超早期CT引导下钻孔抽吸治疗高血压丘脑出血

张正平 李坤正 汪 涛青海大学附属医院神经外科 西宁 810001

超早期CT引导下钻孔抽吸治疗高血压丘脑出血

张正平 李坤正 汪 涛
青海大学附属医院神经外科 西宁 810001

目的 探讨超早期CT引导下钻孔抽吸治疗高血压丘脑出血的方法 和疗效。 方法 对合理选择的27例高血压丘脑出血患者，行超早期CT引导下钻孔抽吸治疗。 结果 血肿清除率62.5％～91.4％，平均（76.6±11.5）％。2例血肿量≥70mL的患者，术后原血肿部位发生再出血，血肿量均＜10mL。术后死亡1例。术后6个月，26例患者预后按ADL分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。 结论 超早期CT引导下钻孔抽吸治疗高血压丘脑出血，手术创伤小，血肿清除快，临床治疗效果满意。

高血压脑出血；超早期；丘脑

高血压脑出血是一种常见的脑血管疾病，病死率和致残率均较高［1］。丘脑出血是高血压脑出血的常见出血部位，由于丘脑毗邻重要脑组织结构，且出血易破入脑室，更加致患者预后不良。2008-01—2012-12我院采取超早期CT引导下钻孔抽吸治疗高血压丘脑出血27例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准 本组所选病例须符合以下条件：（1）血肿≥30mL；血肿＜30mL，但中线偏移≥1.0cm；（2）发病至手术时间≤6h；（3）排除脑动脉瘤、血管畸形等病因致颅内血肿，排除凝血机制障碍。

1.2 一般资料 本组病例男19例，女8例；年龄38～72岁，平均（46.5±6.8）岁。均有高血压病史，病程3～45a，平均（18.7±10.3）a。入院时收缩压140～160mmHg 7例，160～180mmHg 13例，180～200mmHg 5例，＞200mmHg 2例。入院格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）9～12分9例，6～8分15例，3～5分3例。双侧瞳孔散大1例，一侧瞳孔散大2例。一侧锥体束征12例，双侧锥体束征4例。

1.3 影像学检查 血肿量根据多田公式计算：血肿体积27～72mL，平均（34.6±10.2）mL，出血致梗阻性脑积水形成5例。

1.4 手术方法 CT扫描定位后，选择血肿最大层面作为穿刺靶点，将穿刺针置入血肿腔中心。缓慢抽吸液化血肿后，将尿激酶2万U溶于5mL生理盐水后，注入引流管内。夹闭引流管4h后开放，2次／d，每次间隔12h。血肿破入脑室的患者，在血肿较多一侧行额角穿刺术后放置引流管，予尿激酶冲洗。

1.5 术后处理 根据术后残余血肿量以及引流量决定拔除引流管时间。维持收缩压在基础血压稍高水平，以免引起术后再出血或缺血性脑梗死。入院前有脑疝或考虑术后昏迷时间长的患者，早期予气管切开。预防应激性溃疡等并发症，对术后高热患者行物理性降温或冬眠疗法。

1.6 随访 术后随访6个月，包括门诊随访和电话随访。行日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）评分：Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助，扶拐可行；Ⅳ级为卧床，但保持意识清醒；Ⅴ级为植物生存状态。

2 结果

术后24h复查头颅CT示，血肿清除率62.5％～91.4％，平均（76.6±11.5）％。入院时即有脑疝的3例患者，2例因瞳孔恢复差，对光反射迟钝，予血肿部位去骨瓣减压术。2例血肿量≥70mL的患者，术后原血肿部位发生再出血，血肿量均＜10mL，未特殊处理。术后死亡1例，为入院时双侧瞳孔散大，术后20d死于多脏器器官衰竭。术后6个月，随访26例患者，预后按ADL分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。

3 讨论

3.1 高血压脑出血手术时间的选择 Chen SC等［2］发现，脑出血后6h内行手术治疗的再出血率，高于6h后的再出血率。王建清等［3］认为发病后7～24h是最佳手术时间。但本组病例均选择在超早期即6h内行手术治疗，主要原因包括：（1）丘脑毗邻下丘脑，内囊和基底节等重要脑组织结构，早期手术能尽快解除血肿以及随后水肿造成的占位效应，缓解其对周围组织，神经及血管的压迫［4］。（2）防止血液分解产物，如氧化产物和炎症因子造成的继续性损伤，并减少血肿破入脑室的风险。（3）对于入院时即有脑疝的患者，需立即手术治疗，超过6h治疗是不合适的。

3.2 高血压脑出血行手术治疗的主要方式 开颅显微手术血肿清除术，内镜下血肿清除术，立体定向或CT引导下血肿清除术。内镜和立体定向手术需要特殊设备，开颅手术对基底节及内囊的损伤较大。因此，对本组病例我们采取CT引导下钻孔抽吸治疗，手术方法 简单，创伤打击小，可在短时间内清除血肿，而且适用于不能耐受全麻手术患者的治疗。但钻孔抽吸治疗需注意术中、术后再出血，国内研究对此报道较多［5-6］，但如何预防和处理术中、术后再出血，相关报道较少。我们认为对再出血的处理应包括：（1）本组病例均在局麻下进行，但术中、术后均需心电监护，予微量注射泵给予降压药物，维持血压稳定，避免应激状态下的血压波动。（2）根据颅内体积压力曲线，较少的血肿清除也能明显降低颅内压力。因此，为避免术中、术后出血，无需追求过多清除血肿［5］。对于术前血肿量≥70mL，以及血压＞200mmHg的患者，血肿清除量不应大于60％。（3）术中如见新鲜出血，应立即停止抽吸，予冰生理盐水加肾上腺素冲洗。术后常规复查CT，观察原出血部位是否发生再出血。本组病例术后再出血2例，因出血量较少而未特殊处理。如出血量≥20mL，可予再次抽吸治疗。

3.3 高血压丘脑出血患者的预后 主要相关因素为：（1）GCS评分：入院时GCS评分高的患者预后好。本组入院GCS 9～12分9例患者，术后6个月ADL分级均为Ⅱ级。而入院GCS 3～5分3例患者，1例死亡，1例ADLⅣ级，1 例ADLⅤ级。（2）血肿体积：血肿体积≥70mL预后差［6］，本组2例该类患者，1例死亡，1例ADLⅣ级。原因与血肿的占位效应大，对周围脑组织、神经及血管损伤大，术后昏迷时间长等因素有关。而且在清除血肿时，尽管避免过多、过快清除血肿，但由于血肿填塞作用的消失仍然发生再出血，致患者预后差。（3）是否形成梗阻性脑积水：丘脑出血破入脑室可致梗阻性脑积水，使颅内压进一步升高，血液分解产生的炎性因子可随脑脊液的流动，造成二次损伤。本组5例此类患者，3例ADLⅢ级，2例ADLⅣ级。因此为改善其患者预后，在行钻孔抽吸血肿的同时需行脑室引流术［7］，必要时可行双侧脑室引流。

［1］Liu M，Wu B，Wang WZ，et al.Stroke in China：epidemiology，prevention，and management strategies［J］.Lancet Neurol，2007，6（5）：456-464.

［2］Chen SC，Feng G.Clinic investigation and logistic analysis of risk factors of recurrent hemorrhage after operation in the earlier period of cerebral hemorrhage［J］.Acta Neurochir Suppl，2005，95：119-121.

［3］王建清，陈衔城，吴劲松，等．高血压脑出血手术时机的规范化研究［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（1）：21-24.

［4］游涛，谭兴萍，文晓琴，等.神经内镜辅助超早期手术治疗丘脑出血破入脑室［J］.广东医学，2013，33（24）：3 838.

［5］肖波，朱志安，张红，等.微侵袭钻孔引流抢救基底节脑出血伴脑疝［J］.中华急诊医学杂志，2004，13（9）：634-636.

［6］陈平，史志东，周克城．钻孔引流治疗早期高血压脑出血的适应证和时机选择［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2005，10（7）：309-310.

［7］李庆堂，贾琳.血肿清除并脑室外引流治疗高血压性小脑出血［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：97-98.

（收稿2014-04-03）

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1673-5110（2015）02-0114-02