艾司西酞普兰与盐酸舍曲林治疗老年性卒中后抑郁的对照研究

2015-01-23么宪伟于志军李滟岚

中国卒中杂志 2015年8期

么宪伟，于志军，李滟岚

卒中是全球病死率和致残率最高的疾病之一[1]，其中老年性卒中后抑郁是老年人群卒中后最常见的神经精神并发症之一，其发病率为20%～79%，是阻碍卒中患者康复的重要因素，近年来逐渐受到重视，对其治疗的研究也逐渐增多[2-11]。但关于老年卒中人群的研究相对较少，本研究比较了艾司西酞普兰与盐酸舍曲林治疗老年性卒中后抑郁的临床疗效，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象连续入组2013年1月～2014年9月伍仲珮纪念医院住院及门诊随访的老年卒中后抑郁患者80例。患者入组标准：①年龄≥65岁，符合1995年中国第4届脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准[12]，并经头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）证实的卒中（缺血性、出血性）患者；②抑郁症符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版抑郁症诊断标准[13]，并且明确发生于卒中后；③神志清楚，简易精神状态检查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）＞20分；④汉密顿抑郁（24项）量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）＞17分[14]；⑤贝斯指数（Barthel index，BI）＜70分。对于14 d内起病的急性卒中患者在卒中发病14 d时做抑郁量表评估，达到上述标准者即入组，发病超过14 d的卒中患者，在入院后即进行抑郁量表评分，符合抑郁标准的即入组。

排除标准：①存在精神疾病病史或家族史；②存在明显智能障碍，较重的痴呆（MMSE≤20分），痴呆病史及家族史；③存在失语及构音障碍，意识障碍患者；④严重的心、肾、肝功能病变患者。

1.2 方法基线资料收集包括所有病例的性别、年龄、受教育年限、血管危险因素：高血压[15]、高脂血症[16]、糖尿病[17]、吸烟（平均每天吸烟≥5支，连续≥1年）、饮酒（平均每天酒精摄入≥24 g，连续或累积≥1年），责任病灶侧别等。

艾司西酞普兰组和盐酸舍曲林组均给予常规临床治疗，包括对缺血性卒中患者超早期进行溶栓，抗血小板聚集治疗和康复治疗等；脑出血治疗包括调整血压、支持对症治疗和早期康复治疗等。艾司西酞普兰组给予抗抑郁药艾司西酞普兰（丹麦灵北药厂，H20100538），10 mg/d，盐酸舍曲林组给予盐酸舍曲林（辉瑞制药有限公司，H10980141），50 mg/d，均以胶囊包装，由专业药学人员负责配药并给予标示，临床医师盲法给药。两组抑郁患者均加用心理治疗（有执业资格心理治疗师实施，每次治疗时间为30 min，每周1次，疗程6周，以认知疗法为主）。本研究经本院伦理委员会审核通过。

量表评定方法：HAMD由1名心理医师评定，BI及美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）由1名康复医师评定，分别在治疗前，治疗后1、2、4、6周时进行评定，根据治疗后HAMD及NIHSS评分，评定两种药物疗效。

观察有无头晕、头痛、胃肠道等不良反应，在治疗初始及治疗2、6周检查肝功能、心电图及脑电图等。

1.3 统计学处理计数资料用百分率表示，组间比较用χ2检验；计量资料中符合正态分布的用（s）表示，如果是非正态分布，则用中位数和四分位数间距表示，组间比较用独立样本t检验，组内治疗前后比较用F检验。P＜0.05为差异有显著性。所有统计学数据以SPSS 19.0软件分析处理。

2 结果

入选患者共80例，卒中后抑郁发病时间为卒中后14～180 d，均完成观察，其中男性63例，女性17例，年龄65～90岁，平均（80.21±7.20）岁，受教育年限为2～15年。无因药物不良反应等原因脱落患者。其中2例治疗过程中再次复发小卒中，经规范化治疗并重新评估，达到抑郁标准仍纳入观察。2组人口统计学资料和基线临床特征均无显著差异（表1）。

2.1 HAMD评分比较艾司西酞普兰组和盐酸舍曲林组治疗前HAMD评分比较无显著差异；在治疗后1周比较，两组HAMD评分较本组治疗前均有下降，但差异无显著性；在治疗后2、4、6周，两组HAMD评分均比本组治疗前评分持续下降，同一治疗组从开始治疗前到治疗6周后的组内比较存在显著差异（P＜0.001），治疗有效；两组之间各时间点比较差异无显著性，（表2）。

2.2 NIHSS评分比较艾司西酞普兰组和盐酸舍曲林组治疗前NIHSS评分无显著差异；治疗后1、2、4、6周，两组NIHSS评分较本组治疗前评分均下降，同一治疗组从开始治疗前到治疗6周后的组内比较存在显著差异（P=0.000），治疗有效；两组之间各相应治疗时间点比较差异均无显著差异（表3）。

北京矿大能源安全科技有限公司是中国矿业大学（北京）全资公司，是推广辐射能源与安全领域企事业单位特有的成熟技术、优秀成果及产业项目的平台，公司下设节能减排中心、绿色开采中心等十余个工程技术中心，是展示能源与安全领域优秀成果的窗口。充分考虑到机电系下面设置的机械工程专业和测试计量技术及仪器专业的课程设置和特点，在总体规划设计中选择企业的教育培训中心、机电设备中心、矿山安全装备中心、矿山数字化建设中心、精密仪器中心和大型设备远程健康诊断中心共六个中心作为共建资源依托，充分争取各研究中心的设备、技术和人员等资源支持。虚拟仿真实践平台的总体框架设计如图1所示。

2.3 Barthel指数的比较治疗前两组患者BI差异具有显著性，治疗后第l周和第2周，两组间比较差异无显著性；同一治疗组从开始治疗前到治疗6周后的组内比较存在显著差异（P＜0.001），治疗有效；治疗后第4周和第6周，艾司西酞普兰组BI评分升高明显，与盐酸舍曲林组比较，第4周（P＝0.016），第6周（P＝0.025），两组间比较差异有显著性（表4）。

表1 艾司西酞普兰组与盐酸舍曲林组人口统计学和基线临床资料

表2 两组患者治疗前后HAMD评分比较（s）

表3 两组患者治疗前后NIHSS评分的比较（s）

2.4 不良反应治疗第2周时艾司西酞普兰组谷丙转氨酶升高5例，盐酸舍曲林组4例。心电图改变艾司西酞普兰组3例，盐酸舍曲林组4例，均为窦性心动过速，对出现实验室检查异常的两组患者相应予以保肝、营养心肌等治疗后复查均正常。血、尿、粪便常规及脑电图均无异常。

3 讨论

本研究比较艾司西酞普兰与盐酸舍曲林治疗老年性卒中后抑郁的有效性及安全性，艾司西酞普兰组与盐酸舍曲林组治疗后HAMD、NIHSS评分均有明显改善，但组间无显著差异，艾司西酞普兰组BI指数在治疗第4周和第6周显著优于盐酸舍曲林，两组不良反应均比较轻微。以上结果提示艾司西酞普兰与盐酸舍曲林治疗卒中后抑郁疗效都显著，安全性好，而日常生活能力改善艾司西酞普兰组优于盐酸舍曲林组，这与国内外其他学者研究相近[4，18]。

卒中后抑郁是卒中最常见的并发症之一，其发病机制有学者认为是病变损坏了去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元及其通路，导致这两种神经递质水平降低，能量传递改变，而引起抑郁发作[19-24]。卒中后患者突然出现语言交流及肢体功能障碍，影响社会功能，心理压力过大，极易诱发抑郁、焦虑的发生[18]；而焦虑、抑郁的发生又反过来加重了患者的躯体不适症状，从而降低生存质量[19]。而卒中后抑郁是目前阻碍老年性卒中患者神经功能及日常生活能力，社会功能恢复的重要因素。老年性卒中后抑郁不仅使得神经功能缺损恢复时间延长、生活质量下降，甚至可以使死亡率增加[4-5]，因此，及早发现和治疗老年性卒中后抑郁具有重要的意义。

盐酸舍曲林是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，可阻断突触前膜对5-羟色胺的再摄取，提高突触间隙5-羟色胺的含量而达到抗抑郁作用，副作用较小[20]。国内有研究认为盐酸舍曲林不但可以缓解抑郁症状，而且可以改善患者日常生活能力和神经功能缺损[21]，可能与其在5-羟色胺再摄取抑制中作用较强，选择性较高，可使脑中去甲肾上腺素受体下调，从而发挥抗抑郁作用。

表4 两组患者治疗前后BI指数的比较（s）

艾司西酞普兰是5-羟色胺双作用机制抗抑郁剂，其药理作用是通过抑制神经元突触前膜对5-羟色胺的再摄取，增加突触间隙的5-羟色胺浓度，除了高亲和力结合基本位点外，还与次级位点结合，从而加强了药物在基本位点的活性。艾司西酞普兰通过异构位点的结合加强其基本位点的结合作用，抑制突触间隙的回收[22]。这种双重机制可更有效抑制5-羟色胺的再摄取，从而更快、更有效地发挥抗抑郁的作用。艾司西酞普兰对5-羟色胺受体具有高度选择性，对去甲肾上腺素和多巴胺再摄取作用小，对各种离子通道没有或只有很小的作用[22-23]。艾司西酞普兰具有对肝药酶无诱导作用，蛋白结合力低等使其不易与其他药物发生相互作用。本研究也提示，艾司西酞普兰治疗老年卒中患者卒中后抑郁的不良反应轻微。另外，本研究中第4周和第6周艾司西酞普兰组的BI指数优于盐酸舍曲林组，可能与艾司西酞普兰能增强卒中后抑郁患者的认知恢复[24]，从而更加配合康复治疗有关。

本研究表明艾司西酞普兰可减轻老年性卒中患者抑郁程度，促进神经功能的恢复，提高患者的生活能力和生活质量，安全性好。本研究中的心理治疗包括认知疗法、音乐治疗等有助于提高对疾病认识，了解疾病演化规律，从而更加积极配合治疗，学会放松调节情绪，是有益的支持治疗，在一定程度上可以帮助改善卒中患者的康复。

本研究存在一些不足，本研究为单中心设计，样本量相对较小，并且观察时间较短，今后应开展多中心大样本长期随访研究，以期得到更加详实的观察资料。

1 Edge L. Tackling the global burden of stroke[J].Lancet Neurol, 2005, 4:689.

2 Gacte JM, Bogousslavsky J. Post-stroke depression[J].Expert Rev Neurother, 2008, 8:75-92.

3 吴义高. 储照虎. 卒中后抑郁的神经生物学研究进展[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2013, 39:119-122.

4 朱祖福, 刘冬柏, 张剑宇, 等. 卒中后抑郁患者的局部一致性降低:静息态功能磁共振成像研究[J]. 国际脑血管病杂志, 2012, 20:501-503.

5 赵红, 王春毅. 初发脑卒中患者并发抑郁症相关因素分析[J]. 中国针灸, 2007, 27:9-11.

6 Aben I, Verhey F. A comparative study into the one year cumulative incidence of depression after stroke and myocardial infarction[J]. Neurosurg Psychiatry,2003, 74:581-585.

7 许南燕, 江先娣. 脑卒中后抑郁状态的随访研究[J]. 现代康复, 2000, 4:1330-1331.

8 Kauhanen ML, Korpelainen JT. Poststroke depression correlates with cognitive impairment and neurological deficits[J]. Stroke, 1999, 30:1875-1880.

9 付朝伟, 徐彪, 詹思延, 等.中国四城市综合医院神经内科患者抑郁、焦虑现况研究[J]. 中华流行病学杂志,2006, 27:803- 807.

10 Astrom M, Adolfsson R. Major depression in stroke patients[J]. Stroke, 1993, 24:976-982.

11 刘永珍, 龙洁. 卒中后抑郁状态对预后的影响及治疗避[J]. 国外医学:脑血管病分册, 2001,9:245-247.

12 中华医学会神经科学会. 各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志, 1996, 29:379-380．

13 中华医学会精神科分会. 中国精神障碍分类与诊断标准[M]. 3版. 济南:山东科学技术出版社, 2001:87.

14 张明圆. 精神科评定量表手册[M]. 长沙:湖南科学技术出版社, 1993:122-203.

15 葛均波, 徐永健. 内科学[M]. 8版. 北京:人民卫生出版社, 2013:257-269.

16 葛均波, 徐永健. 内科学[M]. 8版. 北京:人民卫生出版社, 2013:220.

17 葛均波, 徐永健. 内科学[M]. 8版. 北京:人民卫生出版社, 2013:733-752.

18 Mayberg HS, Robinson RG, Wang DF. PET imaging of cortical S2-serotonin receptors after stroke:lateralized changes and relationship to depression[J]. Am J Psychiatry, 1998, 145:937-943.

19 Starkstein SE, Robinson RG, Price TK. Comparison of cortical and subcortical lesions in the production of poststroke mood disorders[J]. Brain, 1987, 110:1045-1059.

20 李根华. 脑卒中后抑郁症[J]. 涉外医学:脑血管疾病分册, 1996, 4:22-24.

21 Davidson JR, Zhang W. Treatment of post-stroke depression with antidepressants[J]. J Alterm Complement Med, 2008, 14:795-796.

22 陈国栋, 周志明. 卒中后抑郁的病理生理学机制[J]. 国际脑血管病杂志, 2014, 22:397-400.

23 李光海, 耿寅卯. 穴位埋线配合艾司西酞普兰治疗广泛性焦虑症的疗效观察[J]. 中国全科医学, 2012,15:2237.

24 Jorge RE, Acion L, Moser D, et al. Escitalopram and enhancement of cognitive recovery following stroke[J]. Arch Gen Psychiatry, 2010, 67:187-196.

【点睛】

艾司西酞普兰与盐酸舍曲林结合心理治疗均能改善老年性卒中后抑郁症状和神经功能，在短期日常生活能力改善方面，艾司西酞普兰优于盐酸舍曲林。