医院病案管理存在的问题及对策

2015-01-23刘虹群

中国医药科学 2015年5期

刘虹群

广东省东莞市厚街医院病案科，广东东莞 523945

病案，古称“诊籍”“脉案”和“医案”，是医院病历档案，现称病历或病案，是医生诊治其各种疾病的实录[1]。随着医疗技术的快速发展，医院的病案管理在医院管理者的重视方面及实行信息化管理中的作用显出其独特的功能与地位[2]。病案是记录患者治疗疾病信息的重要的档案，而是把患者的一生不同阶段病情的信息情况，既往病史和家属及遗传病史，以及在各个时期的诊断、体征及各项检查（检验）结果、治疗及护理、康复预后等都实事求是的记录下来[3]。病案管理在工作中不断地发挥着其巨大的潜力，因此，日益受到医学界的广泛的关注。随着医疗技术的快速发展和法律制度越来越更加完善，病案作为医院的重要信息与宝贵财富，不仅为医、教、研、预防保健等提供了重要的信息，而且在医院管理、保险理赔、司法取证及患者在后续医疗等方面，起着至关重要的作用[4]。病案在医疗纠纷中的地位越来越重要，已成为医院管理中不可缺少的组成部分[5]。本研究对医院病案管理存在的问题进行了剖析，也提出相应的解决对策。

1 医院病案管理存在的现状问题

1.1 医院管理者对病案管理意识薄弱

医院管理者及中层干部对病案管理不够重视，大部分存在着“重经营、轻病案”的意识，对病案管理方面的重要性认识不足，在资金方面投入少，没有制定管理制度，导致一部分病案质量不高，病案失去了应有价值[6]。大部分医院管理者则认为病历档案管理工作没有什么技术含量，什么人都可以胜任，并且对医院不能够带来利润。现有病案管理人员大多数是从其他专业改行而来，文化程度参差不齐，而忽视了其在医疗、科研、教学、医疗质量及其医疗纠纷等方面其存在潜在的重要作用。他们简单地认为病案管理仅仅是对病例档案的收集、整理、借出与归还。所以，大部分都安排“老弱病残”人员或者没有医学档案管理知识、学历较低的人员进行病案的管理工作[7]。其实，医院信息化建设的促动作用很大一部分是通过病案的利用来得到完成的[8]。因此医院的病案工作滞后于其他学科工作。医院管理者对病案管理的不重视在很大程度上决定了病案当前发展的现状。

1.2 病案管理人才缺乏，素质不高

1981年9月在南京召开的“全国医院管理学会病案统计专题会议”上提出的《省地市综合性医院病案管理基本工作草案》中规定，病案人员的配备的标准应该是：每300张床位配备4人，如果再增加100张床位就递增病案人员1 ～ 2人[9]。主要原因是由于各级医疗机构一直不重视病案管理工作，而医院病案室人员工资待遇低、工作繁忙、病案人员很少得到进修和深造，很难评定职称，所以，这就影响了病案管理人员工作的积极性和在此岗位上的稳定性，导致这些专业人员思想不巩固、不安心，直接影响了病案学科的发展。其次，现有病案管理人员绝大部分是从其他专业改行而来，文化程度参差不齐，缺乏病案的专业管理知识和专业系统的培训，病案管理人员普遍存在学历低，没有进行正规的岗前专业学习、进修、培训等，既缺乏病案管理知识，又不熟悉现代化管理的运营。这就很难满足医、教、研和医院管理的需要。

1.3 临床医师对病案质量不够重视

首先从医护人员抓起，病案质量就是患者从入院到出院记录信息的全部过程，患者在入院挂号、诊断、治疗、护理、康复、痊愈、出院等工作的整个系统的过程中病案质量都要把好关。而有个别的医生对病历书写不重视、书写潦草，难以辨认，也没有逻辑性，做事情马马虎虎，甚至随意涂改，敷衍了事，导致病历中记录出现各种错误[10]。在诊疗活动中的特殊检查、重大手术患者，患者的知情同意书无签名，专家对病情的会诊结果医护人员漏记或记录不完整，抢救记录不能够及时记录等都为医疗纠纷埋下了隐患。尤其缺少上级医生的查房和处理意见。而科主任及主管医生未认真审阅就签字送病案室，病案质量的管理意识非常薄弱而缺乏重视。所以，常导致病案首页填写不完整，主诉与现病史不符，逻辑也不够严谨；个别术语表达较含糊其辞、模凌两可，病程记录中的三级查房内容不完整，内容也分辨不清，科主任及主管医生对患者病情的主客观分析见解比较缺乏，不能够起到学习借鉴的作用，导致部分患者的病案质量缺乏科学性和严谨性[11]。

1.4 病案管理设备陈旧问题严重

现如今已经进入信息化时代，，但是医院的病案管理方面相当滞后，计算机技术的应用还不够完善，病案信息化程度不高。在设备方面，万元以上的设备很少，新的技术如条形识别码、计算机光盘存贮、缩微技术等只在少部分的医院开展，没有普及。陈旧的管理设备严重阻碍了病案管理的发展。所以，病案管理设备与技术的逐渐更新越老越显得尤为重要。

1.5 医院对病案管理保密不重视

医院在疾病治疗过程中，医护人员对病案不够重视，保管不严，养成了患者与医院在日常的管理中对病案的保密工作缺乏重视，医院也没有健全病案资料保密的管理机制，当发生医疗纠纷或医疗事故时，患者在诊治疾病具有隐私成分的时候，病案的价值作用显得至关重要，病历资料一旦发生泄露将会引发各种医疗纠纷。因此，病案保密工作更加重要，医院就必须建立病案管理保密的各项规章制度，人人遵守，充分重视医院病案信息保密工作，保护好患者病历信息，防止医疗信息外泄。

2 医院病案管理改革的对策

2.1 改变医院管理者的管理理念和管理方式

任何一项工作的开展与领导的重视和支持是分不开的。院领导特别是分管领导和医务处必须重视病案管理工作，院长、书记要把病案工作纳入医院管理工作的重要议事日程，凸显病案管理的重要性，院领导首先从思想上重视并在工作上指导病案管理工作，依据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法律法规，加强对医务人员进行病案重要性、病案要求、病案管理模式等系统教育，建立健全各项规章制度，卓有成效的提高病案质量的管理。找出一个适合有效的管理机制，大胆改革创新，及时发现问题，及时解决问题[12]。同时医院要引进病案管理人才、医院加大资金投入，大力推进医院病案管理工作的开展，让病案管理人员由单一专业型，向综合型要求培养转化复合型人才。充分发挥病案的价值，为医院的科、教、研的快速发展提供高质量的服务。

2.2 提高医院病案管理人员素质

病案管理人员的素质将会直接影响医疗、教学、科研和医院管理工作的进展，提高病案管理人员素质就是提高了病案管理质量。病案管理具有科学性、专业性、技术性，是医院较强的综合学科，病案管理的每个环节质量都会影响着病案的整体质量，因此，病案管理涉及到多种学科的知识，具有复合型的人才来担当。病案管理人员的专业水平及综合素质能力也直接影响病案管理的质量，他们要具有比较全面的医学科学、法律学、管理科学、电子计算机知识等。同时应根据不同岗位，对病案管理人员要舍得投入资金提高他们的专业素质，制定相应的教育培训计划，请进来送出去，使其不断地参加各种形式的培训及继续教育。培养既懂医学专业又懂得档案管理和计算机应用高素质、高层次、高质量的复合型人才，建立一支现代化、专业化、科学化的管理队伍。选择出具有较大价值的病案管理资料，经过整理评价判断，成为指导医院管理十分有益的宝贵财富。开拓病案的价值进行指导作用，就可将有价值的医疗信息及时的反馈给医院领导者，对院长进行医院管理决策产生十分有用的价值。

2.3 医院的病历质量要不断地提高

病历质量的提高也关系到医院的持续发展，病历是诊疗行为过程的客观记录和重要依据，是病案的重要因素。规范病案管理和提高质量必须从医护人员做起。（1）加强医护人员的岗前培训及业务学习。对进修实习医师及新分配的毕业生要组织《病历书写规范》的培训，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。强化其专业知识的学习，提高病历书写质量。医务科要随时抽检，督促医务人员提高病案质量，对在职医务人员及新进职工要不断地培训学习，请临床医学专家有针对性地举办病案质量的系列讲座，现身说法病案质量的重要性。让所有医护人员掌握并了解病历书写规范和病案内涵质量的技巧，让每一份病案富有逻辑性及其存在的价值，避免因病案书写不规范导致不必要的医疗纠纷发生，出现零差错[13]。为了保证病案质量，要求每一个医务人员须以质量为核心，及时、客观、真实、全面、严谨的书写病案。（2）建立三级病历质量管理方案：医院的一级质量管理由科主任、质控医师、科护士长组成，负责本科室病历质量的定期检查，人人平等、奖罚分明；二级质量管理由院行政部门人员组成，每周一次定期进行对门诊病历、住院病历、存档病案实行部分检查，如果存在问题就及时解决；三级质量管理由病案室专职质控医师负责对归档病历检查，对不合格的退回，并上报院领导进行严惩。对病案管理质量高的科室及个人医院要给予物质奖励和精神鼓舞并在院报上表扬先进经验，病案质量差的科室及个人给予在院报批评和经济处罚。同时，病案质量的高低要与科室考评奖励挂钩。若是违反法律的要负法律责任。通过约束与激励措施，有效提高病案质量的管理，促进医院健康发展。

2.4 建立、健全医院各项病案管理制度

制定有效的病案管理制度，是院内管理程序中的重要组成部分，医院病案工作具有内容繁多复杂、医院全部科室参与而又分散、专业性和技术性强等各种原因，甚至会影响到医院经营体系活动。因此，应建立符合医院自己情况的病案管理制度，规章制度是管理的依据。建立科学而合理的病案管理体系显得尤为重要。建立健全病案回收、归档、借阅、复印等一系列相应的制度规范，病案管理的标准化直接关乎着医院的发展前途，让病案管理工作更加科学化、规范化[14]。首先制定《病案质量管理制度》、《病案回收制度》等。从医院管理方面分析，医院所有的临床医技科室、医院行政管理科都需要建立健全相应的病案收集管理制度，建立患者的出、入院登记、诊疗记录、死亡登记、姓名索引、疾病分类索引、中毒损伤索引、手术索引以及康复理疗信息等。

2.5 实现医院病案管理的信息化

我国的病案管理应该进入信息化时代，医院信息化管理必然是网络化以及电子病历。医院必将会逐步的建立起成熟和完整的计算机信息化，电子病案还可以节省储存空间，还可以通过多媒体、网络技术进行查阅[15]。实施无纸化的病案管理，配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等一批先进的设备，让病案管理更加科学化、现代化、实用化。从网络首页到病案的全内容以及病案的存储都运用计算机进行管理[16]。

3 讨论

病案是对患者在医院诊疗活动中所有医疗文书资料收集整理后形成的医疗档案。病案管理的重要性，使医院不得不重视其工作。病案管理在当前医院管理中涉及医疗、教学、科研、法律及医疗保险等各个领域。要完善病案管理制度、规范病案管理行为。医院病案管理要不断创新，对数字化病案认识、重视程度不断提高，要从模式上、管理理念上、管理方式上、服务方式、管理队伍上不断寻求的创新思路发展。病案管理工作通过不断的改革创新，对医院的发展起着积极推动作用。病案科室的职能正逐步由传统的病案管理转向病案现代化的信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务扩展到为卫生经济、计划、研究、调节、评价、管理以及预防等多方面的服务。发展病案管理事业，提高病案管理水平，更好地为医院管理及社会各个阶层来服务。

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