多模态经直肠超声检查在引导前列腺癌靶向性穿刺活检中的应用

常 莹 杨敬春王 萍

首都医科大学宣武医院超声诊断科，北京 100053

多模态经直肠超声检查在引导前列腺癌靶向性穿刺活检中的应用

常 莹 杨敬春▲王 萍

首都医科大学宣武医院超声诊断科，北京 100053

随着人口老龄化的发展，前列腺癌发病率的逐年上升，对于早期PCA的筛查变得尤为重要，超声技术的不断完善及发展,新的超声技术在PCA靶向穿刺中的应用明显提高了PCA穿刺活检的阳性率及穿刺活检针数，联合多模态超声诊断技术，或者超声技术与其他的影像学检查技术融合，在PCA穿刺活检中的应用有了迫切的需求，这为早期筛查PCA提供临床应用策略，为超声引导下前列腺穿刺活检提供更为简单快捷的诊断程序。

前列腺超声；前列腺肿瘤；前列腺穿刺活检；前列腺超声新技术

前列腺癌（prostate cancer）发病率和死亡率逐年升高，直接影响老年男性的寿命、生活质量[1-3]。前列腺癌早期筛查主要包括特异性抗原（PSA）检测、直肠指检及影像学检查，而前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准[4]，然而穿刺活检缺乏敏感性及分级的准确性，因此提高超声对前列腺癌灶的检出对于提升穿刺活检的效能至关重要。近年来，随着超声技术的不断发展，出现了经直肠三维超声、实时弹性成像及超声造影等新技术，已使影像学检查在发现PCA的能力上有了一定的提高，这些技术可以定位靶向性位点，提高了穿刺活检的阳性率。

前列腺癌结节分布为多灶性，回声特点为多样性，Archie[5]认为PCA病变回声特异性差，只有1/3为PCA。前列腺癌在声像图上表现的这种多样性，使得明确诊断和临床分期需要更多的诊断信息，因此多模态超声新技术的联合应用对靶向穿刺尤为重要。

1 经直肠前列腺三维超声检查（3D-TRUS）

经直肠超声（TRUS）是临床上对前列腺疾病诊断的主要检查方法，三维成像技术与其相结合，不但保留二维超声成像所有信息，同时可以呈现非常形象直观的三维立体图像，为PCA的诊断提供了更为丰富的信息。三维超声扫描是通过旋转超声探头完成而系统捕获的图像序列。这个信息被用来重建一个三维表示的前列腺图像，显示体积图像，以及嵌入的标记，然后使用该信息来规划穿刺和活检的部位在图像中标记。每个模型包含四标记，允许足够的空间来准确地对活检跟踪标记，为计划的活检部位提供多个深度和位置。

三维超声引导下穿刺活检优于传统的二维超声引导下前列腺穿刺活检的方法。对一个有明确部位的靶向活检，整个穿刺过程可以轻松实现。此外，三维实时的穿刺路径模型可以为穿刺提供更准确的定位，从而使所取组织样本具有较高的准确性。三维超声对于一个可疑地区作为一个靶向位点及重复穿刺病例中存在显而易见的优势，目标穿刺路径对于以后的病理分析也会提供一定的线索，对以后的重复穿刺提供参考及定位。

Long等[6]利用前列腺模型，在不改变活检标本大小和穿刺点分布的情况下对比分析二维超声和实时三维超声引导的前列腺穿刺活检，发现实时三维超声引导下穿刺活检的准确性和可重复性均优于二维超声。Zhao等[7]、Guo等[8]研究显示三维超声可以帮助识别靶向穿刺位点，提高了PCA检测的阳性率，做到有的放矢，同时在一些重复穿刺活检中，能把既往穿刺活检的位点在现实的三维图像中显示出来，帮助临床医生穿刺活检决策提供依据。

2 经直肠前列腺实时组织弹性成像（TRTE）

超声弹性成像可以评估组织的弹性，恶性组织细胞增殖速度快，细胞密度大，病灶往往较硬[9]，因此前列腺癌组织具有部分压缩弹性或者无压缩性的特点。为了量化这一指标，弹性差异可以用弹性系数来表示，从而客观地评价组织之间的差异。

Miyanaga等[10]分析29例未经治疗的前列腺癌，经直肠弹性成像、经直肠超声及直肠指检诊断敏感灵敏度分别93%、59%及55%，因此TRTE可用于前列腺癌诊断前的穿刺引导。König等[11]在对404例病例研究表明，TRTE联合传统TRUS检查，并对其行超声引导下穿刺活检，前列腺癌的阳性检出率可以提高20%。在最近的一项492例患者的研究中，Pallwein等[12]发现在癌症患者中TRTE引导下的穿刺活检的阳性检出率是系统活检阳性检出率的2.9倍，靶向穿刺活检可以减少一半的穿刺活检针数。Brock等[13]进行了TRTE靶向引导穿刺活检与10点法系统活检的对比研究， 虽然认为TRTE较TRUS可以提高前列腺穿刺活检的阳性率，但TRTE仍不能代替系统穿刺活检。Kamoi等[14]研究表明TRTE与能量多普勒超声相结合，也可提高穿刺活检阳性检出率。

3 经直肠前列腺超声造影（CE-TRUS）

对比脉冲序列成像技术应用低机械指数声能接收微泡震荡产生的非线性基波信号，增加了图像信-噪比，客观地反映组织灌注，CETRUS诊断特异度明显高于TRUS及PUD，可以为临床提供了更丰富、更明确的诊断信息[15]。CETRUS提高了恶性结节微血管灌注的可视化，在其引导下靶向性穿刺活检有助于高分数肿瘤的检出[16]。研究[17-18]指出，CE-TRUS及其超声引导下的靶向穿刺活检可以提高前列腺癌诊断敏感性及穿刺活检的阳性率，原因归于前列腺癌灶内的微血管密度明显高于良性病灶[19]，导致前列腺良恶性病灶CE-TRUS图像特征存在差异。Pelzer等[20]研究表明，在380例可疑前列腺癌患者中（PSA：4 ～ 10ng/mL），CETRUS靶向穿刺即高增强区域与10针系统活检相比，靶向穿刺阳性检出率明显高于系统活检阳性检出率（32.6% vs 17.9%，P＜0.01）。有报道显示[21]，CE-TRUS图像的早期显著高增强具有较高的诊断符合率。在患者检出率上，CE-TRUS引导靶向穿刺法与系统穿刺法无显著差异[16，22]。单针阳性率的提高将有助于用较少的穿刺针数获得前列腺癌的标本，对于不能耐受的老年患者很有帮助。

Strazdina等[23]研究显示，CETRUS对Gleason评分不同的病灶检出率不同，对于评分较高的前列腺癌容易检出，而对Gleason评分较低、浸润范围较广的前列腺癌敏感性较低。多样本研究结果显示[24]，690例男性患者行TRUS，并对他们分别采用系统穿刺法（≤5 点）和超声造影定位靶向活检，活检病理显示超声造影靶向活检所得Gleason评分高于系统穿刺法所得Gleason评分（平均为6.8分 vs 5.4分），我们可以认为超声造影对于高分数的前列腺癌具有很好的敏感性。超声造影与传统的二维灰阶超声相比，对于前列腺癌肿瘤大小的测量，尤其是直径大于10mm，具有显著的，更加精确的显像技术这项技术将应用于外科手术的评估，有利于临床术式的选择[25]。

4 经直肠前列腺超声结合核磁共振（MRI）

核磁共振（MRI）具有高分辨率的优点，其常规扫描、功能成像在PCA的诊断方面具有重要的地位。MRI在前列腺疾病诊断中较常使用的是序列是T2WI和DWI。DWI能较为精确地鉴别正常前列腺组织及癌组织，其ADC值对前列腺疾病的诊断具有重要的参考价值[26-27]，前列腺癌组织病灶多表现为ADC值的显著下降。因此DWI和T2WI联合应用可以提高外周带PCA诊断的敏感度[28]，但DWI特异性有待考察，一些炎症及前列腺增生也可致DWI呈高信号，ADC值下降，因此需结合动态增强扫描及前列腺波谱扫描。DWI检查还受肠内容物的干扰，因此肠道准备至关重要，减少直肠内容物可以有效减少前列腺图像伪影，提高准确率[29-30]MRI的代谢显像可以较为清晰地显示出异常代谢区域，由于癌组织代谢产物不同，因此利用代谢产物的比值测定来进一步辨别我们所研究的感兴趣区，从而来确定靶向穿刺位点，靶向引导下的穿刺可明显提高穿刺阳性率。

最近，新兴的融合成像技术可以使超声与MR同步显示，使不同影像检查相互弥补，使用图像融合技术进行精确定位，从而使诊断PCA敏感度和特异度明显增加。

随着超声技术的不断完善及发展，新的超声技术在PCA靶向穿刺中的应用明显提高了PCA穿刺活检的阳性率及穿刺活检针数，由于各种技术尚存在各自的不足之处，因此联合多模态超声诊断技术，或者超声技术与其他的影像学检查技术融合在PCA穿刺活检中的应用有了迫切的需求，这为早期筛查PCA提供临床应用策略，优化超声引导下前列腺穿刺活检程序。

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R737.25

A

2095-0616（2015）05-27-04

2015-01-22）

北京市科技计划课题（Z141107002514060）。

▲通讯作者