颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水的临床观察

颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水的临床观察

乔卿均

河南南阳市第二人民医院神经外科南阳473012

【摘要】目的探究颅脑外伤后颅骨缺损并发脑积水的治疗方法及其临床效果。方法颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水患者41例，对其治疗方法及临床效果进行回顾性分析。结果38例顺利出院，出现切口感染3例，分流管梗阻3例，更换腹腔端分流管并将其置入肝膈间隙，梗阻缓解；所有患者平均住院时间为(14.06±3.54)d，平均拆线时间(8.27±2.09)d；术后随访1 a，1例再发颅内压增高，所有患者修补的钛网均未发生松动，随访期间进行颅脑影像学检查提示所有患者脑室均明显缩小。结论颅骨缺损修补术联合侧脑室—腹腔引流治疗颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水具有较高的临床价值，值得推广。

【关键词】颅脑外伤术后；颅骨缺损并发脑积水；治疗效果

【中图分类号】R651.1+5

颅脑外伤是发生于头颅部的外伤，在全身损伤中较为常见，其致伤原因复杂多样，主要以高处坠落伤、车祸伤多见，按其损伤类型分为软组织损伤、颅骨损伤及颅内组织损伤，而常见的颅脑外伤常合并多类损伤。在治疗方面，主要采取手术治疗，挽救生命，但临床研究发现，颅骨缺损伴外伤性脑积水是颅脑外伤患者手术治疗后最常见的并发症，颅骨缺损并发脑积水患者常表现为颅内压增高，甚至出现智力及运动功能障碍，是造成治疗失败的主要原因之一[1]。本文针对我院治疗的41例颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水患者的治疗方法和疗效进行回顾性研究，现主要报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院神经外科2010-01—2013-02收治的颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水患者41例，男24例，女17例；年龄14～70岁，平均(39.07±12.27)岁；病程4～10个月；其中颅内压增高41例，智力障碍9例，意识障碍4例，运动功能障碍3例。尿失禁纳入标准：(1)所有患者均具有慢性颅内压增高症状；(2)可能具有不同程度的智力障碍、意识障碍、运动功能障碍及尿失禁中的一项或几项；(3)头颅影像学检查提示，所有患者均具有不同程度的颅骨缺损及脑室扩大；(4)入选患者均不合并心、肝、肾功能严重障碍，且无精神异常，能积极配合治疗。

1.2治疗方法完善相关术前检查，待患者生命体征平稳，无手术禁忌症后，对41例患者均采取颅脑损伤去骨瓣减压术后手术修补颅骨缺损联合侧脑室—腹腔分流术进行治疗，具体方法及步骤如下：全身麻醉后取一半头颅手术体位，暴露颅骨缺损部位，开路后进行颅骨缺损修补，在颅骨修补术中选用进口医用金属钛合金网；脑室-腹腔分流术中使用美国美敦力V-P分流管，根据颅内压是否正常而选用不同的引流装置，颅内压正常的脑积水并发脑膜脑膨出者， 使用60～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)中低压型分流管；而颅内压升高性脑积水使用90～120 mmHg中压分流管。手术过程中先对脑室进行穿刺引流，使膨出的脑组织还纳到骨窗平面，控制引流速度，防止引流速度过快而导致桥静脉断裂或硬膜剥离形成血肿；选取原骨窗附近的颅骨上方作为穿刺位置，防止修补操作、术后引流管移位及骨片导致引流管损伤；操作过程中小心分离硬脑膜，如果出现破损，立即修补并止血，防止血性脑脊液堵塞分流管；将分流管腹腔端放置在肝脏隔面20 cm处，减少大网膜包裹；手术结束后于皮下放置引流管并加压包扎，预防皮下积液；术中应尽量规范操作，避免损伤脑组织或腹腔脏器，术后给予72 h抗生素预防感染，做好伤口护理。

1.3观察及评价观察患者治疗后平均出院时间、出院率、术后并发症发生情况，术后1 a内再发颅内压增高率、钛网松动率及影像学评价结果。

2结果

经过治疗，38例患者顺利出院，3例患者因感染延长住院时间，经换药处理后顺利出院；41例患者中3例出现分流管梗阻，更换腹腔端分流管并将其置入肝膈间隙，梗阻缓解；所有患者平均住院时间(14.06±3.54)d，平均拆线时间(8.27±2.09)d，出院38例(92.68%)，感染3例(7.32%)，分流管梗阻3例(7.32%)，颅内压增高再发1例(2.44%)，钛网松动0例，影像学提示脑室缩小41例(100%)。所有患者术后随访1 a，其中1例患者再发颅内压增高，所有患者修补的钛网均未发生松动，随访期间进行颅脑影像学检查提示所有患者脑室均明显缩小。

3讨论

颅脑损伤症状较为复杂，处理相对棘手，其损伤后果严重，应特别重视。其中软组织损伤及头皮下血肿较为常见，若损伤较轻可无需任何处理，一般可自愈，出血较多时应及时止血、清创缝合；头盖骨线性骨折也可不做处理，若较大的凹陷性骨折应早期整复，而颅底骨折因其解剖结构特殊，可能造成脑脊液鼻漏、耳漏[2]，极易逆行感染，应及时引流、消炎或手术修补。颅内组织损伤常见的治疗方法主要还是采用外科治疗，但手术治疗后并发症仍不容忽视，常见的并发症包括外伤性颈内动脉海绵窦瘘、外伤性动脉性鼻出血、脑膨出、脑脓肿、外伤性癫痫、颅骨骨髓炎、颅骨缺损和脑积水等[3]，术后颅骨缺损及脑积水较为常见且严重。

已有研究证实，约10% 重型颅脑外伤患者发生脑积水，导致颅骨缺损及脑积水的主要原因包括颅内出血、脑挫裂伤所造成的脑脊液回流失衡，其也是引发脑水肿的重要病因之一。颅脑外伤常会导致蛛网膜下腔出血，其血液得不到及时清除和引流，产生纤维粘连，阻碍脑脊液的吸收和循环，从而导致脑室压力增高，脑室扩大，甚至可能形成脑疝造成突发性死亡。若已有脑水肿形成，其肿胀组织必定压迫周边组织，包括脑池及蛛网膜下腔，造成颅内空间缩小，脑缺氧，从而影响脑脊液循环和吸收。脑脊液中胶体所占的比重增加使脑脊液渗透压升高，加之血性脑脊液的长时间刺激，促进了室管膜及脑室脉络膜丛的分泌，增加脑脊液的分泌；此外，行大骨瓣减压术后， 脑室系统的结构、形态及内部压力难免发生改变，脑室内压使脑组织向颅骨缺损处移动，牵拉脑室壁外移，增加脑室容量，进一步增加脑积水。

目前对于颅骨缺损合并脑积水的治疗主要采用手术修补颅骨缺损联合侧脑室—腹腔分流术，其在操作过程中应注意规范手术操作，合理选择手术穿刺点，术中小心轻柔，严密止血，避免血性脑脊液造成引流管堵塞，术后科学护理。黄海、龚骞等[4]报道，术后均无感染发生，颅骨塑型及脑积水改善疗效满意，同期手术并未增加手术风险及并发症，相比分期手术是更为理想有效的治疗策略。

综上所述，虽然颅脑外伤术后极易发生颅骨缺损及脑积水，但科学的治疗及护理方法能有效解决此类并发症[5]，其中颅骨修补术+脑室—腹腔分流术在治疗该病症过程中具有较高的临床疗效，且并发症少，预后理想，可作为治疗该类病症的首选方法。

4参考文献

[1]张金陵,桂斌捷.颅脑外伤对骨折愈合影响的研究进展[J].中国实用医药,2011,6(2):239-241.

[2]姜伟,武贵旭,乔俊，等.颅脑损伤合并脑积水32例治疗及效果分析[J].航空航天医学杂志,2013,24(1):50-51.

[3]赵旭,王树凯,杨波，等.脑室-腹腔分流术对治疗外伤性脑积水的临床效果分析[J].河南医学研究,2014,23(1):41-42.

[4]黄海,龚骞.颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水28例临床诊治体会[J].临床神经外科杂志,2012,9(4):234.

[5]郭洪涛.颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水36例临床诊治分析[J].医学理论与实践,2013,26(7):883-884.

(收稿2014-10-07)