冯明清教授从瘀论治肩手综合征经验

任彬彬

冯明清教授从瘀论治肩手综合征经验

任彬彬

肩手综合征主要是指患侧上肢出现关节疼痛、活动受限、手部浮肿、皮温肤色改变, 甚至挛缩畸形使患臂丧失功能, 多见于中风恢复期或后遗症期。冯明清教授认为肩手综合征多以瘀血为主,中风之基本病机为本虚标实, 气血阴阳亏虚均可致瘀, 标实之痰、湿、热、瘀阻塞经络, 气血痹阻, 亦致瘀血, 因此以活血理血之四物汤加减治疗。

肩手综合征；中风；瘀血

在我国, 脑卒中的年发病病例超过150万[1], 肩手综合征为中风患者常见并发症之一, 多于中风后1～3个月内出现,发生率约为12.5%～74.1%[2]。它给患者带来极大的痛苦, 同时严重影响患肢功能恢复, 是上肢功能丧失的主要原因, 目前没有特效的治疗方法, 在康复科主要采取综合疗法, 主要通过改变不正确的运动模式、促进血液循环、缓解疼痛、改善功能等方面入手, 取得了一定的效果, 但根本原因没有解决, 冯明清教授是全国第五批师承导师, 本人有幸跟师冯明清教授多年, 导师临证从瘀论治中风后肩手综合征, 临床疗效确切, 现撷其精萃, 总结如下。

1 病因病机探讨

肩手综合征多继发于中风, 有肢体肿胀、疼痛、活动受限等表现, 因此一些医家将之归属于“水肿”、“痹症”范畴,中风之病因病机不外乎风、火、痰、虚。《素问》、《金匮》则以“内虚邪中”影响后世, 《素问·风论》云：“风之伤人也, 或为寒热, 或为热中, 或为寒中, 或为疠风, 或为偏枯。”《灵枢·刺节真邪篇》云：“虚邪偏容于身半, 其入深, 内居荣卫, 荣卫稍衰, 则真气去, 邪气独留, 发为偏枯。”朱丹溪认为中风急性期是痰热为患, 主张“湿痰生热”。王清任专以气虚立说, 认为中风的各种症状, 都是由于气虚所致。至近代, 则多将内风外风相结合。其病因病机复杂, 但瘀血在中风的发病中绝对不可忽略, 瘀指凝于脉中之血, 或溢于脉外的“离经之血”, 亦指流行不畅而郁滞之血。瘀血既是中风的病理产物, 也是致病因素。《内经》早就指出：“血苑于上, 使人薄厥。”奠定了瘀血致风的理论基础, 后世医家将瘀血理论不断完善, 结合现代医学, 不论是脑出血还是脑梗死,或混合性中风均为“离经之血”或“郁滞之血”。因此瘀血是中风发病的病理基础, 瘀血行, 经络通, 则中风病自愈, 故曰“血行风自灭”[3]。肩手综合征发生于中风之后期, 在气血阴阳亏虚的基础上, 气血运行失调, 肢体筋脉肌肉失去濡养或络脉空虚, 风火痰湿阻塞经络, 日久则气血痹阻, 王清任在《医林改错》中指出：“痹证有瘀血。”近年的研究认为,在痹病中无论是内因还是外因(风寒湿热等)都与瘀血关系密切[4], 故活血化瘀为基本治则。

2 辨证要点

中风后肩手综合征属气虚血瘀者多见半身不遂, 偏身麻木, 口舌歪斜, 言语蹇涩, 患肢肩手疼痛、肿胀, 关节屈伸不利, 活动受限, 皮肤颜色变深、皮温升高甚至肌肉萎缩、关节畸形, 可伴有气短乏力, 面白无华, 舌暗淡或有齿痕, 或有瘀点, 苔薄白或白腻, 脉细涩或细缓。

3 治则治法

中风的病理性质属本虚标实, 后期多以实为主, 临床应根据本虚或标实的轻重遣方用药, 以益气活血通络为基本治则, 导师多以四物汤加减运用, 临床效果颇佳。当归具有补血和血止痛, 为君药；赤芍、生地黄能清血分实热, 散瘀血留滞, 可以去瘀, 止痛, 凉血, 消肿；川芎活血行气, 祛风止痛。乳香善透窍以理气, 没药善化瘀以理血, 为宣通脏腑流通经络之要药, 不但流通经络之气血, 诸凡脏腑中, 有气血凝滞,二药皆能流通之, 用于治疗风寒湿痹, 周身麻木疼痛, 四肢不遂等症, 醋乳香、醋没药, 共奏行气活血止痛之效；续断续伤止痛, 姜黄与海桐皮功专通络定痛。诸药合用, 共奏益气活血, 通络止痛, 祛瘀消肿之功效。

4 典型医案

患者, 男,65岁, 退休,2014年12月18日初诊。主诉：右侧肢体活动无力3个月。刻下症：右侧肢体活动无力, 言语蹇涩, 右手肿胀、疼痛, 腕关节及指掌关节屈伸不利, 舌质淡, 有瘀点, 苔白腻, 脉细涩。中医诊断为中风, 辨为气虚血瘀证。治宜补气活血, 通络止痛。方拟当归15 g, 赤芍、生地黄、熟地黄、川芎、乳香、没药、续断、姜黄、海桐皮各10 g, 桂枝12 g, 地龙9 g, 甘草6 g。7剂后患者患肢肿胀、疼痛明显好转。继服7剂后疼痛及肿胀已不明显, 关节屈伸不利亦减轻。遂上方去姜黄、海桐皮、续断、地龙, 加鸡血藤30 g, 党参10 g, 茯苓30 g, 服14剂后患者肢体疼痛、肿胀消失,关节可屈伸。

5 小结

中风后之肩手综合征以患侧肢体肿胀、疼痛、活动受限为主要表现, 其症状为“痹证”范畴, 但仍属于“中风偏枯”,应以中风之辨证标准治疗, 但肩手综合征多在恢复期或后遗症期, 患者久病证型以气虚血瘀多见, 可伴有痰、火、湿、瘀多种病理因素, 冯明清在抓住病机的同时结合自身经验用药治疗肩手综合征, 取得了良好的临床效果。

[1]周士枋.脑卒中后大脑可塑性研究及康复进展.中华物理医学与康复杂志,2002,24(7):437-439.

[2]张建宏, 范建中, 彭楠, 等.综合康复治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察.中华物理医学与康复杂志,2005,27(9):537-540.

[3]王金成, 史晓燕, 彭楠.对“治风先治血, 血行风自灭”的认识 .天津中医药,2009,26(4):310-311.

[4]储永良, 黄清春.痹病从瘀论治.中国中医药信息杂志,2006,13(4):7-8.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.179

2015-04-16]

450000 河南中医学院第一附属医院康复中心