单孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿32例体会

徐四军 张 香河南遂平县中医院外二科 遂平 463100 河南遂平县人民医院 遂平 463100

单孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿32例体会

徐四军1）张 香2）
1）河南遂平县中医院外二科 遂平 463100 2）河南遂平县人民医院 遂平 463100

慢性硬膜下血肿；单孔负压引流术；颅脑外伤

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见病和多发病，好发于儿童及老年人，占颅脑血肿的10％［1-2］。我院2005-01—2014-01收治慢性硬膜下血肿患者32例，均采用单孔负压引流手术方式治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2005-01—2014-01收治慢性硬膜下血肿32例，男26例，女6例；年龄48～83岁，平均65岁，其中60岁以下11例，60岁及以上21例；有明显外伤史22例，原因不明10例；受伤致出现症状时间最短1个月，最长1年余；血肿位于左侧19例，右侧13例；额颞顶枕部21例，额颞部6例，额顶部5例。

1.2 症状及体征 头痛、头晕29例，肢体有不同程度的偏瘫21例，智能障碍或精神异常15例，癫痫发作3例；按Bender分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级23例，Ⅲ级4例。

1.3 影像学资料 32例患者均行头颅CT平扫或增强检查，颅脑新月形低密度或等密度影像、脑沟回影消失，中心移位明显，血肿腔内无分隔存在，无混杂密度影。血肿量（按多田公式计算）80～200mL，其中10例行头颅MR检查示，T1加权像显示低密度影，T2加权像上显示高密度影。

1.4 手术方法 所有患者均在全麻下行单孔负压引流手术治疗。术前根据头颅CT或MRI等影像学资料进行定位画线，切口长约4cm，选择血肿最大处且作为穿刺点，体位调整为尽可能使钻孔点位于最高点。头皮切口深达颅骨，予以彻底切口止血，应用乳头牵开器撑开头皮暴露颅骨。行颅骨钻孔一枚，可见硬脑膜呈暗黑色，硬脑膜用双极电凝烧灼，尖刀“+”切开硬脑膜，可见机化暗黑红色血液涌出，沿硬脑膜口放置12＃导尿管至血肿腔内不同方向，用温0.9％氯化钠溶液反复缓慢冲洗血肿腔，见冲洗液清亮后置入14＃潘氏引流管，引流管的头端剪侧孔，以防止有血凝块堵塞引流管，侧孔设置方向要和内外膜平衡或斜向包膜方向，以预防负压引流时内包膜及脑组织堵塞侧孔，置入血肿腔的额叶方向，切开的硬脑膜游离端悬吊，骨孔明胶海绵填塞，血肿腔内暂注入温0.9％氯化钠溶液排出腔内空气闭管，缝合伤口，引流管经皮下隧道另口引出并固定稳妥。外接无菌负压引流球（负压≤0.5kPa）［3］。术后取头低脚高位，不用脱水药物，嘱其多饮水，每天补给等渗液体2 000～4 000mL，以利受压的脑组织复张，术后2～3d复查头颅CT，拔管后可行高压氧治疗。

2 结果

本组患者术后临床症状均明显改善，肢体肌力及意识障碍较术前明显好转，术后次日复查头颅CT，血肿全部消失9例，大部分消失17例，其余经注入尿激酶后1周内全部清除。3～4周后复查头颅CT，脑组织复位，中线移位及脑受压消失，未见明显并发症。

3 讨论

慢性硬膜下血肿常见于老年人，一般见于颅脑外伤后2～3周开始出现高颅压和相应部位脑组织受压症状，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间［4］。发生原因与绝大部分有轻微头部外伤史有关。本组病例中有明显外伤史31例（73.8％），尤其老年人额部及枕后部着力时，由于老年人脑组织萎缩，脑组织在颅腔内的移动度较大，牵破桥静脉导致出血。撕破血管常见大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉、静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。无明显外伤史的慢性硬膜下血肿较为罕见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关［1］。慢性硬膜下血肿逐渐扩大而很少吸收变小的机制较为复杂，主要原因考虑为血肿液高渗性及纤维蛋白降解产物增多使纤溶系统亢进，促使出血导致血肿进一步扩大［5］；其次，与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。此外，部分学者认为，包膜外层不断纤维化和血肿炎性刺激包膜内层，导致新生不成熟的毛细血管渗出不凝血，是血肿逐渐增大的原因之一。无论何种因素，解除引起出血和血肿扩大的诱因，是治疗慢性硬膜下血肿的关键。如清除血肿及减少炎性刺激物及纤溶亢进物等方法是正确的。近几十年来，慢性硬膜下血肿采用钻孔引流术治疗认为是简单、安全、疗效可靠方法。但钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的并发症，如积气、血肿复发、硬膜下积液等仍需要得到解决。有文献报道，单纯钻孔冲洗引流颅内积气率甚至高达100％，考虑形成原因不仅与手术操作有关，且与颅内气体温度升高导致体积膨胀有一定关系。采用单孔负压引流治疗能尽可能多清除残留的血凝块，残腔积气和积液。同时，由于血肿内包膜菲薄透明，纤维组织有一定张力，负压引流技术使内外膜互相贴附，减少死腔，达到血肿自然愈合的目的。我科单孔近10年采用负压引流治疗后未见明显并发症，分析原因：（1）选择患者CT及MRI上慢性硬膜下血肿无钙化，血肿腔内无分隔，血肿大部分已液化。（2）术中选择血肿最大层面并置钻孔处至最高点，切开硬脑膜及血肿内包膜后液化的血肿从切口涌出，应用棉片压住缓慢放液，避免过多血肿液迅速流出，颅内压骤降致脑表面桥静脉撕裂出血。引流管最好选用硅胶管，置入引流管手法要轻柔，避免引流管过内膜插入脑内造成脑质内血肿。置管后可经引流管反复从不同方向用温0.9％氯化钠溶液缓慢冲洗血肿腔至流出液体清亮，尽可能完全地清除纤溶物质及纤维蛋白降解产物，以达到预防血肿复发，冲洗后注入温0.9％氯化钠溶液排气后闭管，缝合原切口并建立皮下隧道引流管另口引出，接负压吸引球，6h后打开负压球持续引流，能够避免颅内积气的发生。（3）引流管多个偏向外膜的侧孔可避免在负压引流时可减少局部吸引，避免吸引损伤脑组织和堵塞部分侧孔致引流不畅。（4）大多数老年人存在不同程度的脑萎缩，加之血肿压迫时间较长，引流后血肿腔较大，脑复张困难，术后采取头低位，补充适量0.9％氯化钠溶液，不用脱水剂，同时鼓励患者积极吹气球动作均有利于脑组织膨胀。段军伟等［6］认为，高压氧治疗能有效改善脑萎缩状况，促进慢性硬膜下血肿术后脑组织的膨胀。

［1］王忠诚主编.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：336-338.

［2］高宇平，覃积标，莫朗波.微创软通道技术治疗慢性硬膜下血肿疗效分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（11）：113-114.

［3］李斐.单孔钻颅负压引流治疗慢性硬膜下血肿60例疗效分析［J］.中华神经外科杂志，2009，25（1）：11.

［4］张沛光，张可帅.微创穿刺术与钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿疗效比较［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（8）：109-110.

［5］胡飞，王建一.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再发血肿［J］.中华神经外科杂志，2000，16（6）：352.

［6］段军伟，唐晓平，王远传，等.高压氧对慢性硬膜下血肿术后脑复张的影响［J］.中华神经外科杂志，2010，26（9）：829-831.

（收稿2014-07-19）

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1673-5110（2015）11-0130-02