B

1002-4379（2015）05-0364-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.05.017

首都医科大学附属北京同仁医院眼科，北京100730

邱礼新，E-mail：qiulixin0310@sina.com